感冒、咳嗽、哮喘的合理用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,感冒、咳嗽和哮喘,的合理用药,感冒概述,常用药物,药物的不良反应,感冒概述,正式名称：,急性上呼吸道感染,是鼻腔、咽或咽后部急性炎症的统称,常见病因：病毒、细菌,分类：普通感冒（伤风）,病毒性咽炎和喉炎,细菌性咽,-,扁桃体炎,发病特点：病程较短，大多预后良好,常用药物,对症治疗药物,抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康 等,中成药：感冒冲剂、双黄连、清开灵口服液等,对因治疗药物,抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等,抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素,药物不良反应,抗感冒复合剂,其中某些成分如伪麻黄碱等,抗病毒药,利巴韦林：溶血作用,抗菌药物,过敏反应、用药禁忌等,药物的选择,抗生素使用问题,抗病毒药使用问题,中成药使用问题,咳嗽的分类和病因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,磷酸可待因：,磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片,双氢可待因：,双氢可待因（缓释）片,临床应用：中枢性镇咳，干咳为主,缓解中度以上疼痛,不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动,便秘、恶心、嗜睡,儿童和老年人慎用,妊娠、哺乳妇女慎用,常用镇咳药,右美沙芬,临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当,无镇痛作用,不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；,胃肠道功能紊乱；,儿童和老年人慎用；,妊娠、哺乳妇女慎用,氯化铵：复方甘草合剂,棕胺合剂,溴已新,：必嗽平,复方甘草片,：（阿片粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰,刺激支气管腺体分泌，,稀释痰液,常用祛咳药,溴已新,氯化铵,盐酸氨溴索,乙酰半胱氨酸,羧甲司坦,厄多司坦,稀化粘素,降低痰液密度，促进痰液的咳出,消化道溃疡病史的患者应慎重选用,镇咳药的使用原则,在完善对因治疗的基础上进行对症（镇咳）治疗,明确诊断后再考虑使用镇咳药,不能一味地使用镇咳药,针对不同患者，适当选择药物,青壮年患者,vs,老年患者 干性咳嗽,vs,湿性咳嗽,重视慢性咳嗽的鉴别诊断,重视镇咳药的不良反应,不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片”,咳嗽的最新理论UACS（上气道咳嗽综合症）,1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,2.Irwin RS,et al.Chest,2006,129:1S23S,.,UACS是急/慢性咳嗽的最常见原因,慢性UACS（8周）：,主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎.,UACS,急性UACS（3%,排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病,吸入性糖皮质激素治疗有效,一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，有时长达数周甚至数月，这种咳嗽称为感冒后咳嗽或感染后咳嗽（Postinfection Cough,PIC）,感染后咳嗽（PIC）,PIC的诊断标准,亚急性病程,3,8,周,明确的上呼吸道感染病史,肺功能正常,胸片无异常,无过敏症和特应性因素,大多数患者咳嗽症状具有自限性,支气管哮喘的合理用药,哮喘定义,一种呼吸道慢性炎症疾病,许多细胞和细胞组分参与,慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短,广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流受限,哮 喘,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,哮喘病人,正常人,气道炎症,正常人,哮喘患者,Normal airway,Inflamed airway,No thickening below basement membrane,Blood vessels,Eosinophil infiltration,Shedding of epithelial cells,Formation of“mucus”plugs,Collagen thickening,Vasodilatation increased vascular permeability with oedema,AD10,Inflammation is more than bronchospasm,支气管哮喘治疗药物的分类,抗炎药物,吸入性糖皮质激素,白三烯调节剂,支气管舒张剂,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,常用药物简介,糖皮质激素,2,受体激动剂,茶碱,抗胆碱能药物,白三烯调节剂,其他,色苷酸钠、奈多罗米纳,抗组胺药物,变应原特异性免疫疗法（SIT）,其他抗变态反应药物,可能减少口服激素剂量的药物,中药,糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系,糖皮质激素,静脉给药,琥珀酸氢化考的松(400-1000mg/日),甲基泼尼松龙(80-160mg/日),糖皮质激素,静脉给药,地塞米松,抗炎作用较强,血浆和组织中半衰期长,对脑垂体肾上腺轴抑制时间长,应尽量避免使用或短时间使用,急性炎症,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素治疗的,应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,80-90%咽下,口咽部,10-20%,在肺部沉积,在 肺 部 吸 收,部分吸收,胃肠,吸收,经“首过效应”失活,全身,循环,全身性,副作用,吸入糖皮质激素的代谢途径,降低哮喘死亡与住院率,Patients entitled to drug cost reimbursement,asthma,death rate and days in hospital in Finland,82,84,86,88,90,92,94,96,0,100,200,300,Year,1981=index 100,Death rate,Days in hospital,Asthmatic patients,in the population,Haahtela,1999,吸入激素：临床效益,改善肺功能,缓解哮喘症状,减少哮喘发作的频率,降低住院率,减少死亡,吸入激素每年使用的数量（罐）,2.5,哮喘死亡率（）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2.0,0,1.5,1.0,0.5,Suissa S,et al.N,Engl J Med,2000;343:3326,支气管舒张剂,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,2,受体激动剂,2,受体激动剂的分类,长效,2,受体激动剂,联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂治疗中度持续哮喘患者,相当于（或优于）应用加倍剂量的吸入糖皮质激素的疗效,增加患者顺从性,减少较大剂量激素吸入的不良反应,茶碱类药物的种类,形成复盐,-氨茶碱(Aminophylline),茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%,恩丙茶碱(Enprofylline),茶碱3-甲基换成3-丙基,较强的抗炎作用,无拮抗腺苷作用,支气管舒张作用较茶碱强5倍,对中枢及心血管影响小,长效,较茶碱安全,茶碱类药物的种类,不同基团取代N-7位的衍生物,-二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱),二羟丙基,胃刺激性小,心脏兴奋作用弱,支气管舒张作用较氨茶碱弱,口服生物利用度低,-多索茶碱(Doxofylline),1,3二氧环戊基-2-甲基,支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍,镇咳作用较强,对胃肠道、中枢、心血管影响小,1988年意大利上市(Ansimar),我国1998年上市(安赛玛、枢维新),茶碱类药物作用的重新评价,一、舒张支气管平滑肌,二、拮抗气道炎症,抑制炎症介质的释放和活性,抑制炎症细胞的活性,三、免疫调节作用,四、改善气道粘膜纤毛输送能力,五、增加膈肌收缩力，改善通气功能,六、改善激素抵抗,白三烯调节剂,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,5-脂氧化酶抑制剂,白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中的地位,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。,但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。,作为联合治疗中的一种药物，可减少中重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。,尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。,变应原特异性免疫疗法（SIT）,可减轻哮喘症状和降低气道高反应性,远效疗效和安全性,变应原制剂的标准化,哮喘患者,严格的环境控制,每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗,2000,1985,1980,ICS treatment,introduced,1972,Salbutamol,introduced,1968,Combination,products,introduced,1995,Progression of asthma therapy,1990,Launch of,long-acting,b,-agonists,2,High use of,short-acting,b,-agonists,2,Bronchospasm Inflammation Remodelling,1975,Increased use of,ICS,哮喘的治疗目标,有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状。,防止哮喘的加重。,尽可能使肺功能维持在接近正常水平。,保持正常活动（包括运动）的能力。,避免哮喘药物的不良反应。,防止发生不可逆的气流受限。,防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,哮喘控制的标准,最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。,哮喘发作次数减至最少。,无需因哮喘而急诊。,最少（或最好不）按需使用,2,激动剂。,没有活动（包括运动）限制。,PEF,昼夜变异率,20%,。,PEF,正常或接近正常。,最少或没有药物不良反应。,初始病情评估,病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV,1,、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查),起始治疗,吸入短效,2,激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h,吸氧使氧饱和度,90%(,儿童95%),若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，,可全身用糖皮质激素,禁忌使用镇静药,再次病情评估,需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,急性发作期的治疗,中度发作,PEF,为预计值或个人最佳值的60%80%,体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动,每60 min雾化吸入,2,激动剂和抗胆碱能药物,考虑使用糖皮质激素,持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作,PEF70%,没有呼吸窘迫,氧饱和度90%(儿童95%),1,2 h内疗效不完全,病史：高危患者,体检：症状轻中度,PEF70%,氧饱和度没有改善,1 h内疗效差,病史：高危患者,体检：症状严重，嗜睡，意识模糊,PEF45 mmHg,PaO,2,预计值或个人最佳值,的60%,并用口服或吸入药物维持,住重症监护病房,如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,急性发作的,医院,治疗,哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性,提高治疗的效果,避免在短时间内恶化,减少住院，甚至气管插管、机械通气,避免哮喘死亡,哮喘急性发作：重要的医疗措施,严密观察病情与治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,有指征时：及时使用全身激素,吸氧（有需要时）,做好人工通气的准备,哮喘急性发作：联合用药的重要性,最大程度缓解支气管痉挛,通过多途径：控制哮喘的发病环节,提高疗效,减少不良反应,过量使用单一成份药物会增加副作用发生,长期治疗方案,分级治疗的（升降级）原则,吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物,中重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效,2,激动剂,治疗前病情严重程度分级,治疗期间病情严重程度的分级,长期治疗方案的确定,阶梯式分级治疗方案,为什么要推荐阶梯式分级治疗方案？,阶梯式分级治疗方案的目标,何谓升级治疗、降级治疗？,为什么要推荐阶梯式分级治疗方案,不同的哮喘患者病情严重程度不同,同一哮喘患者在不同时期病情严重程度不同,阶梯式分级治疗方案的目标,使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘,升级治疗,指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加,如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。,当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：,咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现；,短效,2,激动剂的使用增加；,PEF,变异率增加。,降级治疗,指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少,如果哮喘控制稳定持续约,3,个月，就可以考虑减少治疗即降级治疗。,益处：,减少药物的副作用；,患者更容易坚持治疗方案。,注意：,治疗性减药要逐步进行；,严密观察症状、体征和肺功能。,G,IN,A,lobal,itiative for,sthma,1995,1998,2002,2005,治疗级别,1,2,3,4,5,2006 GINA,糖皮质激素防止和逆转,2,-,受体下调，增强儿,茶酚胺对,2,-,受体的作用,2,-,受体激动剂,活化,糖,皮质激素受体，,加速,糖皮质激素受体核转移,二者具有协同及互补作用，是治疗哮喘,的优良组合,糖皮质激素与,2,-受体激动剂的相互作用,ICS+LABA联合治疗的合理性,平滑肌,功能障碍,气道炎症,气道重塑,支气管狭窄,气道高反应性,平滑肌增生,炎性介质释放,炎症细胞的浸润/活化,血管渗漏增加，粘膜水肿,炎性介质释放,上皮损伤增生,基底膜增厚及结构细胞增殖,哮喘症状/病情加重,氟替卡松,ICS,沙美特罗,LABA,Johnson.Curr Allergy Clin Immunol 2002,ICS,LABA,吸入激素与吸入长效,2,受体激动剂,联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案,吸入疗法的方法,定量气雾剂,定量气雾剂+储雾罐,干粉剂,雾化溶液吸入剂,手揿式定量气雾剂,沙丁胺醇 100200,g,特布他林 250500,g,溶液持续雾化吸气,沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml,特布他林 5mg/2ml,新型干粉吸入装置-准纳器,螺旋通道,旋转底座,干燥剂贮存,空气进口,剂量计算器,空气进口,都保,抵 制！,打假!,Thank you,