高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理.ppt

一例糖尿病高渗性昏迷 患者的护理查房 主讲人：陶文平护理查房时间：2015-07-01地点：内五护士站责任护士：许莉参加人员：韩护士长，蒋玲，陶文平，薛莹陈玉华，许莉，孔德玉，陈艳，高舒，蒋云朱正娟，实习生4名定义高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称HNDC)是糖尿病一种较少见的严重急性并发症。其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷。约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。发病诱因1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。2 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。3 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。4 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可以同时存在。临床表现中老年人多见，发病前糖尿病较轻或未知发病慢，诊断前数天可有较明显的糖尿病症状 严重脱水征，休克。体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。明显精神神经症状，易误诊心、脑、肾并发症多见实验室检查血糖明显增高，通常大于33.3mmol/L多无尿酮，血酮正常或稍高高血钠血清钠常增高至150mmol/L血Bun、Cr升高，注意排除肾功能不全可有轻度代谢性酸中毒血浆渗透压明显升高320mmol/L。正常范围：280300mmol/L肌酶升高，注意排除心梗白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。治疗原则 1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.纠正水电解质代谢紊乱。4.消除诱因，积极治疗并发症。病史摘要基本资料基本资料：姓名：杨国兰，年龄：74岁，性别：女，职业：务农，婚姻：已婚。主主 诉：诉：神志恍惚一天。现现 病病 史：史：患者06-25晚饭后出现肢体乏力（具体哪侧家人述说不清），不能站立，伴言语不清，小便失禁，家人未重视。今晨起床后症状加重，反应差不能言语，但能听懂语意，门诊以“脑血管意外？DKA？”于2015-06-26 15:24收住入院入院体检：入院体检：肥胖体型，平车推入。T：37.1，P：94次/分，R：20次/分，Bp：164/95mmHg，血糖：28.4mmol/L。骶尾部见约3*5CM破溃，足跟外踝发红，全身多处擦伤。专科检查 浅昏迷状态，运动性失语，眼球左侧凝视。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.颅神经检查不合作，伸舌不能。四肢肌力3级，其他正常。实验室检查血常规示：WBC 11.68 10*9/L 凝血酶原时20.4 secD二聚体1.09心肌酶：CK1058u/l,BNP正常.血糖：28.4mmol/Lmmol/L肾功能：肾功能：BUN13.7mmol/L BUN13.7mmol/L 血血K+:3.1mmol/LK+:3.1mmol/L，NA+:169mmol/LNA+:169mmol/L,CI-CI-：122.3mmol/L 122.3mmol/L CT:腔隙性脑梗赛，老年性脑萎缩，双侧胸腔少量积液。心电图：窦性心律伴房早，心肌缺血。治疗经过06-26入院后遵医嘱予：生理盐水500ml+RI30U 80ml/h泵入氧气4L/分吸入，心电监护，保留导尿.测血糖，血压,心率呼吸，指脉氧Q1h.18:00血钠示：169mmol/L予鼻饲饮食。注入温开水200ml/h.改病危。19:00血糖5.7mmol/L，暂停胰岛素输入。22时血糖14.1mmol/L继续使用胰岛素。23时鼻腔溢出咖啡样液体15ml，汇报未处理。06-27 11:00：BUN8.1mmol/L Cr134umol/L.血K+:2.9mmol/L，NA+:163mmol/L,CI-：124.0mmol/L.PBG：13.0mmol/L治疗经过06-27 01:06患者气喘加重。呼吸28次/分，口腔溢出粉红色泡沫样液体，鼻饲管抽出咖啡样液体，遵医嘱使用奥西康。温开水100ml Q2h。02:00时无液体溢出。气喘稍好转。血糖在13.9-17.7mmol/L.08:00mmol/L.08:00记录出入量。记录出入量。1010时气促，测时气促，测T:38.3T:38.3物理降温，物理降温，11时时T:38.8 T:38.8。18:00 T:38.5T:38.5。20:17 T:39.4 T:39.4 予阿沙洁尔静滴后下降。当天予阿沙洁尔静滴后下降。当天血糖12.6-17.7mmol/L.mmol/L.总入量总入量60976097ml，总出量2700ml.其中尿量2500ml。06-2715:00：尿常规示：尿糖2+，尿潜血3+，尿微量蛋白293.90mg/L。糖化9.6%。甘油三酯高密度脂蛋白2.22mmol/Lmmol/L。白，球，总蛋白，BUN9.7mmol/L BUN9.7mmol/L Cr150umol/L.umol/L.血血K+:3.2mmol/LK+:3.2mmol/L，NA+:160mmol/LNA+:160mmol/L,CI-CI-：120.0mmol/L.120.0mmol/L.PBG：13.7mmol/Lmmol/L治疗经过06-2811:00：BUN,Cr正常.血K+:3.5mmol/L，NA+:150mmol/L,CI-：116.0mmol/L.PBG12.1mmol/L，肌红蛋白1805.0ng/ml，WBC:10.95109。PCT:59109。中性计数9.23109。肌酸激酶同工酶10.8ng/ml。心电图示室上性早搏，下壁心肌缺血。治疗同前，血压：140/85mmHg.血糖9.3-17.1mmol/L.总入量为4882.5ml，出量为4800ml均为尿量。06-2911:00：血K+:3.1mmol/L，NA+,CI-：正常.PBG11.4mmol/L，WBC:10.32109。PCT:67109。中性计数8.59109 19:00血K+:3.4mmol/L其余几乎正常。B超提示室间隔增厚，双侧椎动脉扭曲。治疗同前血压：140/80mmHg.血糖7.5-15.1mmol/L胰岛素随血糖变化调整.总入量为3235ml，出量为4502ml均为尿量。06-3011:00：血电解质均正常，遵医嘱暂停鼻饲饮食改低盐低脂糖尿病饮食。09:05患者出现寒战，四肢冷面色苍白，遵医嘱以地塞米松5毫克静推。09:25T:38.8，10:12T39.3.予阿沙洁尔静滴后缓慢下降。07-01 00:15 T:39.5 遵医嘱以地塞米松5毫克静推和阿沙洁尔静滴后缓慢下降现患者呈昏睡状态。面色晦暗，双侧瞳孔等大等圆，直径现患者呈昏睡状态。面色晦暗，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm0.2cm，对光反射灵敏，自主睁眼，无言语，反应差，鼻饲营养，对光反射灵敏，自主睁眼，无言语，反应差，鼻饲营养，保留导尿，颈无强直，肌张力仍高，右上肢肌力保留导尿，颈无强直，肌张力仍高，右上肢肌力2-32-3级，左上肢级，左上肢肌力肌力1 1级，双下肢肌力级，双下肢肌力0 0级。体温级。体温3838左右，血压左右，血压150/90mmHg150/90mmHg左左右。遵医嘱仍予吸氧右。遵医嘱仍予吸氧,退热，增加免疫，降血压等对抗治疗，加退热，增加免疫，降血压等对抗治疗，加强皮肤护理。强皮肤护理。目前病情目前病情四史四史既往史：有糖尿病有糖尿病4-5年。年。个人史：生于本地，有吸烟史，无疫区无生于本地，有吸烟史，无疫区无特殊毒物接触史。月经史：特殊毒物接触史。月经史：154-528-3050。生。生育史育史3-0-0-3。家族史：否认有家族性疾病否认有家族性疾病过敏史：无食物、药物过敏无食物、药物过敏五个方面五个方面1.饮食 一日三餐正常饮食，以米面蔬菜为主一日三餐正常饮食，以米面蔬菜为主2.休息与睡眠 卧床为主，睡眠过多。说话抽烟时能睡着。卧床为主，睡眠过多。说话抽烟时能睡着。3.排泄 大便大便3-5天天/次。尿多，夜尿次。尿多，夜尿4-5次。次。300毫升毫升/次次4.自理状况与保健措施 自理能力差，家人长期负责生活护理，精心自理能力差，家人长期负责生活护理，精心 照顾照顾5.嗜好 有吸烟史1-2年，每天最多达20支六社会问题六社会问题心理状态：意识模糊状态，心理活动不明意识模糊状态，心理活动不明精神状态：萎靡萎靡对疾病认识：无无家庭关系与子女：和睦和睦性格：患病之前性格开朗患病之前性格开朗,，生病后常嗜睡，生病后常嗜睡经济状况：一般一般护理诊断1.水电解质紊乱 与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关2.体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关 3.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关4.有皮肤完整性受损的危险 5.有误吸的危险 6.气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 7.知识缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关8 潜在并发症 低血糖、有感染的危险补液治疗补液治疗1确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。2 补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：补液原则A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。B.血压正常而血钠150mmol/L 者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下，血钠在140150mmol/L 以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.8916.67mmol/L时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。C.休克患者或收缩压持续80mmHg者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,6%补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充11.5L，前4h 补充1.53L，以后渐减慢速度，一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径（2）小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，多主张用小剂量胰岛素疗法。血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 6U/h 胰岛素静脉滴注，与补液同时进行。(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。（4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13 天，控制在600ml 以内。(5)治疗诱因及并发症：A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。护理措施（1）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅，防止吸入性肺炎，翻身，叩背。（2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。（3）密切观察体温脉搏、呼吸、血压，神志瞳孔及周围循环等病情变化。（4）正确记录出入量。（5）安全的护理：高热时，病人可出现烦躁不安。谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏或用约束带固定病人。（6）预防褥疮，定时更换体位，保持床单元平整干燥，清洁，无污染。急救的护理（1）建立2-3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行（2）及时观察病人的尿量，并估计出汗所丢失的水分，准确记录24h出入量。（3）按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。（4）病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和感染，不能自行进食时指导并协助家属多喂水，或鼻食管注入温水。（5）调节室温至24摄氏度，以利于降温，防止大量出汗水分丢失导致体液不足的情况加重。持续胰岛素滴入的护理（1）小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当血糖13.9mmolL时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖发生。（2）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h，病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹喝三餐后2小时），并将结果及时汇报给值班医生。（3）密切观察病情，当患者血糖低于3.9mmolL,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是，应立即报告医生，积极配合处理。（4）向患者家属解释发生低血糖的原因、表现已经应急处理办法，取得他们的配合。健康教育1 老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病及糖耐量减低、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。2 要注意饮水，每日保证足够的水分摄入，防止脱水和血液浓缩。注意限制进食含糖饮料。3 防止各种感染、应激等情况，一旦出现积极处理。4 老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安）。在应用脱水治疗，包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。5 糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小疖肿、外伤等腰及时治疗。降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：1.减少误诊率 在临床工作中，遇意识障碍或休克的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。2.用有效抗生素控制感染 据统计，分析高渗性昏迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原因。实际死亡中感染属首位。3.低渗溶液的合理应用 必要时应用0.6%低渗盐水。4.小剂量胰岛素应用 可避免低血糖和脑水肿。5.积极处理合并的各器官功能衰竭。12年年10月月 谢谢大家！谢谢大家！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field