乳腺癌-资料.ppt

乳腺癌乳腺癌围手手术期期护理理主主讲讲人人 叶蓉叶蓉华华1 1.前前 言言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高 2 2.流行病学流行病学乳腺癌多发女性，男性少见。20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。3 3.发病的高危病的高危险因素：因素：1 1、月、月经经初潮年初潮年龄龄：初潮年：初潮年龄龄早于早于1313岁岁、绝经绝经年年龄龄大于大于5555岁岁 2 2、生育年、生育年龄龄：第一胎足月：第一胎足月产龄迟产龄迟于于3535岁岁、）、）4040岁岁未孕未孕 3 3、哺乳可降低、哺乳可降低发发病率，哺乳病率，哺乳时间长时间长短和短和发发病病率呈率呈负负相关相关 4 4、产产次：次：产产次和次和发发病率呈病率呈负负相关相关 5 5、家族史：、家族史：3 38 8倍于正常人群倍于正常人群 6 6、其他：肥胖与、其他：肥胖与饮饮食，食，电电离离辐辐射，射，药药物等物等4 4.病病 理理目前多采用的病理分型 1 1、非浸、非浸润性癌性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2 2、早期浸、早期浸润性癌性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期 5 5.3 3、浸、浸润性特殊癌性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4 4、浸、浸润性非特殊癌性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。6 6.7 7.8 8.5 5、其他罕、其他罕见型型 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变9 9.转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝1010.1111.临床表现 1 1、肿块 首首发症状多症状多为无意无意发现的无痛性的无痛性肿块 常位常位于外上象限，其次在乳于外上象限，其次在乳头、乳、乳晕和内上象和内上象限。多限。多单发、硬、不光滑、活、硬、不光滑、活动欠佳、分欠佳、分界不清。界不清。1212.2 2 2 2、乳房外型改、乳房外型改、乳房外型改、乳房外型改变变 酒酒酒酒窝窝征：征：征：征：肿肿瘤侵及瘤侵及瘤侵及瘤侵及COOPERCOOPERCOOPERCOOPER韧带韧带，使其收，使其收，使其收，使其收缩缩而失去而失去而失去而失去弹弹性，性，性，性，牵牵拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。乳乳乳乳头头偏移或回偏移或回偏移或回偏移或回缩缩：肿肿瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收缩缩所致。所致。所致。所致。桔皮症桔皮症桔皮症桔皮症:肿肿瘤瘤瘤瘤细细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿肿，毛囊，毛囊，毛囊，毛囊处处出出出出现现点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮样样.局部突起。局部突起。局部突起。局部突起。1313.乳腺外形的改变1&21414.3 3 晚期局部表晚期局部表现 肿块固定形成所固定形成所谓“铠甲胸甲胸”卫星星结节 癌癌细胞浸胞浸润表面大片皮肤，表面大片皮肤，表表现为局部多数局部多数坚硬的硬的结节。皮肤破皮肤破溃 肿瘤向外生瘤向外生长突破皮肤，形突破皮肤，形成坏死成坏死溃疡，易出血感染，有，易出血感染，有恶臭。臭。1515.4 转移移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。1616.乳腺癌术后双肺转移1717.5 5 5 5 特殊特殊特殊特殊类类型的乳癌型的乳癌型的乳癌型的乳癌 炎性乳癌炎性乳癌 多多见见于妊娠期于妊娠期或哺乳期的年或哺乳期的年轻妇轻妇女。表女。表现为现为乳腺明乳腺明显显增大，皮增大，皮肤充血、肤充血、发红发红、发热发热，犹如乳腺炎。体，犹如乳腺炎。体检检：乳腺：乳腺肿肿大大发红发发红发硬，多无局限性硬，多无局限性肿块肿块。该类该类型乳癌型乳癌发发展快，展快，预预后极差。后极差。乳乳头头湿疹湿疹样样癌癌 pagetpaget病，初病，初发发乳乳头头刺痒、灼疼。以后表刺痒、灼疼。以后表现为现为乳乳头处头处呈慢性湿呈慢性湿疹疹样样改改变变：发红发红、溃烂溃烂、潮湿、潮湿、结结痂，反复交替痂，反复交替进进行。局部有或无行。局部有或无肿块肿块。预预后好，后好，恶恶性程度低、性程度低、转转移少移少见见。1818.诊断与断与鉴别诊断断诊断断 1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、病理学证实。1919.鉴别诊鉴别诊断断断断 早期或早期或临临床表床表现现不典型的病例不典型的病例应应和以下病与以和以下病与以鉴别鉴别 1 1、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 好好发发于于35-4535-45岁岁左右的中左右的中年年妇妇女，病女，病变变双双侧侧，病程，病程长长，多表，多表现为经现为经前期前期疼痛，疼痛，经经后消失或减后消失或减轻轻。双乳可触及。双乳可触及肿块肿块或或结结节节，多在外上象限。，多在外上象限。肿块边肿块边界不清，成片状增界不清，成片状增厚，有触及表面厚，有触及表面颗颗粒感。可有粒感。可有压压痛腋痛腋窝窝淋巴淋巴结结不不肿肿大。少数病人可有大。少数病人可有浆浆液性或血性溢液。液性或血性溢液。2020.2121.2、乳腺乳腺纤维腺瘤腺瘤 多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。2222.3、乳管内乳乳管内乳头状瘤状瘤 多发于4050岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。2323.浆细胞性乳腺炎胞性乳腺炎 乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。2424.乳腺乳腺结核核 1 好发中、青年女性。2 病程长，发展慢。3 可表现为肿快，质地韧，边界不清，活 动一般。可疼痛。4 可有结核中毒症状，抗结核有效。2525.TNM分期分期(1988年修年修订）T 指原发灶 T0：原发灶为查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径2cm T2:癌瘤长径2,5cm T3:癌瘤长径5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列2626.N 区域淋巴结 N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移2727.M 远处转移 M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移2828.分期分期 0期:TisN0M0 期:T1N0MO 期:T01N1M0,T2N01MO,T3N0M0 期:T02N2MO,T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期:包括M1下的任何TN2929.治治疗原原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。3030.1 1、手、手术治治疗 经典根治典根治术（Radical mastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织3131.扩大根治大根治术(Extensive radical mastectomy)在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于、期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿3232.、全乳腺切除、全乳腺切除术 (total mastectomy)仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治 疗的病人。容易复发。3333.改良根治改良根治术 (modified radical mastectomy)单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用3434.保留乳房的乳腺癌切除保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomy and axillary dissection)做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫 术。术后必须辅助放、化疗。3535.手手术原原则：1 无一种手术适合各种乳腺癌 2 生存率第一，其次是外观和功能 3 手术方式应根据病理分型、疾病分 期、辅助治疗条件而定3636.2 2 化化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等3737.3 3 放放疗（Radiotherapy)常用深部X线和60Co 为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。3838.根治手根治手术后放后放疗指征指征 1、腋中或腋上淋巴结转移 2、阳性淋巴结占淋巴结总数的 1/2以 上或4个以上淋巴结阳性 3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性 4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治 手术后，尤其淋巴结阳性者。3939.4 4 内分泌治内分泌治疗(Endocrinotherapy)绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。绝经后的病人如果ER+可用TAM治疗。4040.术术前前护护理理1.术前心理干预 做好患者术前心理工作，告知其术前 后的注意事项，让患者知道术后不会影响其工作和生活，形象是可以通过多种方式来弥补的，告知其成功者的经验，从而帮助病人度过心理调试期。2.完善术前各项检查。4141.3.皮肤准备 上至锁骨连线，下至脐水平，左右至腋后线包括同侧手臂上1/3及腋窝，清洁乳头。4.指导患者联系深呼吸，有效咳嗽咳痰，预防术后肺部并发症。4242.乳腺癌手术常规是先切除。快速冰冻切片活检，根据活检结果决定术式。手术方式：乳腺癌根治术，乳腺癌改良根治术，保乳手术。4343.术术后后护护理理体位 患者术后安返病房，了解麻醉方式及术式。连硬麻醉术后去枕平卧4-6小时，全身麻醉平卧头偏向一侧，小时后血压平稳取半卧位，有利于引流及纵隔下降，改善呼吸。4444.观察生命体征 如行乳癌扩大根治术，特别注意观察呼吸情况。有无呼吸苦难，胸闷，切口疼痛，发现异常及时处理。4545.切口疼痛 使患者保持良好的休息和睡眠，术后短时间内使用适当止痛剂对身体无碍。4646.观察和保护患肢 密切观察切口和患肢远端的血运，若患肢脉搏扪不清、皮温低、颜色紫绀，患肢局部肿胀、麻木，应及时报告医生处理，患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压，避免牵拉受压，避免患肢免受伤害。4747.保持伤口引流管通畅 术后引流管置于视野最低处，低负压吸引，目的是吸出创面积血积液，避免皮瓣坏死。妥善固定，定时挤压。术后1-2日，每日引流血性液约50-200ml，以后颜色及量逐渐变淡，减少。4848.拔管 每日引流量10-15ML左右，淡黄手色，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。4949.患侧肢体功能锻炼术后1-2天：伸指，握拳，曲腕。每次5-10遍，每天5-6次。术后3-4天：屈肘运动，上臂紧贴胸壁。术后第5天：摸对侧肩及耳廓。术后第7天可做肩部运动。10-12天可抬高患肢，做手指爬墙运动。14天可患侧手掌置于颈后，开始时低头位，逐渐抬头挺胸位。5050.加强营养：进食多样化易消化的高蛋白、高营养的食物，多维生素及微量元素以促进伤口愈合，忌食高脂肪饮食，避免饮酒，少喝咖啡。5151.术后化疗知识宣教5252.出院指出院指导注意休息，坚持锻炼。定期反院复查 告知患者及家属科室联系电话及专家门诊地址和时间，术后6个月内，每月一次，6月-5年内3-6个月复查一次，5年后每年复查一次。5353.有生育要求的5年内避免妊娠，因为妊娠会使乳腺癌复发或引起另一侧乳房发生癌肿的几率增加。教会患者自己检查乳房的方法，及时发现是否有乳腺癌复发或转移的表现。5454.5555.