CHD-先天性心脏病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病,四川大学华西医院心内科 刘兴斌 方 元,冠状动脉粥样硬化性心脏病,概述,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。,与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。,主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。,分型,隐匿型,无症状，诊断应特别慎重,心绞痛型,包括慢性稳定型和不稳定型,心肌梗塞型,分为Q波型和无Q型；,ST段抬高型和ST段不抬高型,心力衰竭和心律失常型,诊断应慎重,猝死型,原发性心脏骤停,急性冠脉综合征(ACS),包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。,共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。,急性冠脉综合征(ACS),临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续1020分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。,心绞痛,定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。,发病机理,心肌供血减少：,固定狭窄、痉挛、血栓形成。,心肌耗氧增加：,常用指标：心率收缩压,病理解剖和病理生理,至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）,心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低,心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低,心肌电生理异常，心律失常,临床表现,症状,：发作性胸痛，其特征：,（一）部位：,胸骨后或心前区，范围大，,放射至颈、肩、左臂尺侧等。,（二）性质：,压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。,（三）,诱因,：,体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。,（四）持续时间及缓解方式,：,持续数分钟，,休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。,体征,常无特殊，可有S4，杂音，BP增高,。,实验室和其他检查（1）,X线,：无异常或心脏长大、肺淤血,心电图,：,（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常,（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变,实验室和其他检查（2）,（三）心电图负荷试验,原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血,方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等,适应症,禁忌症,判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变,实验室和其他检查（3）,（四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。,放射性核素,：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。,实验室和其他检查（4）,冠状动脉造影,：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了解舒缩功能。,适应症：（1）明确诊断,2）判定病情以指导治疗（介入、手术）,其他,：血管内超声，血管内窥镜,诊断和鉴别诊断,症状、易患因素、心肌缺血证据,必要时冠脉造影。,排除其他原因的心绞痛,如主动脉瓣疾病、心肌病等。,心绞痛的分型诊断（1）,（一）劳累性心绞痛,1、稳定型：13月内稳定,2、初发型：1月内,3、恶化型：3月内进行性加重,心绞痛的分型诊断（2）,（二）自发性心绞痛,1、卧位型,2、变异型：发作时ST段抬高,3、急性冠状动脉功能不全,4、梗塞后心绞痛,（三）混合性,不稳定型心绞痛,包括：,（1）休息时心绞痛20分钟,（2）2月内心绞痛恶化,（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛,（4）梗塞后心绞痛（24周内）,（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）,心绞痛严重程度分级,I 级,：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛,II级,：一般体力活动轻度受限,III级,：活动明显受限，步行12个街区，一层楼即发生心绞痛,IV级,：一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,（一）心脏神经官能症,（二）急性心肌梗塞,（三）其他疾病的心绞痛,（四）肋间神经痛,（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等,治 疗原则,抗心肌缺血：（1）增加血供,（2）减少耗氧,预防并发症：,纠正各种冠心病危险因素,阿司匹林等抗血小板聚集,肝素等抗凝剂,-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,抗心肌缺血治疗（1）,一、发作时,休息、镇静、镇痛、吸氧、,速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油）,二、缓解期,（一）硝酸盐制剂,：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。,抗心肌缺血治疗（2）,（二）-受体阻滞剂,显著降低心肌耗氧量,常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,注意事项：小剂量开始，不能突然停药,禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常,抗心肌缺血治疗（3）,（三）钙通道阻滞剂,扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量,常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定,注意事项：,避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）,（四）冠状动脉扩张剂,已趋于淘汰。,双嘧达莫、胺碘酮、吗多明,抗心肌缺血治疗,（4）,（五）去除或控制诱因,如感染、发热、贫血、焦虑。,（六）中医中药,：活血化淤法、芳香温通法,（七）外科手术治疗,冠状动脉搭手术,（Coronary Artery Bypass Graft,CABG),（八）PTCA及其他介入治疗,（九）其他,：低右、高压氧、体外反搏,预防并发症的措施,纠正各种危险因素,防治血栓的治疗,常规应用阿司匹林,其它抗血小板制剂,抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令,血管紧张素转换酶抑制剂,-受体阻滞剂,HMGCOA还原酶抑制剂,冠心病心绞痛常规药物治疗,阿司匹林,硝酸盐,-受体阻滞剂,降压药（AECI）,降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）,钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）,冠心病心绞痛治疗要点,A aspirin&anti-anginals,阿司匹林 抗心绞痛,B -blocker&blood pressure,-阻滞剂 控制血压,C cholesterol&cigarettes,降胆固醇 戒烟,D diet&diabetes,饮食治疗 控制糖尿病,E education&exercise,教育 运动,不稳定型心绞痛（UA）,包括：,（1）休息时心绞痛20分钟,（2）2月内心绞痛恶化,（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛,（4）梗塞后心绞痛（24周内）,（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）,不稳定型心绞痛（UA）的处理,密切监测、镇静、止痛、去除诱因,抗心肌缺血：硝酸盐、-阻滞剂、钙拮抗剂,抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。,介入及手术治疗,监测心电图、心肌酶的演变。,急性心肌梗塞（AMI）,概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死,病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。,（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。,（二）心排血量骤降：休克、严重心律失常,（三）心肌需氧量猛增,病 理,冠脉病变：粥样硬化，血栓形成,心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿,病理生理,左心室收缩、舒张功能障碍,心力衰竭Killip分级,I级无心衰 II级有左心衰,III级急性肺水肿 IV级心原性休克,症 状,胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。,全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。,胃肠道症状,心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。,低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%,心力衰竭：32-48%，急性左心衰,体 征,心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等,血压：降低,其他,实验室及其他检查,一、心电图,（一）特征性改变,（二）演变过程,（三）定位和范围,二、心电向量图,三、放射性核素检查,四、超声心动图,实验室及其他检查（2）,六、血液检查,白细胞 ，中性粒细胞，嗜酸，SR,心肌酶显著升高，动态演变,血Troponin T,Troponin I,血尿肌红蛋白升高。,诊断,典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高及演变三项具备二项即可确诊。,疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影,确诊后应分为 ST段抬高型心梗,无ST段抬高型心梗,鉴别诊断,不稳定性心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,主动脉夹层分离,并发症,乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗,心脏破裂：心包填塞、室缺、少见,心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%,心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎,栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落,治 疗,原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。,监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,解除疼痛,吗啡,度冷丁,可待因,罂粟碱,硝酸盐,再灌注治疗,（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂,原理：,纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通,方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA,适应症：胸痛半小时以上，1224小时以内，ST抬高0.1mv以上。,（二）PTCA 直接PTCA（+）支架。特别适合于伴心原性休克。,（三）冠脉搭桥手术,抗心律失常,室早、室速：利多卡因,室颤：除颤,缓慢性心律失常：阿托品im/iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。,快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律,控制休克,补充血容量,升压药,血管扩张剂,其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏,及时再灌注治疗,治疗心力衰竭,强心、利尿、扩血管,24小时内慎用洋地黄,，右室梗塞慎用利尿剂,其他,阿司匹林,-阻滞剂,转换酶抑制剂（ACEI）,肝素抗凝,康复治疗,其它并发症的处理,右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用ACEI、-阻滞剂等降血压的药物。,急性心梗的常规治疗,监护,休息,镇静,镇痛。,阿司匹林,ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗,肝素或低分子量肝素抗凝,-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制（ACEI）,他汀类降脂药,硝酸盐,防治各种并发症,心梗后的ABC治疗方案,A.Aspirin 及 ACEI,B.-blocker：-,阻滞剂,C.Cholesterol lowering drugs,（降脂治疗）,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,54,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,54,赠送精美图标,