血液净化疗法在内科疾病中的应用优质PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,http/,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化疗法在内科疾病中的应用,内容提要,血液净化的概念与基本原理,血液净化的发展历史,常用血液净化技术的适应症,&,禁忌症,血液净化疗法在内科中的应用,血液净化的概念,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。,血液净化方法有血液透析、血液灌流、免疫吸附、血浆置换等，每种净化方法适用于不同疾病或不同疾病状态。,Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body.,血液净化技术,血液净化疗法,（,Blood purification,）,利用体外技术分离置换血液成分,清除血液中的“毒性”物质,必要时可补充所需血液成分,包括了一组原理不同的治疗技术,Convection,Adsorption,Albumin(69000),TNF(54000),Hemoglobin(68000),Large Proteins,MWt 50,000,Convection,Adsorption,B2 microglobulin(11815),PAF,Myoglobin(17800),Heparin(17000-17800),Low Molecular Wt Proteins,MWt 5000-50,000,Convection,Diffusion,Vitamin B12(1335),Vancomycin(1448),Inulin(5200),Middle molecules,MWt 500-5000,Diffusion(dialysate flow rate),Convection(UF rate),Urea(60),Creatinine(113),Amino acids,Small solute,MWt 500,Optimal Method of Removal,Representative Molecules,Solute Category and Molecular weight(Daltons),血液净化方法,血液透析：常规血液透析（,HD),、血液透析滤过（,HDF),、血液滤过（,HF),、联机血液透析滤过（,HDF on-line),腹膜透析（,PD),血液灌流（,HP),连续性血液净化,(CBP)/,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,:CVVH,系列及缓慢持续透析,(SLEED),血浆净化疗法,:,一次分离法血浆置换（,PE),、二次分离法血浆置换（,DFPP),、免疫吸附(,IA),血液净化的目的,清除血液中的有害物质。,不同的净化模式清除原理不同,主要有：,弥散 对流 超滤 吸附,不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。,根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。,基本原理,弥散,对流,超滤,吸附,血液透析(,HD),原理：,利用弥散清除溶质,利用超滤清除水分,能够快速纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱,溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,HF,HDF,HD,血液透析,-,适应症,急性肾功能衰竭,:,水,钾,酸,慢性肾功能衰竭,:,水,钾,酸,急性药物或毒物中毒：,毒物（水溶性）能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸,应争取在服毒后,8,16,小时以内进行,其他：,（,1,）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；（,2,）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；（,3,）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；（,4,）精神分裂症；（,5,）牛皮癣,?,急性肾功能衰竭透析指征,急性肺水肿；,高钾血症（血清钾6.5,mmol/L,或心电图提示高钾）；,高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3,mmol/L（40mg/dl）、,肌酐上升177,mol/L（2mg/dl）、,钾上升1-2,mmol/L、,血清,HCO-3,下降2,mmol/L；,如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442,mol/L（,约5,mg/dl）、,肌酐清除率710,ml/min、,血尿素氮21.4,mmol/L（60mg/dl）、CO2,结合率13,mmol/L；,有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,误型输血者，游离血红蛋白800,mg/l。,慢性肾功能衰竭,透析指征,血尿素氮28.6,mmol/L（80mg/dl）；,血肌酐707.2,mol/L（8mg/dl）；,高钾血症；,有代谢性酸中毒；,有尿毒症症状；,有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；,并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。,肌酐清除率一般在10-15,ml/min,左右考虑开始透析,血液透析,-,相对禁忌症,高危病人,:,严重心脏病变,:,严重心律失常、严重心衰或肺水肿,严重颅脑病变：颅内出血或颅高压,严重活动性出血,低血压或严重感染性休克,不合作病人：,严重精神异常,婴幼儿,腹膜透析,腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,腹膜透析,-,适应证,同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。,腹膜透析,-,禁忌证,无绝对禁忌症,但不宜在下述情况下透析：,广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。,膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。,妊娠。,血液滤过(,HF),原理：,利用对流清除溶质,利用滤过压清除水分,补充置换液,模拟肾小球滤过功能,溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除,血液滤过,-,适应证,基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭等,但在下列情况血滤优于血透：,顽固性高血压血透治疗,低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透,连续性肾脏替代治疗（,CRRT）/,连续性血液净化治疗（,CBP,）,是指所有连续、缓慢清楚水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的,CRRT,（肾脏疾病）到现在的,CBP,（非肾脏疾病）；从连续,24,小时到日间或间断,CRRT,，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。,CRRT,连续性肾脏替代治疗,CBP,连续性血液净化治疗,MOST,多器官功能支持治疗,CVVH,连续性静脉静脉血液滤过治疗,CRRT/CBP,的临床应用,每百万中的例数,CHF,2965,Stage 4,495,ARF,450,SIRS,1900,败血症,&,感染性休克,725+230,ARDS,90,TPE,25,ARF :,急性肾衰,CHF :,充血性心衰,SIRS:,系统性炎症反应综合征,ARDS:,成人呼吸窘迫综合征,TPE :,治疗性血浆置换,CRRT/CBP,的特点,血流动力学相对稳定,纠正酸碱紊乱,溶质清除率高,营养支持,清除炎性介质,CRRT,与,IHD,的区别,优 点 缺 点,连续替代治疗,更具有生理过程 单位时间内效率低,累计清除率高 治疗时间长,血流动力学耐受性好 出血危险性高,缓慢超滤 循环内凝血几率高,清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷,间断替代治疗,应用普遍 血流动力学耐受性差,单位时间内效率高 超滤受限,活动不受限 较少有生理过程,可用各种透析机 内环境波动较大,一、,CBP,在复杂性,ARF,中的应用,ARF,伴有心血管功能衰竭,ARF,合并脑水肿,ARF,伴高分解代谢,二、,CBP,在非肾脏疾病中的应用,全身炎症反应综合征（,SIRS）,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS）,多器官功能障碍综合征（,MODS）,挤压综合征,急性坏死性胰腺炎,慢性心力衰竭,CRRT/CBP,临床应用,血液灌流（,HP),由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法,炭肾（吸附）,血液灌流的临床应用,治疗急性药物和毒物中毒,治疗尿毒症,治疗其他疾病,:,肝性脑病,内毒素清除,甲亢危象,精神分裂症,毒瘾等,血液灌流能吸附的药物和毒物,巴比妥类,:,苯巴比妥、硫喷妥钠,非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵,安定类：苯海拉明、地西泮,抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药,解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱,抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、,MTX,、,INH,心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔,除草剂、杀虫剂：乐果、,有机磷类,、毒伞素、,百草枯,溶剂和气体,:CCl4,、环氧已烷、三氯化醇,其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）,应用血液灌流的指征,药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应,HP,）,出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等,伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人,中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰,中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒,患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者,药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进行性加重者,血浆净化治疗，血浆置换(,PE),分离置换血浆,清除血浆中蛋白领域致病物质,原理：,自身抗体，病理性抗体的清除作用,清除受损血管内皮上附着的免疫复合物,清除血管内病理性蛋白,降低血粘度，改善微循环,炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用,免疫调节作用,血浆净化治疗发展历史,1914,年,Abel,首先提出,Plasmapheresis,概念 将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆,1959年,Skoog,等首次将该技术应用于巨球蛋白血症,引起的高粘滞综合征并获得成功,1967年,Lipore,应用于重症肝炎治疗,1975,年,Lockwood,用于治疗,Goodpasture,综合征,1978年,Berttle,治疗格林-巴列综合征取得成功,1979,年,Terman,应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎,离 心 法：多用于血液成分的分离采取,膜分离法：血浆净化治疗的主流方法,单纯血浆交换法（,Plasma exchange,PE),血浆成分交换法：,DFPP,、,HELP,血浆吸附法（,Plasma perfusion,PP,）,血浆净化技术的前提血浆分离,血浆置换,:Plasma Exchange(PE,),非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆,等量补充新鲜冻冻血浆或白蛋白,多用于,:,重症肝脏疾病,中毒等,清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分,双重膜滤过法,(DFPP),分离的血浆经过膜孔径更小,(130-300 A,o,）血浆成分分离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。,适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。,免疫吸附疗法(,IA),免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子，净化血液，达到治疗疾病的目的。,全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。,系统疾病 具体疾病 致病因子及性质,结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白,-,异常蛋白,类风湿因子（,RF,）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体,免疫复合物,系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（,ANA,）、抗,Sm,抗体、抗,Ku,抗,体等,自身抗体,免疫复合物,进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体,自身抗体,免疫复合物,硬皮病 抗,Scl-70,抗体,自身抗体,免疫复合物,混合结缔组织病,ANA,，抗,U,1,RNP,抗体、可提取核抗原（,ENA,）,抗,Sm,抗体、,RF,自身抗体,干燥综合征 抗,SSA,抗体、抗,SSB,抗体、抗线粒体抗体、,ENA,、,ANA,自身抗体,重叠综合症 抗,Ku,抗体等,自身抗体,结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白,异常蛋白,RF,自身抗体,免疫复合物,雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白,异常蛋白,可采用血浆净化疗法治疗的疾病,神经系统疾病 重症肌无力 冷球蛋白,异常蛋白,抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体,自身抗体,多发性硬化 抗髓鞘质抗体,自身抗体,Guillain-Barer,综合征 抗髓鞘质抗体、抗,SP-B8,抗体,自身抗体,免疫复合物,多发性肌炎和皮肌炎 抗,PM-Scl,抗体,自身抗体,多神经根神经病 抗,SP-B,抗体,自身抗体,多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白,肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素,异常蛋白,原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素,抗线粒体抗体,血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体,自身抗体,血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体,免疫复合物,自身免疫性血友病甲 抗凝血因子,抗体,自身抗体,自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素,自身抗体,恶性贫血 固有因子抗体,自身抗体,AIDS,抑制因子（？）,异常蛋白,抗淋巴细胞抗体,自身抗体,免疫复合物,过敏性紫癜 免疫复合物,副蛋白血症 副蛋白质,异常蛋白,巨球蛋白血症,（高粘滞综合症）,巨球蛋白,冷球蛋白血症 冷球蛋白,肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体,自身抗体,Goodpasture(,综合症,),抗肾小球基底膜抗体,免疫复合物介导肾炎 免疫复合物,肾移植排斥反应 抗,HLA,抗体,自身抗体,癌 症 癌 症,CA,19-9,、,2,-,MG,、,CEA,、,AFP,、,IAP,等,异常蛋白,肿瘤特异性抗体,自身抗体,免疫复合物,其 它 家族性高胆固醇血症,LDL,、,VLDL,异常蛋白,中毒 蛋白结合毒素,异常蛋白,I,型糖尿病 抗胰岛素受体抗体,自身抗体,支气管哮喘,IgE,自身抗体,荨麻疹,IgE,溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞,抗体,自身抗体,Graves,病 长效甲状腺刺激物（,IgG,）,自身抗体,自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体,自身抗体,Addison,病 抗肾上腺皮质细胞抗体,自身抗体,自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体,自身抗体,天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体,自身抗体,血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗,D,抗体,内毒素性休克 内毒素,多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质,重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质,血浆净化的主要适应征,疾病或综合征 拟被清除的致病因子,血浆净化可作为首选治疗手段的疾病,冷球蛋白血症 冷球蛋白,抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗,GBM,抗体）,Guillain,Barre,综合征 抗髓鞘质抗体,高粘滞综合征*,IgM,微血管病性血小板减少症（,TTP,HUS,）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病,因子（,vWF,）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）,纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇,重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体,药物过量 过量的药物（如洋地黄等）,蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素,自身免疫性血友病甲 凝血因子,抑制物,新生儿溶血,IgM,血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病,急进性肾小球肾炎 不明，抗,GBM,抗体，,ANCA,，免疫复合物,抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体,(ANCA),累及肾脏的多发性骨髓瘤,IgG,累及肾脏的轻链病 轻链,系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗,DNA,抗体,*,当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗,血液净化疗法在常见内科疾病中的应用举例,1.,全身炎症反应综合征和脓毒症,CRRT,或,PE,治疗,SIRS,和脓毒症的机理：,对内环境的影响,排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；,纠正代谢紊乱和血气参数异常；,减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；,内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。,正常免疫内稳态,SIRS,CARS,正常免疫内稳态,SIRS,CARS,刺激,炎症,脓毒血症序贯学说,(Sepsis Serial Theory),脓毒血症平行学说,(Sepsis Parallel Theory),刺激,炎症,TIME,低反应状态,低反应状态,促炎分子,抗炎分子,TIME,SIRS,CARS,SIRS,CARS,?,TIME,High Dose,steroids,Antimicrobial,Agents,Anti Infl.,Drugs,Antibiotics,GCSF,SIRS/CARS,Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis,（,Peak Concentration Hypothesis,）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory,Mediators,Anti-inflammatory,Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Anti,inflammatory,Mediators,SIRS,CARS,已经阐明去除炎症介质可以改善,ARDS,预后,2.,成人呼吸窘迫综合征,3.,肝功能衰竭,指 证：,爆发性、可逆性肝功能衰竭,可逆性肝昏迷,肝肾综合征,肝移植术前准备,改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；,提高多形核粒细胞吞噬功能；,降低细菌转位和内毒素血症；,急性胰腺炎治疗成功的关键：早期,/,大交换量。,CRRT,治疗急性胰腺炎的机制,4.,急性坏死性胰腺炎,5.,二硝基苯酚中毒,2009,年,9,月,13,日，浙江东阳,二硝基苯酚集体中毒事件，,16,例中毒，,2,例死亡,抢救方案：,PE+CRRT+HP,病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化（,mg/L,）,灌流前,59.9,38.4,35.8,35.5,7.5,3,2.5,0.2,0.2,0.12,0.02,0.04,灌流后,8.3,2.5,4.3,4.1,0.93,0.1,0.41,0.3,0.06,0.02,0.04,0.07,消化系统疾病中的应用,血液净化治疗的副作用,污染，败血症风险,营养物质和激素丢失,每次血滤治疗平均丢失,5,6g,氨基酸,蛋白质丢失,3,14g,滤液中发现有胃泌素、胰岛素、生长激素刺激素,B,和甲状旁腺素，等,药物丢失,出血、血栓、空气栓塞,水、电解质平衡障碍,低温,血液净化技术的发展方向,组合型血液净化技术,生物型血液净化技术,治疗领域的拓展,谢谢！,