上消化道出血护理查房PPT课件.ppt

一、病史资料一般资料：患者男患者男，6363岁岁；主主诉诉：黑便半天，呕血黑便半天，呕血1+1+小小时时现现病史病史：入院前半天，患者服止痛入院前半天，患者服止痛药药后出后出现现上腹部不适，上腹部不适，解黑便解黑便2 2次，每次次，每次约约80g80g，入院前，入院前1+1+小小时时呕血呕血2 2次，次，为为暗暗红红色血液伴血凝色血液伴血凝块块，每次量，每次量约约150ml,150ml,急急诊诊以以“上消化道出上消化道出血血”收住院收住院。既往史既往史：否否认认“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”病史，否病史，否认认“肝炎、肝炎、结结核核”等急慢性等急慢性传传染病史，否染病史，否认认“外外伤伤、手、手术术、输输血血”病史。病史。1 1-二、二、护理理查体体生命体征生命体征：T T：36.36.2 2 P P：8686次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：118118/8484mmHgmmHg一般情况：一般情况：神志清楚，精神差。急性面容，神志清楚，精神差。急性面容，贫贫血貌血貌皮肤黏膜：皮肤黏膜：口唇、甲床、口唇、甲床、睑结睑结膜膜苍苍白白，皮肤、巩膜无黄染，皮肤、巩膜无黄染腹部触腹部触诊诊：腹腹软软，腹部无，腹部无压压痛，无反跳痛痛，无反跳痛，肝、脾、，肝、脾、肾肾未触及未触及腹部叩腹部叩诊诊：移移动动性性浊浊音（音（-）腹部听腹部听诊诊：肠鸣肠鸣音正常音正常2 2-初步诊断n n1.急性上消化道出血原因不明n n2.失血性贫血3 3-治治疗疗计划划1.一级护理，病危，禁食，吸氧，心电监护2.给予兰索拉唑抑酸、白眉蛇毒及凝血酶止血、补液、扩容等治疗3.完善相关辅助检查，明确病因4 4-实验实验室室检查检查:血常血常血常血常规规：WBCWBC：9.579.5710109 9L L，RBC:3.19 RBC:3.1910101212L L，HbHb：9898g gL L，HCT HCT：32.1%32.1%，PLTPLT：13513510109 9L L心心心心电图电图：窦窦性心律性心律性心律性心律胃胃胃胃镜镜：1.1.十二指十二指十二指十二指肠肠球部球部球部球部溃疡溃疡伴出血伴出血伴出血伴出血 2.2.慢性萎慢性萎慢性萎慢性萎缩缩性胃炎性胃炎性胃炎性胃炎HPHP：（：（：（：（）大便大便大便大便隐隐血（血（血（血（+）5 5-简要病程9/10解黑便两次，量少；10/10停禁食改流质饮食；12/10停心电监护，夜间出现呕血一次，量约160ml,为鲜红色血液及血凝块，立即建立静脉双通道补液，心电监护，禁食，复查Hb77g/L；14/10复查血常规：Hb62g/L，红细胞压积：19.5%，有输血指征，遵医嘱予悬红2u输入后，复查Hb66g/L。后期病员未见呕血及黑便，16/10停禁食改流质饮食，停心电监护；19/10复查血常规：Hb73g/L，20/10好转出院。6 6-知知识缺乏缺乏潜在并潜在并发症：窒息症：窒息 排便异常排便异常 活活动无耐力无耐力 体液不足体液不足三、三、护理理诊断：断：焦焦虑8/1015/10616/10出院7 7-1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关n n1 1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补补充液体充液体。n n2 2、严严密密观观察病人神志察病人神志和生命体征和生命体征变变化化，皮肤和甲皮肤和甲床的色床的色泽泽，肢体是否温暖。，肢体是否温暖。n n3 3、加、加强强观观察察有无有无头晕头晕，心悸，出汗，心悸，出汗，晕晕厥等失血厥等失血性周性周围围循循环环衰竭症状衰竭症状。n n4 4、准确、准确记录记录每天出入量和呕血、黑便情况，估每天出入量和呕血、黑便情况，估计计病人出血量。病人出血量。n n5 5、提供舒适的体位。、提供舒适的体位。8 8-2、活动无耐力：与血容量减少有关n n1、提供安静舒适的环境，注意保暖。n n2、协助病人日常基本生活。n n3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。n n4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。n n5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。9 9-3、排便异常：与上消化道出血有关n n1 1、协协助病人做好肛助病人做好肛周周皮肤皮肤护护理，保持清理，保持清洁洁，干燥。，干燥。n n2 2、指、指导导家属和病人学会家属和病人学会观观察排泄物的性察排泄物的性质质、次数。、次数。n n3 3、密切、密切观观察察继续继续出血情况和再出血情况。出血情况和再出血情况。n n4 4、防止病人出血停止或因数天无排便而、防止病人出血停止或因数天无排便而滥滥用泻用泻药药。1010-4、潜在并发症：窒息n n1 1、加、加强强观观察生命体征和呕吐境况。察生命体征和呕吐境况。n n2 2、指、指导导病人在呕血病人在呕血时时，采取，采取侧侧卧位或仰卧位卧位或仰卧位脸侧脸侧向一向一边边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。，使呕吐物易于呕出，防止窒息。n n3 3、病人大量出血、病人大量出血时时，应应及及时时通知医生通知医生。嘱患者匀嘱患者匀速呼吸，切勿速呼吸，切勿过过度度换换气，尤其在呕血气，尤其在呕血时时不能憋气、不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。n n4 4、床、床边边准准备抢备抢救器械，如救器械，如负压负压吸引，气管切开包吸引，气管切开包等。等。1111-5、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。n n1 1、热热情主情主动动迎接病人迎接病人，做好入院宣教。做好入院宣教。n n2 2、尽量主、尽量主动满动满足病人生理、心理需求，足病人生理、心理需求，让让病人病人对对医医护护人人员产员产生信任感。生信任感。n n3 3、针对针对病人的病人的顾虑顾虑确确认认、解、解释释或指或指导导。n n4 4、注意安、注意安抚抚病人及家属的情病人及家属的情绪绪，尤其是患者大量，尤其是患者大量呕血呕血时时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者鼓励患者树树立立战胜战胜疾病的信心疾病的信心。n n5 5、耐心、耐心细细致的致的讲讲解病人的症状，体征和病情解病人的症状，体征和病情发发展，展，治治疗过疗过程。程。1212-6.知知识缺乏：缺乏疾病相关知缺乏：缺乏疾病相关知识 饮饮食指食指食指食指导导：开始开始进进食第一天，先食第一天，先进进少量温开水，再少量温开水，再进进温凉的流温凉的流质质碳水碳水化合物（如面糊、米化合物（如面糊、米汤汤）。）。逐逐渐渐改改变为变为素食半流素食半流质质（如米糊、玉米糊、稀（如米糊、玉米糊、稀饭饭、素面条）、素面条）如无腹痛腹如无腹痛腹胀胀，开始，开始进进食低脂（食低脂（每天每天摄摄入入4040克以下克以下）、）、低蛋白低蛋白(每日每公斤体重每日每公斤体重0.50.5克，克，总总量一般限制在量一般限制在20-4020-40克克)饮饮食如食如低脂牛奶、肉末粥、低脂牛奶、肉末粥、鸡鸡蛋羹，逐蛋羹，逐渐转变为软渐转变为软食、普食。食、普食。禁烟酒禁烟酒不宜不宜进进食尖硬的、刺激性、油食尖硬的、刺激性、油腻腻性食物及咖啡，性食物及咖啡，浓浓茶等。茶等。1313-健康教育健康教育1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。2.注意饮食卫生，生活起居要有规律3.教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，4.饮食指导1414-五、五、护理理评价价1 1、体液不足、体液不足2 2、活、活动无耐力无耐力3 3、排便异常、排便异常4 4、潜在并、潜在并发症症5 5、焦、焦虑正确的正确的护理措施理措施1 1、电解解质各各项较入院前好入院前好转2 2、活、活动无限制无限制3 3、排便已正常、排便已正常4 4、未、未发生窒息生窒息5 5、焦、焦虑较入院入院前有好前有好转1515-1616-