中国安全输液问题探讨.ppt

,中国安全输液问题探讨,中国临床输液概况,2007,年全国大输液产量共计,71,亿瓶,(,袋,),，与,2006,年相比增长超过,10,%(,食品商务网,2008-06-19,),2007,输液器产量约,70,亿支,（行业内资料）,嘉兴市第二医院输液中心日输液量达,500,人次,具有病人数多、时段性强、用药种类多、护士相对少等特点,(,周建芳,.,天津护理,.2008;16:232),自,2001,年,1,月至,2003,年,12,月,在本院门诊输液的近,45,万人次中,发现有用药危险的共,256,起,最终导致用药错误的有,22,例,.,(,毛祝英,.,现代实用医学,2005;17(9),中国输液治疗状况,某代表性三甲医院,年份,输液品种数,治疗类品种数,输液总数袋,/,瓶,输液占总药费比,%,1996,18,5,403343,8.49,1999,32,17,768747,11.69,2002,50,31,1196878,10.74,2004,56,36,1515859,11.39,李凌荣等,.,中国药房,2005;16(21):1637,临床输液器选择调查,当被问及软袋材料时，较多护士,(53.97%,）只知道有,PVC,软袋，只有,5.82%,知道非,PVC,材料，另有,44.44%,表示“不清楚”。,专用输液器选择知晓率：紫杉醇,57.14%,，伊曲康唑,5.82%,都丽萍,.,某三甲医院内部调查,2008.9(,内部资料,),胃肠外科实施静脉输液的患者随机进行抽查,武汉荆州医院,2005,年,1,2,月,；,210,例次,输液卡填写不完整,76,例次，其中漏填,:,输液滴速,5,例次、,执行时间,28,例次、,输体批号,15,例次、,更换液体时间,21,例次、,操作者签名,7,例次；,输液实际滴速与输液卡填写滴速不符,45,例次，其中,滴速过快,36,例次、,过慢,9,例次；,输液瓶与输液瓶串连现象普遍，达,200,例次，,其中特殊药物（如氯化钾、解痉类药物、抗生素等）存在串连,27,例次；,液体外渗,12,例次；,药物配制后放置时间,2h 43,例次；,输液对象错误,1,例。,王良琼,.,全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编,2005,临床常见护理风险事件的构成,（二甲,360,床）,给药问题,:12.5%,抽血问题,:11.1%,压疮,:9.7%,设施不安全,:8.3%,输液反应,:6.9%,李晓惠,.,中华护理杂志,2005;40:375,输液制剂的临床要求,安全性,液体质量,:,理化指标、细菌、热原、微粒,输液包装,:,密闭性、稳定性、相互作用,易使用性,不易引入细菌、热原,微粒等,储存运输,:,体积、质量、破损,绿色环保性：废物处理,环境污染,经济性：价格合理,输液制剂发展趋势,传统产品处方，药理药效临床已很成熟，基础输液品种稳定，治疗性输液新增长点,生产工艺水平不断改进，产品可靠性提高,改进产品安全性和实用性是基础输液发展点，侧重包装，输注装置配套与改进,质量标准提升是永恒的,输液包装改进,-,减少污染,软袋式输液减少回气污染,安全性提高,肠道外营养液双腔或三腔袋,避免配液污染,5%,白蛋白用于低血容量休克（,20%,白蛋白高张，需稀释后用）,某些含药输液,塑料与药物的相互关系,透入,-,气体、蒸汽、液体进入塑料包装内,释出,-,塑料中某些组分释出到药物中,吸着,-,药物被塑料吸着,化学反应,-,药物与塑料某组分反应,变性,-,药物引起塑料的理化性质改变,L,拉赫曼等；工业药剂的理论与实践,1984,；,p570,药品在输液装置的吸着现象,(Sorption phenomena),本质：物理配伍禁忌,（,physical incompatibility,）,定义：完整药物分子自药液吸附到容器,/,装置表面或吸收到其材质内部,研究先锋,：,Moorhatch and Chiou,早期研究,：,Nitroglycerin,Warfarin,Vitamin A,Dactinomycin,Insulin,对象：玻璃,/,塑料袋,/,输液装置,/,输液滤器,吸收现象：主要指,PVC,材质（增塑剂导致）,我科曾发表的药物与塑料输液管道的相互作用研究,李大魁,刘文彬,诸明,王又红,陈兰英,:,硝酸甘油,在静脉输液管道中的丢失,.,中国医院药学杂志,1989;9:13-16,李大魁,诸明,刘文彬,沈以凤,叶立,:,安定,在静脉输液管道中的丢失,.,中国医院药学杂志,1989;9:536-539,李大魁,诸明,刘文斌,赵青,:,氯丙嗪和异丙嗪,在静脉输液管道中的丢失,.,中国医院药学杂志,1991;11:496-498,徐小薇等：种不同材质输液容器对,15,种药物,吸着性实验,.,中国药学杂志,2004;39(3):205-208,徐小薇等：种不同材质输液容器对,15,种药物,吸着性实验,.,中国药学杂志,2007;42(2):132,李大魁等,：,最近的文献报告,乙胺碘呋酮,:,600ug/ml,PVC,软袋,12h,降至,60%,川芎嗪,:,0.2mg/ml,PVC,软袋,8h,降低,26%,卡莫司丁,:,PVC,软袋,5.52h,降低,25%,紫杉醇,:,PVC,软袋见白色絮状物,芬太尼,:,PVC,软袋,15min,下降,25%,CyA:PVC,管，,24,小时，损失,40-50%,FK-506:PVC,软袋,6h,降低,15%,尿激酶,:,PVC,软袋,2-30min,降低,15-20%,Vit A:PVC,软袋,降低,23%,玻璃瓶,29%,中国药房,2003;14:694,输液装置的释出现象,Leaching phenomena,主要指,PVC,的增塑剂,（,phthalate plasticizers,）,释出,注射剂中的表面活性剂促进释出,如紫杉醇注射剂含,Cremophor EL,临用前将本品稀释于,0.9%,氯化钠注射液或,5%,葡萄糖注射液,500ml,中，用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管，并通过所连接的过滤器过滤后，静脉滴注,(,药品说明书,2005),国产输液袋溶出物定性实验研究,Study on dissoluble substances of domestic infusion bags,目的,:,定性研究国产,PVC,输液袋溶出物质,方法,:,UV,GC-MS,比较国产输液袋与大冢,PE,瓶的溶出物质,结果,:,国产袋装输液共,30,个样品,均检出增塑剂和鲸腊醇，广州大冢,PE,瓶无增溶剂溶出,.,结论,:,尽快制定国产输液袋的质量标准,潭桂山 徐平声等,.,中国药学杂志,1999;34(8):536,.,PACLITAXEL,PLASTICIZER EXTRACTION,Significant leaching of the plasticizer DEHP,(di-(2 ethylhexyl)phthalate)has been reported when paclitaxel solutions were used with polyvinyl chloride containers or administration sets(Prod Info Taxol(R),2000;Waugh et al 1991;Anon,1990).,No leaching of DEHP was reported when paclitaxel solutions were stored in glass or polyolefin containers and infused through polyethylene-lined sets,(Waugh et al,1991).,Paclitaxel is insoluble in water,and is thus formulated with,Cremophor(R)EL,(polyoxyethylated castor oil)and dehydrated alcohol(Prod Info Taxol(R),2000;Rowinsky et al,1990;Anon,1990).,Micromedex DI 2005 Q2,正确选择配套输液器材,必须使用配套的,非,PVC,输液器：紫杉醇,防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类,严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平,容易出现颗粒品种推荐用终端滤器,细胞毒药物输注时防护及废弃物管理,临床对输液包装及器材的关注,(1),考虑到塑料与药物相互作用的复杂性,包装上应明确标明所采用的材料种类,（,PVC,，,Non-PVC,）,Non-PVC,软袋输液应配套,Non-PVC,输液器,如批准可用,PVC,制造的输液软袋,必须有严格质量标准,严格控制可溶出的增塑剂等,每种输液软袋上市前应完成与药物相互作用研究,避免临床出现问题,临床对输液包装及器材的关注,(2),可输液用的药物,在说明书中应写明不可用的输液器具的材质,PVC,输液软袋对儿童,孕妇及哺乳妇女的安全性应尽快明确,多种材质的输液软袋及管道引起临床差错增加,临床希望安全,经济并实用省心的输液软袋及输液器,治疗型输液优点,由于其不需要配制，无需添加溶媒，剂量准确，可有效避免二次污染，使用方便快捷,葛根素葡萄糖输液，克服了原葛根素小针剂需以,50,丙二醇为溶媒而造成血管刺激和过敏反应的缺点；,抗肿瘤药米托蒽醌葡萄糖输液的使用，减少化疗药物粉针临时配液时对医护人员潜在的危害,。,2004-11-17,中国医药报,2005-03-31,质量研究和质量控制方面并非等同,大输液在不溶性微粒控制、有关物质检查、提高有效成分分析方法检测的灵敏度与正确性方面要求都更高。,丹参小针剂的质控标准仅检查,3,项。而丹参大输液的检查却有,17,项,丹参大输液有效成分的控制标准也从一种增加至三种，从而增强了药物的可控性及有效性,对某些水溶性较差的药物，小针剂中通过加入助溶剂、调节,pH,等方法制成，改为大输液后，在其运输或使用过程中，温度变化的情况下，对质量是否合格、有无药物析出、无菌及细菌内毒素和热源检查等问题的研究都增加了一定难度,2004-11-17,中国医药报,2005-03-31,是否临床都必需,？,左氧氟沙星氯化钠注射液,(100ml:,左氧,0.3g,与氯化钠,0.950g),左氧氟沙星注射液,(100ml,：左氧,0.3g,与氯化钠,0.950g),乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液,(100ml,：左氧氟,0.1g,与氯化钠,0.9g),乳酸左氧氟沙星注射液,(100ml,：,0.1g),盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液,(100ml,：左氧,0.1g,，氯化钠,0.9g),盐酸左氧氟沙星葡萄糖注射液,(100ml:,左氧,0.2g,与葡萄糖,5g),盐酸左氧氟沙星注射液（,0.1g/10ml),注射用盐酸左氧氟沙星,(0.1g,粉针,),甲磺酸左氧氟沙星注射液,(0.1g/2ml/),药典会资料,2007,国外左氧针,US:,(Drug Facts and Comparisons 2006),Levofloxacin Injection(Concentrated),500mg/20ml vail(DDW),750mg/30ml vail(DDW),Levofloxacin Injection(Premix),250mg/50ml(5mg/ml),500mg/100ml(5mg/ml),750mg/150ml(5mg/ml),JAP,(Drug in Japan 2005),Tablet,Powder,Eye drops,赋性剂要求不同,LVP,禁止加抗氧剂,(,氨基酸输液除外,),增溶剂原则不加,(,Tween 80,溶血,),络合剂原则不加（作用复杂）,小针用赋性剂与大针可有很大区别,工艺条件不同,小针可,10030min,灭菌，大针不可,小针有时滤过除菌，大针不可行,与包材相互作用不同,小针安瓶包装药品与玻璃相互作用简单,含药输液药物与胶塞相互作用复杂,软袋包装含药输液药物与塑料相互作用复杂,小针改大针,基本共识,小针改大针使用方便,安全，差错少,.,适用于用量大,防护要求高等有,临床价值,的品种,小针改大针处方,工艺,质量标准有很大差异,并不是简单的体积放大,每项改变必须评价其临床影响,具体品种采取区别对待政策是恰当的,每种药品有其,最适宜的剂型,/,规格,/,盐,/,酯,输液再配制和输液方式改进,医院配液中心对输液安全的贡献,卫生部,逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心,(,室,),实行集中配制,意义,:,减少临床配制过程污染,药师参与处方审核,药品,/,耗材节约,操作人员防护改善,带加药器的输液,药物和溶液隔离，只有当折断连接件时才混合,现用现配，节省再配制时间,药瓶接口无需空针,使用简便,减少再配制的二次污染,安全性提高,MiniBag,Plus,主路输液主要是使用5001000,ml,输液作维持通路,次路输液主要是使用50-100,ml,输液装载治疗性药物,Piggy-back,(,肩背,),间歇式给药方式,主路维持液,次路输液,主路输液器,次路输液器,单向阀门,连接到病人,临床复配后溶液的贮存稳定性,Ganciclovir,10 mL vial of ganciclovir can be diluted with 10 milliliters of sterile water for injection(USP)with a stability of 12 hours at room temperature;,the solution should not be refrigerated.,After reconstitution with either 0.9%Sodium Chloride,5%Dextrose,Ringers Injection,or Lactated Ringers Injection,USP,the infusion solution should be used within 24 hours.The,infusion solution should be refrigerated,(Prod Info Cytovene,1998),Micormedex 2003.Q3,输液胶塞临床问题,质量标准并不要求,100%,不掉皮痟,丁基胶塞是有安全保证的,输液前检查外观,可见异物是可以被终端滤器截留的,贵重药品输液内发现异物可在,PIVA,条件下过滤至清后谨慎使用,问题：胶塞质量与掉皮痟关系？与针头关系？,临床输液品种管理,WHO,基层医疗机构用药指标,处方指标：,每次就诊平均处方药物数,以通用名开药比例,处方中抗生素比例,处方中注射药物比例,使用基本药物或处方集药物比例,医疗机构指标：,是否向处方者提供,EDL/Formulary,是否有临床指南提供,关键药品供应比例,多厂牌药如何多选二,?,原则,:,质量,信誉,价格,服务,公平,循证原则,:,质量标准,研究开发历史,临床研究结果,上市后监察,市场占有率,品牌评估,配送商,:,总代或直接代理优先,(,减少中间环节,),注意素质,业绩,不良记录,企业稳定情况,多规格品种以临床需要为准精选,多盐,/,酯,/,近似剂型及复杂后缀药物,:,总有该药的最佳形式和最佳剂型,决策机构,:,医院药事委员会,小 结,在临床使用安全性,/,方便性方面，输液治疗用药及配套装置进展迅速,输液产品生产工艺,/,质量标准,/,包装材料在不断提高,医院药师和护师在输液治疗领域大有可为,