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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Company,Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,中国糖尿病血酮监测专家共识,前言,糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病 酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。,2012,年颁布的,中 国高血糖危象诊断与治疗指南,为高血糖危象的临 床诊治提供了重要参考。,前言,酮体监测是高血糖危象诊疗 的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体 监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合 临床情况更合理地运用酮体监测手段。为此,中华医 学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了,中国糖尿病血酮监测专家共识,以指导糖尿病酮症 及酮症酸中毒的临床诊治。,共识的主要内容,酮体的生成与代谢,1,2,血酮监测的临床适应证,3,4,糖尿病患者血酮监测的临床意义,糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,一、酮体的生成与代谢,酮体,(ketonebodies),是脂肪酸在肝脏内正常分解 代谢的中间产物,包括乙酰乙酸,(acetoaceticacid),、,-,羟丁酸,(-hydroxybutyricacid),和丙酮,(acetone)(,图,1),。同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在 饥饿状态下的重要能量来源。,一、酮体的生成与代谢,一、酮体的生成与代谢,一般情况下血酮体中,-,羟丁酸约占酮体总量的,70%,乙酰乙酸占,28%,丙酮占,2%,而这一比例在疾 病的演变过程中有所变化。在,DKA,早期或缺氧严重 时,乙酰乙酸转化为,-,羟丁酸,从而使,-,羟丁酸,/,乙酰 乙酸比值从正常的,23,:,1,提高到,16,:,1,。给予补液 及小剂量胰岛素治疗,-,羟丁酸被氧化成乙酰乙酸,-,羟丁酸,/,乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。,二、糖尿病患者血酮监测的临床意义,血酮检测主要有以下三方面的临床意义,:,酮症诊断,:,在,DK,及,DKA,的诊断过程中,血酮体 水平高于正常是必要的诊断标准之一。英国成人,DKA,指南和,中国高血糖危象诊断与治疗指南,将血酮体,3mmol/L,或尿酮体阳性,(,即尿酮体检测,+,以上,),作为,DKA,诊断的三大重要标准之一,后者还建 议随机血糖反复高于,13.9mmol/L,的患者进行床旁血 酮检测,以筛查,DK,及,DKA,的状态。在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对,DK,和,DKA,的即 时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。,二、糖尿病患者血酮监测的临床意义,治疗监测与疗效评估,:,在,DK,及,DKA,治疗中,监 测血酮体水平有重要意义。研究显示血酮下降决定了,DKA,的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗的有效性,(,表,2),。建议前,46h,每小时查血糖及血酮水平,随后每,24h,检测 一次电解质和血气分析,每,4h,监测尿素氮和肌酐水 平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频 率。酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并 发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及 时干预。,治疗监测指标及有效性评估表,二、糖尿病患者血酮监测的临床意义,院外预防,:,在美国血酮检测是患者院外糖尿病管 理的重要手段,一项调查显示,与尿酮体检测相比,院 外患者更容易接受血酮体检测,并通过积极有效的检 测显著降低了酮症入院、急诊次数。从卫生经济学角 度,及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择。,三、血酮监测的临床适应证,糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体,:,1.,胰岛素治疗不当,:,未经治疗、中断胰岛素治疗 或胰岛素用量不足的,1,型糖尿病,;,2.,血糖控制不佳,:,随机血糖,13.0mmol/L;,3.,重症感染,:,如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等,;,4.,严重应激,:,大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰 竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激 等特殊应激情况时,;,5.,药物,:,如糖皮质激素、苯乙双胍等,;,三、血酮监测的临床适应证,6.,特殊疾病,:,某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥 大症及胰升糖素瘤等,;,7.,妊娠期间,:,尤其在妊娠后半阶段常规检测,;,8.,饥饿,:,长期饥饿,出现低血糖时,;,9.,大量摄入葡萄糖,:,口服或静脉输入大量葡萄糖 后,;,10.,特殊体征,:(1),多尿、口干、多饮加剧,尤其伴 疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时,;(2),发热、四肢无 力等全身不适症状时,;(3),恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消 化道症状时,;(4),深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时,;(5),注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚 至谵妄、嗜睡或昏迷等。,四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治,DK,及,DKA,是糖尿病最常见的急性并发症,需进 行紧急抢救。,(,一,),诊断思路 对已知有糖尿病史的患者,存在,DKA,的常见诱因 以及临床三大特征,(,明显脱水、酸中毒和意识障碍,),诊断并不困难,;,经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于 未提供糖尿病病史,或症状不典型,(,如腹痛,),临床上 易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体 及尿酮体检查。,四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治,(,二,),治疗流程,1.,评估病情,建立通道,:,迅速评估脱水状态,建立 静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析 等指标。根据病情可留置胃管,给予吸氧等相应处理。,2.,补充液体,:(1),第,1h,输入等渗盐水,速度为,1520mlkg-1h-1(,一般成人,11.5L),。随后补 液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。,(2),补 液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后慢。要 在第一个,24h,内补足预先估计的液体丢失量,监测血 流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析 及临床表现。,(3),对于心功能正常的患者前,4,个,h,可 补充总脱水量的,1/3,至,1/2,如严重脱水的患者可在 第,1h,内静脉输入,1000ml,等渗盐水。对合并心肾功 能不全者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。,(4),血 糖,11.1mmol/L,时,须补,5%,葡萄糖注射液并继续胰 岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。,四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治,3.,胰岛素治疗,:,(,1),首次静脉给予,0.1U/kg,体重的普通胰岛素负荷剂量,继以,0.1Ukg-1h-1,速度 持续静脉滴注。每小时血糖下降,4.25.6mmol/L,较理想。,(2),床旁监测患者血糖及血酮,当,DKA,患者 血酮值的降低速度,0.5mmolL-1h-1,时,则增加胰 岛素的剂量,1U/h,。,(3),当,DKA,患者血糖达到,11.1 mmol/L,可减少胰岛素输入量至,0.020.05U kg-1h-1,此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需调 整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在,8.311.1mmol/L,之间,血酮,0.3mmol/L,。,(4),血酮 稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰岛素多次皮下 注射或胰岛素泵持续皮下注射。,四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,4.,纠正水电解质平衡和酸中毒,:(,1),积极补钾,:,补 钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾,40ml/h,的前提下,应开始静脉补钾,;,血钾,3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗。,(2),纠正酸碱失 衡,:,原则上不积极补碱,避免过量补碱,仅血,pH7.0,。静脉,pH,应每,2h,测定一次,维持,pH,在,7.0,以上。,5.,严密监测,:,密切观察生命体征,记,24h,出入量,补液后保持尿量,2ml/min,为宜。在起初,6h,内每,1h,检测血酮、血糖,每,2h,检测血电解质。目标,24h,内纠 正酸中毒和酮症。,6.,诱因和并发症治疗,:,积极寻找诱发因素并予以 相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用敏感抗生,糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,The end,Thank you,!,
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