腹部损伤医学知识宣讲优质PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹部损伤医学知识宣讲,分 类,开放性损伤,穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜,贯通伤,盲管伤,非穿透伤：无腹膜穿破,闭合性损伤,医源性损伤,闭合性损伤临床意义更重要,病 因,开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等,闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、,挤压等钝性暴力,医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、,刮宫、腹部手术等,常见受伤内脏,开放性损伤,：,肝脏、小肠、胃、结肠、大血管,闭合性损伤：,脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等,胰腺、十二指肠、膈、直肠,解剖位置较深，损伤几率较低,临床表现,实质性器官,（肝、脾、胰、肾等）或,大血管,损伤,腹腔内（腹膜后）大出血,严重者致休克,腹痛及腹膜刺激征常不严重,空腔脏器,破裂或穿孔：胃肠道、胆道、膀胱等,弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出,胃肠道症状及全身性感染表现,两类脏器同时破裂：,出血和腹膜炎表现同时出现,诊 断,排除或确认合并伤,简短的病史询问,必要的体检,最关键问题是确认有无内脏伤,询问受伤史、过去史、现在史,结合体征及辅助检查判断有无内脏伤,开放性损伤,考虑是否为穿透伤？,穿透伤诊断还应注意：,穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴,有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能,穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向,伤口大小与伤情严重程度不一定成正比,闭合性损伤,有无内脏损伤,什么脏器受到损伤,是否有多发性损伤,诊断困难时的处理,突发事件腹部创伤的快速分检,有无内脏损伤,详细了解受伤史,全身情况的观察,全面重点体格检查,必要的化验,有无内脏损伤,早期出现休克表现（尤其是失血性休克）,持续甚至进行性腹痛伴有恶心、呕吐等消化道症状,明显腹膜刺激征,气腹表现：腹腔积气，肝浊音界缩小或消失,腹部移动性浊音,便血、呕血或尿血,直肠指检前壁压痛或波动感，或指套染血,有无内脏损伤,三症状,休克,腹痛伴呕吐,便血、呕血、血尿,三体征,腹膜刺激征,气腹、腹腔积液,直肠指检阳性,什么脏器受到损伤？,胃肠道损伤,:,恶心、呕吐、便血、气腹者,泌尿系脏器损伤,:,排尿困难、血尿、外阴和会阴部牵涉痛者,上腹脏器损伤,:,膈面腹膜刺激表现者,下位肋骨骨折者,肝、脾破裂多见,骨盆骨折：,直肠、膀胱、尿道损伤,是否有多发性损伤？,腹内某一脏器有多处破裂,腹内有一个以上脏器受到损伤,腹部以外的合并损伤,腹部以外损伤累及腹内脏器,诊断遇有困难怎么办,?,进行其它辅助检查,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,X,线检查,B,超检查,CT,检查,其它检查,严密观察,剖腹探查,诊断性腹腔穿刺术,诊断性腹腔穿刺术,穿刺抽吸液体性状,血液 胃肠内容物 混浊腹水 胆汁 尿液,推断受损脏器,显微镜下观察，涂片检查,疑有胰腺损伤时，检测淀粉酶含量,抽吸出血性液体,不凝血：提示实质性器官破裂出血,腹膜去纤维作用而使血液不凝,抽出血液迅速凝固：穿刺误刺入血管或血肿所致,穿刺阴性：不完全排除内脏损伤可能，应继续严密观察,穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而,抽不到液体，必要时变换部位或间隔一段时间重复穿刺,诊断性腹腔灌洗术,X,线检查,胸片及平卧位腹平片,腹腔游离气体：表现为膈下新月形阴影,胃或肠管破裂,肋骨 脊柱 骨盆骨折,腹膜后积气（典型的花斑状阴影）：,腹膜后十二指肠或结直肠穿孔,腹腔内有大量积血：仰卧位时，肠间隙增大，,充气的左右结肠可与腹膜脂肪线分离,腹膜后血肿：腰大肌影消失,脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹,肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折,左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔,B,超,/CT,检查,B,超,主要用于诊断,肝、脾、胰、肾,的损伤,提示损伤有无、部位和程度,周围积血、积液情况,CT,对,实质脏器,损伤及其范围程度有重要的诊断价值,注入,造影剂,，对,十二指肠破裂,的诊断很有帮助,血管造影剂,增强的,CT,能鉴别有无活动出血及出血部位,其他检查,选择性血管造影：,可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤,实质性器官破裂动脉像造影剂外漏,实质像的血管缺如及静脉像早期充盈,MRI,：,对血管损伤和某些特殊部位的血肿（十二指肠壁间血肿）有较高的诊断价值,MRCP,用于胆道损伤的诊断,诊断性腹腔镜检查：,主要用于临床难以确诊,创伤性比剖腹探查小,进行严密观察,观察内容应包括：,生命体征：,15,30,分钟监测,腹部查体：,30,分钟检查腹部体征,腹膜刺激征程度和范围改变,生化检查：,30,60,分钟复查血常规,红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积变化,白细胞计数是否上升,辅助检查：重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术,观察期间应做到,不随便搬动伤者，以免加重伤情,不注射止痛剂，以免掩盖伤情,不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染,观察期间还应进行以下处理,:,积极补充血容量，并防治休克,注射广谱抗生素以预防或治疗腹腔感染,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时进行胃肠减压,剖腹探查,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大,肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀,全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升,膈下有游离气体表现,红细胞计数进行性下降,血压由稳定转为不稳定甚至下降,腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物,胃肠出血,积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,处 理,损伤控制性手术,DCS,另有伴发损伤,休克的处理,麻醉的选择,切口的选择,腹腔内出血,腹腔脏器探查,放置引流,脏器脱出,脏器脱出,伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护,切勿强行回纳,反可加重腹腔污染,回纳应在手术室经麻醉后进行,腹部以外另有伴发损伤,权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤,危急病例首先心肺复苏，解除气道梗阻,迅速控制明显外出血,处理开放性气胸或张力性气胸,尽快恢复循环血容量,控制休克和进展迅速的颅脑外伤,无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位,实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血,比空腔脏器损伤更为紧急,休克的处理,已发生休克内出血者力争收缩压升至,90mmHg,以上后进行手术,积极抗休克下未能纠正，迅速剖腹止血,空腔脏器破裂一般应在纠正休克前提下手术,伴有感染性休克不易纠正者，抗休克同时进行手术,切口选择,保证满足彻底探查需要,快速切开和缝合,创伤较小,常用正中切口,进腹迅速，出血少,可根据需要向上下延长或向侧方添加切口,腹腔内出血的处理,开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制,肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源,决定探查顺序时可以参考两点：,术前怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器,凝血块集中处一般即是出血部位,若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血,腹腔脏器探查,肝、脾,等实质性,器官、,膈肌,十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜,胃,盆腔脏器,显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺,如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段,也可根据术中所见决定探查顺序,原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤,对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,留置引流,下列情况应放置引流：,肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者,空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者,有较大裸露创面继续渗出者,局部已形成脓肿者,短暂引流：烟卷引流,长时间引流：乳胶管,估计引流量很多（肠、胰、胆瘘）：双套管负压吸引,损伤控制外科,（,damage control surgery,DCS,）,简洁复苏后快,速止血和控制,腹腔感染,重症监护和,复苏，纠正生,理功能紊乱,实施确定性手术,脾破裂,病理分型,中央型破裂：破损在脾实质深部,被膜下破裂：破损在脾实质周边部分,真性破裂：临床上,85,属于此类，破 损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面,迟发性脾破裂：多在外伤后,1,2,周,脾损伤分级法,I,级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，,脾裂伤总长度,5.0cm,，深度,1.0cm,II,级，脾裂伤总长度,5.0cm,，深度,1.0cm,，,但脾门未累及，或脾段血管受累,III,级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，,或脾叶血管受损,IV,级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损,脾破裂处理,处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”,无休克或易纠正的一过性休克，,B,超、,CT,证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，,可暂不手术,，严密观察,脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者，,行,脾切除术,病理性肿大的脾破裂，应行,脾切除术,延迟性脾破裂应行,脾切除术,脾切除术,其他脾外伤治疗,保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血,脾实质缝合修补术,自体脾移植术,人造材料填补止血,部分脾切除术,腹腔镜下外伤性脾切除,脾动脉栓塞术,部分脾切除术,肝破裂,肝破裂,肝破裂,肝破裂占腹部损伤中约,15,20,右肝破裂较左肝为多,可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显,血液有时可通过胆管进入十二指肠出现黑便或呕血,肝被膜下破裂也有转为真性破裂,中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。,肝损伤分级,肝损伤分级,黄志强提出简洁实用的肝外伤分级,I,级,-,裂伤深度不超过,3cm,II,级,-,伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的,2,3,级分支,III,级或中央区伤,-,伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤,手术原则,彻底清创,手术原则,确切止血,消除胆汁溢漏,建立通畅引流,肝破裂处理,肝破裂累及肝静脉主干或,肝后段下腔静脉破裂的处理,控制出血,纱布填塞法,肝切除术,肝动脉结扎,手术治疗,缝合,胰腺损伤,诊断要点,胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致,症状：上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛,可有腹膜炎体征,血淀粉酶可升高,B,超及,CT,手术原则,彻底清创,完全止血,控制胰腺外分泌,处理合并伤,手术方式,被膜完整的胰腺挫伤：,局部引流,胰体部分破裂而主胰管未断：,丝线作褥式缝合修补,胰颈体尾部严重挫裂或横断伤：,近段缝合，远端切除术,胰头部严重挫裂或横断伤：,主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、,缝闭近端腺体，远端腺体与空肠行,Roux-en-Y,吻合术,胰头损伤合并十二指肠破裂：,胰头部胆总管断裂而胰管完好，可封闭胆总管断端，,修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠,Roux-en-Y,吻合术。,胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，,可以空肠,Roux-en-Y,袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。,胰头严重毁损确实无法修复时才行胰十二指肠切除,有效引流，,最好同时使用烟卷引流和双套管负压引流。,十二指肠损伤,临床特点,损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征,损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索,右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射,右上腹及右腰固定压痛,腹部体征轻微而全身情况不断恶化,有时可有血性呕吐物出现,血清淀粉酶升高,平片示腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂见外溢,CT,示右肾前间隙气泡更加清晰,直肠指检可在骶前触及捻发音,外科治疗,关键在于能否早期手术,探查发现：全面仔细，避免遗漏,腹膜后血肿 胆汁染色 捻发音,手术方法,单纯修补术,带蒂肠片修补术,损伤肠段切除吻合术,十二指肠憩室化,胰头十二指肠切除术,浆膜切开血肿清除术,小肠破裂,诊断：早期产生明显的腹膜炎,手术方式,简单修补,部分小肠切除吻合术,部分小肠切除吻合术指征,裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重,小段肠管多处破裂,肠管大部分或完全断裂,肠管严重碾挫，血运障碍,肠壁内或系膜缘有大血肿,肠系膜损伤影响肠壁血液循环,小肠切除吻合术,结肠损伤,右半结肠一期修补或一期切除吻合，仅限于裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的患者,大多数患者采用肠造口术或肠外置术处理，,3-4,月后，患者情况好转，再行造口还纳,结肠造口术,直肠损伤,腹膜反折之上,临床表现与结肠破裂基本相同,手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口,腹膜反折以下,临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染,手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术,腹膜后血肿,病因,腹膜后脏器（胰、十二指肠、肾脏）损伤,骨盆或下段脊柱骨折,腹膜后血管损伤,腹膜后血肿,临床表现,内出血征象,腰背痛和肠麻痹,伴尿路损伤者常有血尿,治疗,积极抗休克、抗感染，多数需要剖腹探查,后腹膜未破损,估计血肿，全面探查；,血肿扩展，应切开后腹膜,无扩展，可不予切开,后腹膜已破损,探查血肿,谢谢！,