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后循环缺血教学查房后循环缺血教学查房 -个案分析个案分析 神经内科 32区一般资料护理评护理评估估姓名：鲁海兵性别：男年龄：40岁籍贯：盐城婚姻状况：已婚主诉因”头晕2天，加重伴行走不稳3小时”入院入院时：患者神志清，瞳孔2.5灵敏，生命体征正常，双眼水平眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，指鼻试验可疑阳性，予一级护理，病重，床边监护，低盐低脂饮食，治疗上予抗血小板凝聚，降脂，改善循环，抗自由基对症治疗。DVT：11分，Barthel 70分，压疮评分17分，跌倒坠床评分5分。护理评护理评估估目前患者神志清，瞳孔2.5灵敏，主诉头晕，生命体征，双眼水平眼震，口齿清晰，左侧指鼻试验欠稳准，伸舌居中，颈软无抵抗，四肢肌力5级，治疗上予拜阿司匹灵，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治疗卒中，胞磷胆碱营养脑细胞，可定调脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前 DVT：11分，Barthel 70分，压疮评分17分，跌倒坠床评分5分。护理评护理评估估既往史 否认“高血压、糖尿病、心脏病”史家族史 无 过敏史 否认食物药物过敏史心理状态:经济条件可，家庭支持，配合治疗护理评护理评估估辅助检查 MRA:延髓右侧急性梗死可能 顶叶局部缺血改变 右侧椎动脉纤细 B超：脂肪肝 血生化:甘油三脂1.81mmol/l 凝血酶时间23.3s 诊断 后循环缺血护理评护理评估估 脑血管病的概述脑血管病的概述n定义：定义：脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 特点：发病率高、特点：发病率高、死亡率高（死亡率高（死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原 因之一）致残率高（致残率高（50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾）发病：与年龄、性别、环境因素、饮食习惯、发病：与年龄、性别、环境因素、饮食习惯、气候气候(纬度纬度)、遗传等因素有关。、遗传等因素有关。动脉粥样硬化血栓病:世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病动脉硬化血栓病(血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病肺部疾病肺部疾病癌症癌症暴力死亡暴力死亡爱滋病爱滋病死亡数死亡数 (x 10(x 106 6)Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.0246810121416*世界世界8个发达和发展中地区个发达和发展中地区X 脑卒中年发病率109.7217/10万X 患病率719745.6/10万X 死亡率116141.8/10万X 男:女=1.31.7:1X 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍流行病学n 我国19861990年大规模人群调查资料流行病学 发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万脑血管病的分类脑血管病的分类 急性(中风/卒中/脑血管意外)慢性缺血性出血性脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作脑出血蛛网膜下腔出血 如脑动脉硬化症、血管性痴呆脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应脑的血液供应脑的血液供应颈内A系统 (前循环)眼A后交通A脉络膜前A大脑前A大脑中A 眼部及大脑半球前3/5(额、颞、顶叶和基底节)。椎基底A系统 (后循环)小脑后下A脊髓前/后A小脑前下A脑桥支内听A小脑上A大脑后A 脑干、小脑。大脑半球后2/5(枕、颞叶基底面，枕叶内侧及丘脑)。椎A基底A(1)颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 左&右大脑前动脉-前交通动脉相连n 大脑前动脉皮质支供应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑中动脉主要分支u 大脑半球背外侧2/3u 额叶顶叶颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统 供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成n 基底动脉图8-4 脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支X 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑后动脉分支n 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支n 后脉络膜动脉n 大脑后动脉是基底动脉终支n 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)脑血液供应2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应v 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)v 颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合v 深穿支吻合较少,代偿作用较差n 脑血液供应的特点1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄脑底动脉环脑底动脉环（Willis环）环）脑循环及病理生理脑循环及病理生理成人脑重约成人脑重约1500g，占体重，占体重23%血流量血流量7501000ml/min，占心，占心输出量的输出量的20%耗氧量占全身的耗氧量占全身的20%30%耗糖量占全身的耗糖量占全身的25%几乎无氧和葡萄糖储备几乎无氧和葡萄糖储备缺氧缺氧2min脑活动停止脑活动停止缺氧缺氧5min不可逆损伤不可逆损伤血供减少至临界水平以下，血供减少至临界水平以下，脑细胞功能只能维持数分钟脑细胞功能只能维持数分钟病因病因1.1.血管壁病变：动脉硬化血管壁病变：动脉硬化/动脉炎动脉炎/动脉瘤动脉瘤/先天性血管病先天性血管病/血管损伤等。血管损伤等。2.2.心脏病心脏病/血液动力学改变：高血压血液动力学改变：高血压/低血压低血压/血压急骤波动血压急骤波动/心脏疾患心脏疾患 致心功能障碍致心功能障碍(如心衰如心衰/房颤房颤/传导阻滞传导阻滞)等。等。3.3.血液成分血液成分/血液流变学改变血液流变学改变1)粘度增高：高血脂粘度增高：高血脂/高血糖高血糖/高蛋白血症高蛋白血症/脱水脱水/RBC增多症增多症/白血白血 病等。病等。2)凝血异常：凝血异常：Plt减少性紫癜减少性紫癜/血友病血友病/DIC/抗凝剂抗凝剂/高凝状态高凝状态(妊妊娠娠/产后产后/手术后手术后/口服避孕药口服避孕药/恶性肿瘤恶性肿瘤)等。等。4.4.其他其他1)1)血管外因素：脑血管受压血管外因素：脑血管受压/外伤外伤/痉挛等。痉挛等。2)2)颅外形成的各种栓子：脂肪颅外形成的各种栓子：脂肪/空气空气/癌细胞癌细胞/寄生虫栓子。寄生虫栓子。3)3)病因不明。病因不明。脑血管病危险因素脑血管病危险因素1.1.年龄年龄2.2.性别性别3.3.高血压高血压4.4.心脏病心脏病5.5.糖尿病糖尿病6.TIA和脑卒中史和脑卒中史7.7.高脂血症高脂血症8.8.肥胖肥胖9.9.吸烟和酗酒吸烟和酗酒10.10.其他：卒中家族史其他：卒中家族史/饮食饮食/口服避孕药口服避孕药/种族种族/气候气候/少运动等。少运动等。颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄小动脉病变小动脉病变房颤房颤心瓣膜病变心瓣膜病变心室血栓心室血栓心源性栓子心源性栓子主动脉弓栓塞主动脉弓栓塞颈内动脉栓塞颈内动脉栓塞颅内动脉硬化颅内动脉硬化缺血性脑卒中发生机制缺血性脑卒中发生机制治疗脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。缺血性脑卒中（OCSP）临床分型标准：1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。卒中的预后1 1Sacco RL.Sacco RL.NeurologyNeurology.1997;49(Suppl 4):S39S44.1997;49(Suppl 4):S39S44.2 2Viitanen M et al.Viitanen M et al.Eur NeurolEur Neurol.1988;28:227231.1988;28:227231.%患者比例患者比例死亡死亡11525再次中风再次中风1514心梗心梗271 年年5 年年4080254019是急症是急症!护理诊护理诊断断1.1.脑灌注量改变：与脑梗死导致组织缺脑灌注量改变：与脑梗死导致组织缺血缺氧有关血缺氧有关2.2.意外受伤的可能：与头晕有关意外受伤的可能：与头晕有关3.3.自理能力的下降：与头晕卧床有关自理能力的下降：与头晕卧床有关护理诊护理诊断断3.3.焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关4.4.知识缺乏：缺乏脑梗相关知识知识缺乏：缺乏脑梗相关知识5.5.潜在并发症：压疮，深静脉血栓潜在并发症：压疮，深静脉血栓护理措护理措施施 1.1.脑灌注量改变：与脑梗死导致组织缺脑灌注量改变：与脑梗死导致组织缺血缺氧有关血缺氧有关1.急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动2.避免情绪波动3.安排在安静，光线柔和的病房，减少探视4.抬高床头15-30，促进脑部血液回流，减轻脑水肿5.密切观察患者意识，瞳孔。生命体征的变化6.监测生命体征护理措护理措施施意外受伤的可能：与头晕有关意外受伤的可能：与头晕有关1.向病人详细介绍医院，病房，病室及周围环境2.将病人的常用物品置于易拿取的地方3.保持病室周围环境光线充足，宽敞，无障碍物4.协助病人改变体位，洗漱，饮食和排泄5.嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位1.1.备备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。4.4.提供病人适合提供病人适合就餐的体位。的体位。5.5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。力。6.6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。鼓励病人逐步完成各项自理活动。护理措护理措施施自理能力的下降：与头晕卧床有关自理能力的下降：与头晕卧床有关 与病人沟通，进行语言非语言的情感交流与病人沟通，进行语言非语言的情感交流 鼓励病人说出其焦虑鼓励病人说出其焦虑 认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知识识 关心体贴病人，耐心回答病人提出的问题，分散其注关心体贴病人，耐心回答病人提出的问题，分散其注意力减轻焦虑意力减轻焦虑护理措护理措施施焦虑：与担心疾病愈合有关焦虑：与担心疾病愈合有关1.通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指定2.运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。3.定时发放健康教育处方，提供适合病人所需的学习材料。4.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。护理评护理评价价知识缺乏：缺乏脑梗相关知识知识缺乏：缺乏脑梗相关知识 1.1.给予低脂、富含维生素的饮食给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水多饮水,保持大便保持大便通畅通畅,必要时给予缓泻剂。必要时给予缓泻剂。2.2.活动活动 卧床患者至少每卧床患者至少每2h2h翻身一次翻身一次,鼓励并督促其鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动及足踝的翻转运动,被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。肠肌。3.3.穿刺部位的选择穿刺部位的选择 静脉输液或采血时静脉输液或采血时,应避免在下应避免在下肢静脉穿刺。肢静脉穿刺。4.4.药物预防药物预防 用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。滞性、预防血栓形成。5.5.严密观察严密观察DVTDVT的症状的症状护理措护理措施施潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：深静脉血栓护理措护理措施施潜在并发症：压疮潜在并发症：压疮1.定时按序协助病人更换体位，落实翻身拍背q2h。2.床单位保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；3.指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；4.增加营养摄入;5.必要时用气垫床，安普贴保护后循环缺血的定义后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。后循环缺血的病因和发病机制 动脉粥样硬化：是PCI 最常见的血管病理改 变，主要有血栓形成、动脉源性栓塞、大 动脉狭窄和闭塞，而低灌注较少见，动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。栓塞：是PCI 常见的病因，约占40%，栓子 主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动 脉远端。深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动 脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好 发于桥脑、中脑和丘脑后循环缺血的症状（poci）后循环缺血的常见症状头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。头晕的鉴别后循环缺血BBPV良性阵发性位置性眩晕(BBPV)定义：是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，为常见的前庭末梢器官病变。亦称为管石症或耳石症临床特点1、发病特点：时间性及位置性2眩晕特点：（1）潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。（2）持续期-渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳（3）适应性（易疲劳性）：（4）互换性（躺下、坐起均有）3、眼震特点：同眩晕特点 方向：旋转性或水平性、向地性