高血压合并肾脏疾病的用药.ppt

高血压病合并肾病的降压治疗高血压病合并肾病的降压治疗 流行病学流行病学 美美美美国国国国肾肾肾肾脏脏脏脏数数数数据据据据系系系系统统统统(USRDS)(USRDS)(USRDS)(USRDS)的的的的资资资资料料料料表表表表明明明明，高高高高血血血血压压压压是是是是导导导导致致致致ESRDESRDESRDESRD的第的第的第的第2 2 2 2位原因。位原因。位原因。位原因。欧洲欧洲欧洲欧洲资资资资料也料也料也料也显显显显示，增加的示，增加的示，增加的示，增加的终终终终末期末期末期末期肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病(ESRD)(ESRD)(ESRD)(ESRD)的患者的患者的患者的患者中，中，中，中，约约约约20%20%20%20%患者的基患者的基患者的基患者的基础础础础病病病病变为变为变为变为高血高血高血高血压压压压，欧洲，欧洲，欧洲，欧洲过过过过去去去去20202020年的年的年的年的记录记录记录记录表明因高血表明因高血表明因高血表明因高血压压压压所致所致所致所致ERDSERDSERDSERDS的的的的发发发发病率由病率由病率由病率由7%7%7%7%上升至上升至上升至上升至13%13%13%13%。在我国，良性小在我国，良性小在我国，良性小在我国，良性小动动动动脉性脉性脉性脉性肾肾肾肾硬化症在硬化症在硬化症在硬化症在终终终终末末末末肾肾肾肾衰竭腹膜透衰竭腹膜透衰竭腹膜透衰竭腹膜透析及血液透析患者的病因中，分析及血液透析患者的病因中，分析及血液透析患者的病因中，分析及血液透析患者的病因中，分别别别别占第占第占第占第2 2 2 2位位位位(14.8%)(14.8%)(14.8%)(14.8%)及及及及第第第第3 3 3 3位位位位(8.9%)(8.9%)(8.9%)(8.9%)，在腹膜透析中，在腹膜透析中，在腹膜透析中，在腹膜透析中仅仅仅仅次于次于次于次于肾肾肾肾炎，在血液透析炎，在血液透析炎，在血液透析炎，在血液透析中中中中仅仅仅仅次于次于次于次于肾肾肾肾炎及糖尿病炎及糖尿病炎及糖尿病炎及糖尿病肾肾肾肾病。病。病。病。流行病学流行病学高血高血压压的的发发生，收生，收缩压缩压水平与水平与肾肾功能下降功能下降的速率以及的速率以及终终末期末期肾肾衰的衰的发发展密切相关展密切相关流行病学流行病学在在在在接接接接受受受受降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗的的的的高高高高血血血血压压压压病病病病患患患患者者者者中中中中，4%4%4%4%16%16%16%16%的的的的患者尿蛋白排泄异常。患者尿蛋白排泄异常。患者尿蛋白排泄异常。患者尿蛋白排泄异常。当当当当舒舒舒舒张张张张压压压压在在在在90-120 90-120 90-120 90-120 mmHg(12-16kPa)mmHg(12-16kPa)mmHg(12-16kPa)mmHg(12-16kPa)或或或或以以以以上上上上时时时时，ESRDESRDESRDESRD发发发发生的相生的相生的相生的相对风险为对对风险为对对风险为对对风险为对照照照照组组组组的的的的2.82.82.82.812.412.412.412.4倍。倍。倍。倍。与与与与BP140/90mmHgBP140/90mmHgBP140/90mmHgBP160/95mmHgBP160/95mmHgBP160/95mmHgBP160/95mmHg的的的的患患患患者者者者GFRGFRGFRGFR每每每每年年年年下下下下降降降降2.67ml/min,2.67ml/min,2.67ml/min,2.67ml/min,肾肾肾肾功功功功能能能能减减减减退退退退的的的的危危危危险险险险度升高度升高度升高度升高5.215.215.215.21倍。倍。倍。倍。流行病学流行病学我国高血压病人数超过我国高血压病人数超过 1 1 亿人以上。高亿人以上。高血压的治疗率为血压的治疗率为 24.724.7，控制率仅，控制率仅 6.1 6.1。高血压可引起心、脑、肾等多脏器的。高血压可引起心、脑、肾等多脏器的并发症，可导致很高的致残率和致死率，并发症，可导致很高的致残率和致死率，其中其中4242有肾脏并发症，有肾脏并发症，1010的高血压患的高血压患者死于肾功能衰竭。者死于肾功能衰竭。病理病理 高血压引起的肾血管改变主要是指叶高血压引起的肾血管改变主要是指叶间动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。间动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高血压病的肾脏损害表现在肾血管硬高血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。传统上高血压所致的肾血管硬化化。传统上高血压所致的肾血管硬化分为分为“良性肾血管硬化良性肾血管硬化”和和“恶性肾恶性肾血管硬化血管硬化”。但是，绝大多数临床所。但是，绝大多数临床所见的高血压肾血管病变是以良性肾血见的高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。管硬化为主。良性肾动脉硬化良性肾动脉硬化 基基基基本本本本病病病病理理理理改改改改变变变变位位位位于于于于动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管，表表表表现现现现为为为为小小小小球球球球固固固固缩缩缩缩及及及及肾间质纤维肾间质纤维肾间质纤维肾间质纤维化。化。化。化。血管腔狭窄，光血管腔狭窄，光血管腔狭窄，光血管腔狭窄，光镜检查时镜检查时镜检查时镜检查时可可可可见动见动见动见动脉壁玻璃脉壁玻璃脉壁玻璃脉壁玻璃样样样样变变变变，嗜伊，嗜伊，嗜伊，嗜伊红红红红物物物物质质质质增多，增多，增多，增多，PASPASPASPAS阳性物阳性物阳性物阳性物质质质质沉沉沉沉积积积积。肾肾肾肾小球出小球出小球出小球出现现现现缺血缺血缺血缺血样样样样改改改改变变变变，即小球体，即小球体，即小球体，即小球体积缩积缩积缩积缩小，小，小，小，血管袢增厚血管袢增厚血管袢增厚血管袢增厚皱皱皱皱褶，褶，褶，褶，肾肾肾肾小囊壁增厚，相当部分的小囊壁增厚，相当部分的小囊壁增厚，相当部分的小囊壁增厚，相当部分的肾肾肾肾小球出小球出小球出小球出现现现现全球全球全球全球性硬化；性硬化；性硬化；性硬化；间质间质间质间质出出出出现现现现广泛广泛广泛广泛纤维纤维纤维纤维化，伴炎性化，伴炎性化，伴炎性化，伴炎性细细细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润润润，与，与，与，与慢性慢性慢性慢性间质间质间质间质性性性性肾肾肾肾炎的炎的炎的炎的间质间质间质间质改改改改变变变变相似。相似。相似。相似。恶恶性性肾肾血管硬化血管硬化 一一一一是是是是弓弓弓弓状状状状动动动动脉脉脉脉至至至至入入入入球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管壁壁壁壁的的的的纤纤纤纤维维维维素素素素样样样样坏死；坏死；坏死；坏死；另一种是弓状另一种是弓状另一种是弓状另一种是弓状动动动动脉至小叶脉至小叶脉至小叶脉至小叶间动间动间动间动脉肌内膜高度脉肌内膜高度脉肌内膜高度脉肌内膜高度增厚，增厚，增厚，增厚，细细细细胞外基胞外基胞外基胞外基质质质质明明明明显显显显增加，增加，增加，增加，细细细细胞与基胞与基胞与基胞与基质质质质多多多多糖和假糖和假糖和假糖和假弹弹弹弹力力力力纤维纤维纤维纤维构成同心构成同心构成同心构成同心圆圆圆圆形形形形结结结结构，呈洋葱构，呈洋葱构，呈洋葱构，呈洋葱皮皮皮皮样样样样改改改改变变变变，导导导导致管腔狭窄及致管腔狭窄及致管腔狭窄及致管腔狭窄及闭闭闭闭塞。塞。塞。塞。恶恶性性肾肾血管硬化血管硬化回顾糖尿病肾病？回顾糖尿病肾病？生理和病理生理和病理正常成年人的肾内生肌酐清除率为80-120ml/min,40岁以后每年以1ml/min的速度下降。高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病。原发性高血压患者肾小球的数量比正常人下降46.6%,体积增加133%。MRFIT资料显示，随着血压分级递增，在随访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg）的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压(120/80mmHg)的个体高出两倍；重度高血（180/110mmHg）的病人，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。1955年Perera报告在500名随访至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后的预期寿命不超过57年。血清肌酐浓度轻度升高（107133umol/l，1.21.5mg/dl）是靶器官损害的征象，而血清肌酐浓度133umol/l(1.5mg/dl)则属相关临床情况。高血压患者中糖尿病患病率约为，中国糖尿病患者中合并高血压比例已高达，远高于美国（）和加拿大（）。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达，当糖尿病合并肾脏损害时几乎患者存在高血压。在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末期肾病（ESRD），并可导致血液透析或肾移植。微量白蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白尿则提示明显的糖尿病性肾病的存在。在没有干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到10年内有20-40发展为蛋白尿。大约40的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。据估计50的终末期肾病患者有糖尿病。终末期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移植，但两者并不能改善其生存结果诊诊 断断1.1.高血高血压压病病肾肾病的病的诊诊断断 高血压病高血压病高血压病高血压病 出现蛋白尿前一般已有出现蛋白尿前一般已有出现蛋白尿前一般已有出现蛋白尿前一般已有4-54-54-54-5年或以上持续血压升高年或以上持续血压升高年或以上持续血压升高年或以上持续血压升高(140/90 mmHg);(140/90 mmHg);(140/90 mmHg);(140/90 mmHg);有持续性蛋白尿有持续性蛋白尿有持续性蛋白尿有持续性蛋白尿(一般为轻、中度一般为轻、中度一般为轻、中度一般为轻、中度)或尿微量白蛋白排泄或尿微量白蛋白排泄或尿微量白蛋白排泄或尿微量白蛋白排泄增加等增加等增加等增加等;排除了各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。排除了各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。排除了各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。排除了各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。鉴别诊断鉴别诊断主要与肾性高血压鉴别主要与肾性高血压鉴别鉴别诊断鉴别诊断高血压肾病高血压肾病肾性高血压肾性高血压治愈治愈很难很难控制原发病后有可能治愈控制原发病后有可能治愈病因病因原发性高血压原发性高血压肾炎、慢性肾盂肾炎、肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾移植后多囊肾、肾移植后病史病史高血压数年后出现肾损害高血压数年后出现肾损害先有肾损害，后有高血压先有肾损害，后有高血压尿常规尿常规少量蛋白尿，极少血尿少量蛋白尿，极少血尿大量蛋白尿和大量蛋白尿和/或血尿或血尿尿细菌培养尿细菌培养阴性阴性慢性肾盂肾炎时阳性慢性肾盂肾炎时阳性 静脉肾盂造影静脉肾盂造影早期正常早期正常慢性肾盂肾炎时异常慢性肾盂肾炎时异常肾脏病理肾脏病理血管、小管间质病变为主血管、小管间质病变为主肾小球病变为主肾小球病变为主鉴别诊断鉴别诊断到晚期，很难将肾性高血压与高到晚期，很难将肾性高血压与高血压肾病区分开血压肾病区分开治疗目标和措施治疗药物治疗药物当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。JNCVIIJNCVII明确指出，肾实质性高血压的明确指出，肾实质性高血压的明确指出，肾实质性高血压的明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”。在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见糖尿病肾脏保护有两个关键：糖尿病肾脏保护有两个关键：严格控制血压（严格控制血压（130/80mmHg1g/1g/日可更低）日可更低）降低蛋白尿，使其尽可能达到正常降低蛋白尿，使其尽可能达到正常*为减少蛋白尿需要使用为减少蛋白尿需要使用ACEACE抑制剂或血管紧张素受体抗剂抑制剂或血管紧张素受体抗剂*为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素血为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素血管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压药物有协同作用。目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg为达到这一目标多数情况下需要联合治疗建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合用药已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者，应首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素血管紧张素系统对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋白尿的严重程度。MDRD试验结果指出：当尿蛋白g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在92mmHg（12575mmHg）以下；尿蛋白g/d时，MAP应控制97mmHg（13080mmHg）以下。JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应用种或更多降压药物”才能使血压降至目标值血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是首选药物。应用应用应用应用ACEIACEI或或或或ARBARB时注意三点时注意三点时注意三点时注意三点肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNC VIJNC VI曾指出病人曾指出病人血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）水平大于）水平大于265.2mol/L265.2mol/L时要慎用时要慎用ACEIACEI，因为此时开始，因为此时开始应用应用ACEIACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARBARB治疗型糖尿病肾病的循证医学试验（如治疗型糖尿病肾病的循证医学试验（如RENAALRENAAL试及试及IDNTIDNT试验），试验），所定病人所定病人SCrSCr水平也未超过此值。不知水平也未超过此值。不知JNC VIIJNC VII为何删除了这一限制？为何删除了这一限制？何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEIACEI或或ARBARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服张从服ACEIACEI或或ARBARB开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于25ml/min25ml/min时用时用噻嗪类利尿剂，小于噻嗪类利尿剂，小于25ml/min25ml/min，血清肌酐，血清肌酐2.52.53.0mg/dL221-3.0mg/dL221-265umol/L265umol/L）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致容量不足将导致SCrSCr异常增高。异常增高。用这两类药时如果出现用这两类药时如果出现SCrSCr增高如何判断属正常或异常？增高如何判断属正常或异常？JNCVIIJNCVII明明确指出，用药后病人确指出，用药后病人SCrSCr较用药前上升较用药前上升3535是可以接受的，不应停药。是可以接受的，不应停药。治治 疗疗3.3.3.3.降压药物的选用降压药物的选用降压药物的选用降压药物的选用 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ACEIACEIACEIACEI ARB ARB ARB ARB CCB CCB CCB CCB -受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 1 1 1 1-受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂治治 疗疗ACEI降低系统血压降低系统血压主要扩张出球小动脉，降低肾小球内压主要扩张出球小动脉，降低肾小球内压减少蛋白尿减少蛋白尿延缓肾衰竭进程延缓肾衰竭进程治治 疗疗CCBCCB既往认为钙离子通道拮抗剂具有增加肾小既往认为钙离子通道拮抗剂具有增加肾小球灌注的作用，增加肾小球内压，对减少球灌注的作用，增加肾小球内压，对减少蛋白尿、保护肾功能不利。蛋白尿、保护肾功能不利。之后认为之后认为CCBCCB通过降低全身系统血压的作通过降低全身系统血压的作用可抵消其对肾小球内压升高的影响，最用可抵消其对肾小球内压升高的影响，最终达到肾保护功能。终达到肾保护功能。治治 疗疗联合用药联合用药ACEI和和/或或ARB+利尿剂利尿剂CCB+-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI和和/或或ARB+CCB利尿剂利尿剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂治治 疗疗4.4.4.4.对已有轻度肾功能不全的高血压病患者：对已有轻度肾功能不全的高血压病患者：限制钠盐限制钠盐减轻体重和戒烟减轻体重和戒烟加强控制其他伴随的危险因素加强控制其他伴随的危险因素