中美不孕症诊断标准与对比解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中美不孕症诊断标准,比较与解读,不孕症诊断标准,2012,12,由卫生部医疗服务标准专业委员会提出,中华人民共和国卫生行业标准不孕（育）症诊断,2012ASRM,不孕症共识,Diagnostic evaluation of the infertile female:a committee opinion,The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine,不孕不育症,诊断分类概览,不孕症的定义,中国：经过至少,12,个月没有避孕的正常性生活而未妊娠,与,WHO,建议相同,女方称不孕，男方称不育,分为原发和继发不孕（育）,广义不育,包括不能获临床妊娠（不孕）和不能维持妊娠（流产）两方面,提前评价？,35,岁以上，,6,月未孕,月经稀发或闭经病史,已知或怀疑子宫输卵管盆腔疾病,III-IV,期子宫内膜异位症,已知或怀疑男性生育力降低,ASRM,，,Aug,2012,不孕症的病因,Collins,1995,年复习,21,篇文献,14,141,对夫妇分析其不孕症的病因,排卵障碍,27%,精液不正常,25%,输卵管问题,22%,子宫内膜异位症,5%,其它,4%,不明原因,17,诊断流程,初步的检查强调无创、寻找最常见的原因,系统、快速、少花钱多办事（,Cost-effective),找出独特的病因，个体化治疗,不孕症检查与治疗的三个层次,门诊,精液、排卵、输卵管通畅情况,住院,腹腔镜检查：输卵管通畅、粘连、,EM,、肌瘤剔除,宫腔镜检查：息肉、粘连、畸形处理,生殖中心,ART,OI,、,IUI,、,IVM,、,IVF-ET,、,ICSI,精液检查,男性因素导致,20,的不孕症，与,30,40,的不孕症有关,精液指标正常的也可能不孕症特发性,精液检查注意事项,禁欲,25,天,用广口、干净、消毒容器,手淫取精，不宜用避孕套和中断性交,在,1,小时内送检（,2040,环境）,精液检查指标,正常最低值（最新,2010,年第五版,WHO,标准），最少两次精液检查,量：,1.5,ml,pH,：,7.2,8.0,精子密度：,15X10,6,/,ml,；,精子总数：,39X10,6,/,ml,存活率：,40%,（,a+b+c,）；前向运动：,32%,（,a+b,）,形态：正常形态,4,%,无精液不液化；,黏度：液化后拉丝,2 cm,男方因素不孕症的治疗策略,男方治疗,男方治疗失败,男方精液稍差,女方卵管通畅后监测排卵行人工授精,(AIH),反复,AIH,失败：,IVF,男方精液较差,体外受精胚胎移植,(IVF-ET),男方精液极差,体外授精,单精子细胞内注射（,ICSI,）,男方无精子,供体人工授精,(AID),病史询问,询问双方,年龄、不孕症时间，以往检查、治疗结果,月经情况：稀发？过少？痛经？,双方以往的妊娠史，有无并发症？,避孕方法？解除避孕的时间,性交情况,频率和时机、使用润滑剂,；,有无阳痿、性交困难、性交痛,以往的手术史、严重疾病史、受伤、,STD,？,病史询问,甲状腺疾病、泌乳、多毛、盆腔或腹痛、性交痛,以往,TCT,结果、后续治疗,现在用药情况、过敏,家族性出生缺陷,职业暴露、环境伤害,吸烟、酗酒、嗑药,体格检查,一般情况：身高、体重、胖瘦,甲状腺大小、结节,第二性征：,乳房：发育、泌乳,多毛：唇上、颏下、乳周、脐下、耻上,黑棘皮征,妇科：,阴蒂大小、阴道、宫颈、子宫、附件,三合诊：,EM,1.,排卵的评价,不孕症妇女中发现卵巢功能异常的占,15,，约占不孕症原因的,40,功能异常的表现：,PCOS,，肥胖，体重变化较大，运动强度过大，甲状腺功能异常、高泌乳素血症,排卵的确定,基础体温（,BBT,）,单相,不排卵；双相,有排卵？,LUF,:,偶尔发生，不是总发生,体温上升前,7,天内受孕率最高,孕激素水平测定：,黄体中期孕激素水平大于,3ng/ml,黄体期,P,波动很大，几个小时内可相差,7,倍,尿排卵试纸：,LH,峰,在排卵前,1,2,天,LH,峰和其后,2,天受孕率最高,排卵的确定,B,超声周期监测,卵泡大小、子宫内膜厚度,卵泡发育情况,后穹隆有无积液,价格贵、耗时，用于,Gn,促排卵,宫颈粘液：拉丝度、量，不很准确,子宫内膜活检,有创，仅用于诊断黄体功能不足、内膜容受性、内膜炎症、子宫内膜病变,严格限制,排卵障碍的病因诊断,FSH,、,LH,低或正常,下丘脑垂体功能性疾患,FSH,、,LH,高，雌激素低,卵巢早衰,PRL,高,高泌乳素血症,垂体泌乳素瘤,T,高,多囊卵巢综合征,分泌雄激素肿瘤,先天性肾上腺皮质增生,2.,卵巢储备功能的评价,卵巢储备功能,(OR),是指剩余卵母细胞的数量和质量以及功能的潜能。,卵巢储备减少,(Diminished ovarian reserve,DOR),：指与同龄妇女相比，产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，但仍有规律月经。,什么是正常,OR,？,使用外源性,Gn,可以引起至少,8-10,个卵泡发育，并可通过卵泡穿刺取得相对应数量的健康卵母细胞,在此条件下，通过,IVF,生出一个活胎的机会最佳,Fasouliotis,et al,.,2000,年龄与生育,生殖系统的老化,衰老的卵母细胞减数分裂的仿垂体形成受损，染色体不能正常分离,自然流产的发生,35,岁后的早期自然流产：大多数是常染色体三倍体，并随年龄增加而增加,30,岁以下为,10%,，,35,岁以上达,18%,，,40,岁以上达,34%,40,岁以上总的流产率达,75%,年龄,卵巢储备功能的评价,月经第,3,（,2-5,）天测定的基础,FSH,和,E2,水平,FSH12IU/L,，尤其是,20IU/L,：,IVF,效果差,FSH25IU/L,，或年龄,45,岁：,COH/IVF,近,0,仅剩单侧卵巢：,FSH,升高，预后差,FSH,升高伴,E2,升高：预后更差,不能单用,E2,来预测,OR,，仅用它来校正,FSH,克罗米酚兴奋实验,(clomiphene citrate challenge test,，,CCCT),月经第,59,天，每天,CC 100mg,，连用,5,天,在月经第,3,天测定基础,FSH,、,E2,在月经第,10,天测定反应,FSH,结果：,D10,天，,FSH10u/L,，提示,OR,良好；,FSH12u/L,，或基础与反应的,FSH,之和,22.526mIU/mL,，提示,OR,差,D10,天的,FSH,水平比,D3,天的,FSH,敏感性更高，但特异性较低,窦卵泡计数,(antral follicle count,，,AFC),窦卵泡是成熟卵泡的前体，在,B,超影像上表现为直径,10mm,的卵泡，其数目能够很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数,低的,AFC(,总数,310,个）预示预后不良,月经,D3,天超声评价窦状卵泡的数量,AMH(Anti-M,llerian hormone),由窦前卵泡和小窦状卵泡,(2-5mm),的颗粒细胞分泌的,TGF-,家族的糖蛋白激素,随着卵泡的发育而逐渐减少，在大的窦卵泡,(6-8mm),形成后消失,外周的,AMH,浓度反映了早卵泡期可被选择卵泡的数量,低浓度的,AMH,提示卵巢卵泡池的耗竭,AFC,和,AMH,密切相关,均与获取的卵母细胞数相关,AMH,浓度与,AFC,与生物年龄和初潮后的年份成负相关,AMH,与,AFC,的关联性要比与年龄的关联性强,在绝经前健康妇女，,AMH,，而非,AFC,，会随年龄增加而下降,卵巢储备功能的评价,哪些人建议查：,35,岁以上不孕症妇女,有早绝经家族史的妇女,只有一侧卵巢，有卵巢手术、放化疗史,任何年龄不明原因不孕症妇女,对诱导排卵反应差的妇女,拟行辅助生殖的妇女,仅提供参考意见，并非绝对,3.,子宫异常的评价,子宫纵隔、单角子宫、双角子宫等,HSG,B,超,宫腔镜：价格较贵，备用,超声检查,观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、内膜厚度,观察卵巢大小、有无多囊卵巢，盆腔有无包块,观察盆腔有无包块及积水,宫腔镜检查,适应证,怀疑宫腔病变,方法,观察宫腔内形态、畸形,除外内膜，肌瘤、粘连、息肉,分离粘连，摘除息肉,刮宫并送病理,高度怀疑子宫内膜癌者要慎重,4.,输卵管评价,方法：通液、子宫碘油造影、腹腔镜,任何一种输卵管检查还有治疗作用,60,的妊娠发生于检查后半年内,因此进行任何一项输卵管检查前应该明确男方精液正常，以充分利用检查后的半年,输卵管通液,意义,简单、安全、有效,输卵管通畅的初步筛查,局限性,只能了解输卵管是否通畅,宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象,输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象,子宫输卵管造影,意义,全面反映子宫腔及输卵管腔内部状况,诊断宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核和输卵管积水,可摄片长期保存,缺点,不能准确反映盆腔病变和粘连程度,碘过敏试验,子宫输卵管造影,比较简单、可靠、安全,假阳性率大约为,15%,HSG,提示输卵管近端堵塞：腹腔镜,感染的风险小于,1%,，高危人群近,3%,腹腔镜不孕症检查的指征,生殖器官的器质性改变：子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔粘连,生殖器官的发育畸形：如子宫畸形,拟造影，盆腔检查时发现有包块或压痛或有肯定的,PID,历史,腹腔镜检查,不明原因不孕症的最终诊断标准,其他方法无法找到原因的不孕症患者中约,70,以上在腹腔镜中可以找到原因,主要为盆腔粘连和子宫内膜异位症,微创手术,损伤小，住院时间短,引起继发粘连少,可作为很好的诊断手段,腹腔镜检查,意义,诊断不明原因不孕症的必要手段,可取活体组织送病理检查,可分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿及烧灼子宫内膜异位症病灶,缺点,手术并发症,麻醉,如何选择输卵管检查,原则：从简单到复杂,通液造影腹腔镜,间隔？,年龄大于,35,岁腹腔镜,通液已怀疑输卵管不通或积水腹腔镜,怀疑结核造影,怀疑子宫内膜异位症腹腔镜,5.,衣原体抗体检测,(Chlamydia Antibody Test,，,CAT),沙眼衣原体抗体阳性与输卵管疾患有关，但其临床应用有限,与腹腔镜相比，对输卵管末端疾患的检测率，,CAT,的敏感度为,40%50%,，阳性预测值较低,(60%),，但阴性预测值较高,(8090%),6.,盆腔因素,子宫内膜异位症与附件粘连,B,超可提示巧囊等,腹腔镜是最佳检查与治疗方法,腹腔镜检查的指征,有,EM,或盆腔炎历史或症状,拟行,ART,：,B,超与,HSG,有异常,不明原因不孕症：,3,年,腹腔镜手术的类型,输卵管手术,美兰通液、粘连分解、伞端造口或成型术、切除术,子宫手术：肌瘤剔除,卵巢手术,打孔？囊肿剔除、卵巢切除、粘连分解、活检,子宫内膜异位症手术,盆腔粘连分解术,其他卵巢良性肿瘤手术,总结：不孕症的检查,基本评估内容,精液分析：必要时重复,确定有效排卵,确定输卵管的通畅性,不作为评估的基本内容,交媾后试验：重复性差,为评估黄体缺陷作子宫内膜活检,常规支原体培养,抗精子抗体检查,总结,仔细的病史询问和体检能发现不孕症的特异原因,所有不孕症妇女的初步检查是评价有无排卵：,月经,BBT,血孕酮,诱导排卵,3,6,个周期仍不怀孕，进一步评价或其他治疗,在某些妇女中需要进行,OR,的评价,基础,FSH,、,E2,CCCT,AFC,AMH,不再取内膜了解排卵，仅用于怀疑内膜病变,性交后试验不再用于评价宫颈因素，丢弃！,总结,宫腔的检查是重要的,HSG,、,B,超、宫腔镜,输卵管的评价非常关键,同时考虑所有的方法，选择合适的,第一种检查不明确，考虑第二种,腹腔镜检查：,有证据或怀疑有严重的,EM,、输卵管阻塞、附件粘连,