第六章-消化系统.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章 消化系统和腹膜腔,济宁医学院附属医院,CT,室,陈月芹,医学影像学,第,6,版 第一篇 影像诊断学,消化道：食管、胃肠道,消化腺：肝脏、胰腺、胆系,另外：脾、腹膜腔,第一节 食管与胃肠道,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：,1.,掌握食管、胃、肠道造影、正常声像图、,CT,和,MRI,表现,2.,熟悉消化道异常影像学表现，消化道肿瘤所致影像学共同表现,3.,熟悉食管、胃、肠道常见病的影像表现和诊断,4.,明确良、恶性溃疡的鉴别要点，诊断需密切临床表现和实验室检查,5.,了解常见消化道疾病影像鉴别诊断要点,6.,熟悉不同影像检查技术对消化道不同疾病的诊断价值和限度,学习难点,本节学习中的难点：,1.,胃肠道疾病种类繁多，如何针对临床具体所怀疑的病变，采用适宜的检查技术（明确不同检查技术的应用价值和限度）,2.,消化道的肿瘤是常见病，如何根据肿瘤所致的共同影像学表现进行分析，结合临床和实验室检查做出正确诊断,3.,如何进行良、恶性肿瘤和良、恶性溃疡的鉴别诊断,一、检查技术,（一）,X,线检查,1,、,X,线平片,-,结石、急腹症梗阻、穿孔气体,2,、钡剂造影检查,（二）超声检查：,主要首选，肝胆胰脾，敏感准确,（三）,CT,检查,：最主要，平扫,-,增强；发现,-,检出,-,定性,1,、常规,CT,检查,2,、,CT,小肠造影检查,3,、,CT,仿真结肠内镜,（四）,MRI,检查,：补充，检出,-,定性,胃肠道伪影,1,、常规上腹部,MRI,检查,2,、,MRI,小肠造影检查,3,、盆腔,MRI,检查,二、正常影像表现,-X,线,（一）正常,X,线表现,食管,胃,十二指肠,空回肠,大肠,直肠,二、正常影像表现,-,食管,咽部：会厌、会厌谿、梨状窝、喉头,食管：,下咽部（第,6,颈椎水平）,-,食管,-,贲门（第,10-11,胸椎水平）,三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹,第一蠕动,第二蠕动：继发蠕动波,第三蠕动波,上、下食管括约肌,CT,横轴位呈圆形软组织影，位于胸椎及胸主动脉前方，内可见气体密度影，食管壁厚约,3mm.,正常食管（,X,线）,正常食管（,CT/MRI,）,二、正常影像表现,-,胃,X,线,胃 分为四种类型,A,、牛角型,B,、钩型,C,、瀑布型,D,、长钩型,胃的黏膜像：致密的条纹状影,胃双对比造影：边缘光滑连续的线条状影，粗细、密度均相同,胃蠕动：同时可见,2-3,个蠕动波,正常胃各部名称,粘膜相,充盈相,粘膜皱襞,粘膜沟,胃十二指肠,二、正常影像表现,-,十二指肠,X,线,形态与分部：球部、降部、水平部和升部,粘膜：球部,纵行平行的条纹,球部以下,与空肠相似（羽毛状）,蠕动：球部,为整体性收缩,降升部,呈波浪状推进,正常十二指肠（双对比）,正常小肠（图,),分布范围：空肠,(3/5),左半腹 回肠,(2/5),右半腹,粘膜皱襞：羽毛状影像或雪花状,蠕动：空肠蠕动迅速有力,回肠慢而弱,排空：服钡后,2-6,小时钡的先端,可达盲肠,7-9,小时小肠排空,二、正常影像表现,-,空肠与回肠,X,线,小肠,粘膜相,充盈相,压迫相,DC,相,CT,相,二、正常影像表现,-,大肠,X,线,大肠：盲肠、升结肠、,横结肠、降结肠、,乙状结肠和直肠,肝曲,脾曲,结肠袋,大肠黏膜皱襞,二、正常影像表现,-,X,线,结肠脾区、回盲部、,结 肠,粘膜相,充盈相,DC,相,二、正常影像表现,-,声像图,贲门：,“,靶环征,”,，正常贲门大小为,1.52.5cm,，壁厚,5mm,胃：三强二弱,十二指肠：类似三角形，充盈后管腔内径,3cm-,4cm,。肠壁厚度,4mm,空、回肠：鱼刺样或键盘样排列，肠壁厚度,3mm,，充盈的肠腔内径,3cm,结肠,二、正常影像表现,-CT,食管,颈段食管位于中线,胸骨切迹水平，食管位于气管后方,主动脉弓水平，食管紧靠气管左后方,气管隆突以下水平，食管靠左主支气管后壁,左主支气管水平以下，食管紧靠左心房后壁,左心房水平以下，食管位于降主动脉前方,二、正常影像表现,-CT,胃,左后方是脾，右前方是肝左叶。垂直部断面呈圆形,十二指肠,上接胃窦，向下绕过胰头及钩突，水平段横过中线,小肠,壁厚约,3mm,，回肠末端肠壁厚达,5mm,大肠,结肠肝曲和脾曲位置固定,横结肠及乙状结肠的位置、弯曲度及长度变异较大,二、正常影像表现,-MRI,对胃肠肿瘤病变范围、与周围组织的关系、分期和术后复发等进行诊断,直肠腔内线圈,MRI,成像可以诊断出直肠细微病变,仿真内镜,MRI,成像更为胃肠腔内表面的直观表现提供了一条新的诊断途径,三、基本病变表现,（一）,X,线造影检查,1,、内腔的改变 （功能性和器质性）,狭窄,定义：,分类：炎症性、肿瘤性、先天性、肠粘连引起、痉挛造成、外压性,扩张,定义：,分类：梗阻性、张力性,管腔狭窄（图）,食管癌性狭窄（左），先天性狭窄（中），化学性烧伤所致的瘢痕性狭窄（右）,三、基本病变表现,2,、轮廓的改变,充盈缺损,龛影,憩室,3,、黏膜皱襞的改变,黏膜皱襞破坏,粘膜皱襞平坦,粘膜皱襞增宽和迂曲,粘膜皱襞纠集,胃的粘膜改变,胃小区、胃小沟,充盈缺损,轮廓改变,-,充盈缺损,龛影切线位观（线图）,龛影（图）,龛影：胃小弯溃疡（左），龛影突出于胃轮廓线之外，龛影口部周围炎性水肿所致之透明带,龛影（图）,胃底溃疡的龛影（右）与憩室（左）的比较,粘膜皱襞破坏,胃癌（图）,局限浸润型胃癌致粘膜皱襞破坏、消失,黏膜皱襞增宽紊乱（图）,胃窦炎，窦部黏膜皱襞明显增宽，紊乱,三、基本病变表现,（一）,X,线造影检查,4,、功能性改变,张力改变,蠕动的改变,运动力的改变,分泌功能的改变,三、基本病变表现,（二）异常声像图表现,胃壁：增厚、隆起、凹陷及连续性中断,胃腔：狭窄、变形及移位,胃蠕动波：起始点、蠕动方向、幅度、波峰形态、节律及有无逆蠕动征象,三、基本病变表现,（三）,CT,和,MRI,检查,管腔壁局限性增厚和肿块,管腔壁密度和信号异常,系膜血管的改变和淋巴结异常,四、疾病诊断,（一）食管癌,【,临床与病理,】,最常见的恶性肿瘤之一。北方多于南方，好发于,40-70,岁男性,多为鳞状细胞癌，腺癌或未分化癌少见，偶尔可见鳞癌与腺癌并存的鳞腺癌,转移途径为淋巴与血液,大体分为三型,侵润型,增生型,溃疡型,四、疾病诊断,（一）食管癌,【,影像学表现,】,X,线,粘膜皱襞破坏,管腔狭窄,充盈缺损,不规则的龛影,受累段食管局限性僵硬,X,线明确肿瘤的位置和病变范围,食管癌（图）,食管癌（图）,食管中下段管腔内可见软组织块影突入，表面欠光整，管腔呈偏心样狭窄,食管癌,溃疡型（图）,四、疾病诊断,（一）食管癌,【,诊断与鉴别诊断,】,依据吞咽困难、,X,线造影表现可诊断,鉴别诊断,食管平滑肌瘤,边缘光滑,粘膜光整,食管静脉曲张,四、疾病诊断,（二）食管静脉曲张,【,临床与病理,】,门静脉高压主要并发症，常见于肝硬化,早期无症状,呕血、黑便,严重时休克死亡,四、疾病诊断,（二）食管静脉曲张,【,影像学表现,】,X,线：,早期：黏膜皱襞增粗迂曲，边缘锯齿状,进展期：串珠状或蚯蚓状充盈缺损，边缘不规则，管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟,管腔扩张、张力降低、钡剂排空延迟,CT,、,MRI,：,下段食管周围血管增粗、增多、门静脉侧枝血管迂曲、扩张及肝硬化表现,食管静脉曲张（图）,食管中下段粘膜皱襞广泛增粗、迂曲、呈蚓状，管壁边缘呈串珠样充盈缺损，食管柔软扩张度好，张力低,食管静脉曲张（图）,四、疾病诊断,（二）食管静脉曲张,【,诊断与鉴别诊断,】,肝硬化史及典型的,X,表现诊断比较容易,X,线造影静脉曲张的食管壁柔软并伸缩自如是与食管癌的主要鉴别点，,CT,及,MRI,可显示增粗、增多的血管,食管裂孔疝：当胃内充盈钡剂后容易区别,食管下段癌：充盈缺损，管壁僵硬,四、疾病诊断,（三）胃、十二指肠溃疡,【,临床与病理,】,多为单发，壁龛，常深达肌层,圆形或椭圆形，直径,5-20mm,，深为,5-10mm,口部周围呈炎变水肿,穿透性溃疡，急性穿孔,胼胝性溃疡,临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点，恶心、呕吐、嗳气与返酸,四、疾病诊断,（三）胃、十二指肠溃疡,【,影像学表现,】,X,线：,1,、胃溃疡,直接征象：龛影，多见于小弯侧，乳头状、锥形，边缘光滑整齐，密度均匀,龛影口部有透明带，是良性溃疡的特征：,粘膜线,项圈征,狭颈征,瘢痕收缩，均匀性纠集,胃溃疡引起功能性改变,痉挛性改变：指状切迹,胃液分泌增多,蠕动变化,排空的改变,“,葫芦胃,”,或,“,哑铃胃,”,胃溃疡（图）,胃溃疡（图）,胃溃疡（图）,胃窦溃疡（图）,胃溃疡（示意图）,胃体小弯溃疡及大弯侧痉挛性切迹示意图,四、疾病诊断,（三）胃、十二指肠溃疡,【,影像学表现,】,X,线：,2,、十二指肠溃疡,直接征象为龛影，类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光滑整齐，周围有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞纠集,球部变形是球部溃疡常见而重要的征象,激惹征，幽门痉挛，开放延迟及胃分泌液增多，球部固定的压痛,四、疾病诊断,（三）胃、十二指肠溃疡,【,影像学表现,】,超声：,胃溃疡胃壁局限性增厚增，厚胃壁顶端小凹状改变，火山口样，凹陷表面回声增强，周围结构回声减低,CT,：可显示较大溃疡，表现为局限性胃壁增厚及 正常明显强化的粘膜线中断,十二指肠球部溃疡（图）,十二指肠球部呈三叶状变形，中心粘膜皱襞纠集，龛影不明显,十二指肠球部溃疡（图）,十二指肠球部可见一类圆形钡斑，周围粘膜皱襞纠集，并见透明带,十二指肠球部溃疡（示意图）,十二指肠溃疡（图）,四、疾病诊断,（三）胃、十二指肠溃疡,【,诊断与鉴别诊断,】,胃溃疡与胃癌鉴别,四、疾病诊断,（四）胃癌,【,临床与病理,】,胃肠道最常见的恶性肿瘤，好发于,40-60,岁,胃窦、小弯和贲门区常见,大体分三型,菌伞型,浸润型,溃疡型,四、疾病诊断,（四）胃癌,【,影像学表现,】,X,线：,1,、进展期胃癌,充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑，分界清楚,胃腔狭窄、胃壁僵硬,不规则龛影，半月形，外缘平直，内缘不整齐有多个尖角。半月综合征，伴有黏膜纠集但中断于环堤之外,黏膜皱襞破坏、消失或中断，形态固定不变,肿瘤区蠕动消失,2,、早期胃癌,指局限于黏膜或黏膜下的肿瘤，双重造影可显示异常表 现，诊断需结合胃镜及活检,四、疾病诊断,（四）胃癌,【,影像学表现,】,超声：进展期胃癌可表现胃壁增厚，呈非均质低回声,CT,和,MRI,：,显示肿瘤大体形态,肿瘤周围浸润和评估淋巴结、肝转移等情况,肿瘤处胃周脂肪模糊提示突破胃壁浆膜层,胃癌（图）,不规则龛影，呈半月形，外缘略平，内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，有指压状充盈缺损,皮革胃（图）,胃癌,蕈伞型（图）,胃窦部可见较大的类圆形不规则充盈缺损突向胃腔，边缘清晰呈分叶状，表面不光滑，有小结节及条状钡斑，邻近胃壁僵硬,胃癌,溃疡型（图）,胃窦小弯侧可见不规则腔内龛影，周围绕以环堤，环堤边缘可见,“,指压迹征,”,，胃小弯缩短，僵硬,胃体、胃窦部浸润型癌（图）,胃癌,CT,（图）,平扫（,a,）胃小弯侧可见不规则软组织块影突向腔内，其腔内面可见一较大溃疡，肿瘤同时向腔外生长，肝右叶可见一巨大类圆形低密度影；增强扫描（,b,）动脉期可见肝右叶病变呈典型的环行强化，为胃癌肝转移灶,四、疾病诊断,（四）胃癌,【,诊断与鉴别诊断,】,进行期胃癌与良、恶性平滑肌瘤及腺瘤性息肉相鉴别，后者可见充盈缺损，但大多外形光整，结合临床不难鉴别,良恶性溃疡鉴别,四、疾病诊断,（五）肠癌,【,临床与病理,】,小肠腺癌：,起源于肠粘膜上皮细胞,好发于十二指肠及空肠,呈息肉状突向肠腔或浸润肠壁形成环形狭窄,临床表现为便血、梗阻、黄疸及腹部肿块,结直肠癌,好发于乙状结肠和直肠,分三型：增生型、浸润型、溃疡型,临床表现为便血、腹泻或顽固性便秘，粪便变细及里急后重,四、疾病诊断,（五）肠癌,【,影像学表现,】,X,线：,小肠腺癌,不规则龛影或钡斑，充盈缺损,多发不规则息肉样充盈缺损伴有肠腔变窄,环状及浸润型：局限性环状狭窄，肠壁僵硬,黏膜消失，破坏，中断,十二指肠腺癌（图）,十二指肠降段管腔局限性环形狭窄，粘膜皱襞破坏，近端肠腔扩张,四、疾病诊断,（五）肠癌,【,影像学表现,】,X,线：,增生型：不规则充盈缺损，黏膜皱襞破坏、肠壁僵硬、结肠袋消失,浸润型：管腔狭窄，肠壁僵硬，黏膜破坏,溃疡型：龛影，充盈缺损与狭窄，黏膜破坏,CT,和,MRI,：,结、直肠内较小而隐蔽的病灶,癌肿与其周围组织的关系,对结肠癌进行分期,结肠癌完全性梗阻时阻塞近端肠腔内的情况,结肠癌（图）,a.,显示浸润型结肠癌，横结肠可见管腔局限性环行狭窄，管壁僵硬，与正常肠管分界突然；,b.,显示蕈伞型结肠癌，升结肠腔内可见一充盈缺损影，呈息肉状突入肠腔，基底宽，局部粘膜皱襞破坏消失,结肠癌（图）,a.b.,为两例病人，于结肠肝曲肠腔内可见不规则 软组织块影，肠外壁光整，周围脂肪间隙存在,结肠癌（图）,升结肠腔内有结节状软组织肿块突向腔内，病变呈分叶状，表面不光整,结肠癌（图）,仿真结肠镜显示腔内表面不规则的软组织肿块影,结肠癌（图）,3-D,容积法重建见升结肠不规则,充盈缺损,影,肝曲结肠癌（图）,盲 肠、升 结 肠 癌（图）,四、疾病诊断,（五）肠癌,【,诊断与鉴别诊断,】,诊断：不规则充盈缺损、龛影、狭窄、肠壁僵硬、黏膜破坏,鉴别诊断：,良性肿瘤,回盲部结核（增殖型）,直接浸润：,胃癌,胰腺癌,其他恶性肿瘤（卵巢、子宫、前列腺、肾脏）,四、疾病诊断,（六）胃肠道间质瘤,【,临床与病理,】,消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤，曾背认为是平滑肌和神经源性肿瘤。,可发生在从食管至直肠的消化道的任何部位，其中,60%70%,发生在胃，,20%30%,发生在小肠。,四、疾病诊断,（六）胃肠道间质瘤,【,影像学表现,】,X,线：胃间质瘤钡餐检查时显示粘膜下肿瘤的特点，即粘膜展平，但无粘膜僵硬、破坏，局部胃壁柔软，钡剂通过顺畅。如有溃疡或窦道形成，可变现为钡剂外溢至胃轮廓外。向腔外生长且肿瘤较大时，显示周围肠管受压。胃肠道造影检查难以显示肿瘤的全貌以及评价肿瘤的良恶性。,四、疾病诊断,（六）胃肠道间质瘤,【,影像学表现,】,CT,：肿瘤可发生于胃的各个部位，但以胃体部大弯侧最多，其次为胃窦部。肿瘤呈软组织密度，圆形或类圆形，少数呈不规则或分叶状，向腔内、腔外或同时向腔内外突出生长。良性者直径多小于,5cm,，密度均匀，与周围结构界限清楚。恶性者，直径多大于,5cm,，形态欠规则，可呈分叶状，密度多不均匀，可出现坏死、囊变及陈旧性出血。,病理：（胃）胃肠道间质瘤（危险度分级：低,-,中等），肿物大小,:4x3.5x2.5cm,。免疫组化,:,肿瘤细胞,CD117(+),Dog-1(+),CD34(+),S-100(,),SMA(,),Ki-67(+,，,2%),。,患者，女，,70,岁，,P00181248,石蜡切片：（胃底小弯侧）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化考虑间质瘤。免疫组化：肿瘤细胞,CD117,、,Dog-1,、,CD34,均（,+,），,S-100,（,-,），,SMA,血管壁（,+,）。,患者，男，,77,岁，,P00268352,病理：胃（小弯近贲门）胃肠道间质瘤伴表面溃疡形成及坏死（低度风险），肿物大小,4.8x4.5x4cm,；,患者，女，,78,岁，,P00288464,（腹腔穿刺）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化考虑为胃肠道间质瘤。免疫组化：肿瘤细胞,CD117(+),dog-1(+),SMA,部分,(+)CK(,),S-100(,),。,P00133509,（腹腔）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化考虑。免疫组化,:,肿瘤细胞,SMA(+),CD117(,),CD34(,),S-100(,),。,四、疾病诊断,（六）胃肠道间质瘤,【,诊断与鉴别诊断,】,消化道出血病史，无明显肠梗阻,影像检查腔内或腔外边界较清楚的肿块，强化较明显,鉴别诊断,胃癌,肠癌,胃肠道淋巴瘤,四、疾病诊断,（七）胃肠道淋巴瘤,【,临床与病理,】,起源于胃肠道粘膜下层淋巴组织，以胃多见，其次是小肠，以非霍奇金淋巴瘤多见，含网织细胞肉瘤与淋巴肉瘤,以上腹痛为主，食欲不振、消瘦、恶心呕吐、黑便及驰张热等，可伴有肿块，表浅淋巴结肿大及肝脾肿大,四、疾病诊断,（七）胃肠道淋巴瘤,【,影像学表现,】,X,线,局限或广泛的浸润性表现，漏斗状狭窄，巨大黏膜皱襞的改变，排列紊乱，胃腔缩窄或变形，不规则的龛影及菜花样充盈缺损,CT,和,MRI,胃壁增厚为特征，或表现为局部肿块，对于观察胃周及腹膜后转移性淋巴结肿大,胃淋巴瘤（图）,胃体、胃窦部粘膜皱襞粗大、紊乱，胃腔狭窄；,CT,示胃壁弥漫性增厚，但壁柔软,胃淋巴瘤（图）,胃壁弥漫性增厚，并可见有溃疡形成，但胃壁仍较柔软,四、疾病诊断,（七）胃肠道淋巴瘤,【,诊断与鉴别诊断,】,病变虽然广泛，但胃蠕动与收缩仍然存在，胃部病灶明显但临床一般情况较好，胃黏膜较广泛增粗形态比较固定，胃内多发或广泛肿块伴有溃疡及其他部位的淋巴瘤表现,四、疾病诊断,（八）克罗恩病,【,临床与病理,】,好发于青壮年的消化道慢性非特异性肉芽肿性炎性病变,病理：纵行溃疡，非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎，纤维化和淋巴管阻塞，,“,铺路石样,”,多种溃疡形成，跳跃式或节段性分布,肠粘连，腹腔内脓肿，内外瘘,晚期导致肠壁增厚，管腔狭窄,下腹痛、腹泻，右下腹可触及肿块及压痛,发热、出血、消瘦、肝脾肿大、关节炎,四、疾病诊断,（八）克罗恩病,【,影像学表现,】,早期：黏膜粗乱变平，肠壁边缘不规则性狭窄,特征性改变：跳跃现象,病变轮廓不对称,卵石征,晚期：瘘管或窦道形成,【,诊断与鉴别诊断,】,好发于回肠末端、节段性非对称性病变、卵石征、纵行溃疡、肠管狭窄及内外瘘形成,鉴别诊断：肠结核,小肠克罗恩病（图）,a.,空肠近侧局部管腔狭窄，呈,“,细线状,”,，肠壁一侧可见短条状纵行溃疡，肠壁边缘毛糙不整，呈,“,毛刷状,”,改变；,b.,显示小肠局部狭窄，管壁边缘有多个小尖刺状钡斑突出,小肠克罗恩病（示意图）,节段性肠壁增厚为,CT,主要表现,急性期肠壁可显示分层现象，表现为靶征或双晕征，低密度为黏膜下组织水肿所致，增强扫描时处于炎症活动期的黏膜和浆膜可强化,；,急性期肠壁可显示分层现象，表现为靶征或双晕征，低密度为黏膜下组织水肿所致，增强扫描时处于炎症活动期的黏膜和浆膜可强化,炎性浸润时，肠系膜脂肪密度增高，肠系膜蜂窝织炎，表现为混杂密度肿块影，界限模糊；,增强扫描肠系膜血管增多、增粗、扭曲，直小动脉拉长、间隔增宽，沿肠壁梳妆排列，称为,梳样征,。,慢性期：随纤维化程度增加，肠壁呈均匀增厚，增强扫描时呈均匀性强化，可见肠腔狭窄。,第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾,济宁医学院附属医院影像教研室,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：,掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现,熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的异常影像学表现,熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的各种影像学检查技术和临床应用,学习难点,本节学习中的难点：,肝脏和胆系的异常,CT,和,MRI,表现,胰腺异常,CT,和,MRI,表现,1,、平片：腹部平片和右上腹区平片（少用）,2,、血管造影,(,肝,A,造影、门,V,造影,),3,、胃十二指肠钡餐低张造影,（一）检查技术,X,线检查,一、肝脏,CT,检查,平扫,1.,检查前,5-6h,禁食。,2.,扫描前口服,1-2%,泛影葡胺或饮用水,500-800ml,，分别于检查前,30min,和检查前即刻服完，目的使胃和小肠充盈，避免将胃或肠管误认为异常病变。,3.,一般仰卧位，层厚,5-10mm,，必要时,1-2mm,薄层重建，行冠状位、矢状位等,MPR,重组。,目的：进一步显示正常组织及病灶间的密度差别,更好地区别良、恶病变的性质,了解正常血管、病变与邻近血管的关系,方法：,1,、多期增强检查，使用非离子型或离子型对比剂,80-100ml,以,2-3ml/s,的流量经静脉注射，分别于开始注射后,20-25s,、,50-60s,、,110-120s,进行扫描，获得动脉期、静脉期和平衡期的,CT,图像。薄层重建后还可获得,CTA,图像，更清楚的显示血管。,2,、动态增强检查，可获得病灶时间密度曲线，以评价 病灶的血流状态,3,、,CT,灌注检查：经后处理可得到肝脏病变及全肝的各种灌注参数，分析病变血流灌注状况,CT,检查,增强扫描,MRI,检查,1.,普通检查,常规行轴位和冠状位扫描。采用,SE,和,FSE,序列，包括,T1WI,和,T2WI,必要时辅以脂肪抑制技术，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组织。,2.,增强检查,对比剂常用,Gd-DTPA,，同样可行多期扫描。,（二）、正常影像学表现,一、肝脏,1.,肝脏正常,X,线表现,平片：了解轮廓、大小、钙化和积气，价值有限。,肝动脉造影：介入治疗。,（一）,正常,X,线表现,肝脏正常声像图表现,正常肝脏表面光滑，边界线清晰,肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声，分布均匀,门静脉主干及主要分支显示为,“,工,”,字形结构，肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构,肝静脉为管壁薄、回声弱的管道结构，走行较平直,肝内小动脉正常时不能显示,肝脏正常声像图表现（图）,肝脏正常,CT,表现,平扫,正常肝脏实质密度一致,肝内静脉和门静脉,CT,值均低于肝实质,肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影,正常肝脏平扫,CT,（图）,肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影,正常肝脏平扫,CT,（图）,增强检查,动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化,门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化,肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化,肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影,正常肝脏增强,CT,（图）,肝动脉期（图,a,图,c,）,肝动脉明显强化,肝实质无强化,脾不均匀斑片状强化,门静脉期（图,d,图,f,）,肝右、中、左静脉汇入下腔静脉,门静脉表现为高密度分支影,肝实质明显强化,脾呈均一强化,肝脏正常,MRI,表现,正常肝组织的,T1WI,表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号,T2WI,肝脏信号明显低于脾脏的信号,肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而,T1WI,和,T2WI,均呈无信号的管状影，但在,T2WI,上亦可呈高信号；肝内动脉分支细小一般不能显示,胆管在,T1WI,上也呈低信号，在,T2WI,上，由于含有静止的胆汁而呈高信号,肝脏正常,MRI,（图）,T1WI,上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号，肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号（图,a,图,c,）,T2WI,上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号（图,d,图,f,）,1.,肝脏正常,CT,表现,肝脏分段,肝血管,肝血管,大小形态的异常,肝脏增大,肝脏萎缩,肝脏变形,边缘与轮廓异常,肝硬化：轮廓凹凸不平,肝内占位性病变：突出肝表面、局限性隆起,（三）基本病变表现,大小形态的异常 边缘与轮廓异常,（三）基本病变,2014.3.23,2013.11.6,3,、肝的弥漫性病变：慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝血色素沉着症,超声：肝实质光点增粗，不均匀、密集小点状异常回声,CT,：全肝密度弥漫性增高或减低或高低相间混杂密度,MRI,：,肝硬化：弥漫分布,T1WI,中高、,T2WI,低信号结节,重度脂肪浸润：,T1WI,、,T2WI,均呈稍高信号,肝血色素沉着症：,T1WI,、,T2WI,均为弥漫性低信号,（三）基本病变,（三）基本病变,4,、肝的局灶性病变：肿瘤、脓肿、寄生虫、囊肿,超声：低、等、高回声或混杂回声病灶病灶周围见低回声晕,CT,：多为低密度肿块、少数等或高密度，增强扫描为轻度强化、明显强化、边缘强化或不强化,MRI,：多表现为,T1WI,低信号、,T2WI,高或稍高信号，增强,MRI,与,CT,相同,肝弥漫性病变和局灶性病变,5,、肝血管异常,位置及走向异常,肝血管增粗、扭曲,血管腔异常,病理血管,静脉早显,（三）基本病变,（四）疾病诊断,脂肪肝,肝硬化,肝脓肿,肝棘球蚴病,肝海绵状血管瘤,肝细胞癌,肝转移瘤,肝囊肿,（四）疾病诊断,1,、脂肪肝,【,临床与病理,】,正常肝脂肪含量低于,5%,，超过,5%,则可致脂肪肝（,fatty liver,）,常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、库欣综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等,临床表现各有不同，在原发病基础上多出现肝大，高血脂症,根据脂肪浸润程度和范围，脂肪肝分为弥漫性和局灶性脂肪肝,（四）疾病诊断,1,、脂肪肝,【,影像学表现,】,超声,肝大，肝实质表现,“,光亮肝,”,（,bright liver,），肝轮廓不清，变圆钝,肝内血管与肝实质回声水平接近，回声反差消失，使肝内血管结构不清,局灶性脂肪肝，一叶或数叶不规则分布相对稍高回声,肝岛，高回声中片状相对低回声,（四）疾病诊断,1,、脂肪肝,【,影像学表现,】,CT,平扫：肝实质密度减低,弥漫性脂肪浸润：全肝密度降低，,“,血管湮没征,”,、,“,血管反转症,”,局灶性脂肪浸润：肝叶或肝段局部密度降低，肝岛为未被脂肪浸润的相对高密度的部分,CT,值测量低于正常：正常肝脏密度高于脾，如肝与脾,CT,值之比小于,0.85,，可诊断脂肪肝,增强：肝脏强化程度低于脾，肝内血管在肝实质内显示特别清晰、无受压表现,（四）疾病诊断,1,、脂肪肝,【,影像学表现,】,MRI:,反相位图像上，脂肪浸润的信号比同相位图像的信号强度下降，为其特征。,（四）疾病诊断,2,、肝硬化（,cirrhosis of liver）,【,临床与病理,】,肝硬化临床上常见病因为肝炎和酗酒,早期可无明显症状,后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水,实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白,/,球蛋白比例倒置,（四）疾病诊断,2,、肝硬化,【,影像学表现,】,X,线,胃肠道钡餐造影可显示胃底、食管静脉曲张。动脉造影见肝动脉分支变小变少、扭曲；脾、门静脉扩张,超声,显示肝脏大小、形态、回声异常以及脾大、门静脉高压等异常改变。严重的肝脏萎缩，可见肝内门静脉变细、僵直、迂曲并显示模糊，门静脉末梢甚至不能显示，提示肝脏纤维化，肝血流量减少,（四）疾病诊断,2,、肝硬化,【,影像学表现,】,CT,肝脏大小改变,早期肝脏可增大,中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调,尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩,部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩,肝脏形态轮廓的改变,肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩）,部分肝段正常形态消失：右叶下段前后缘膨隆,肝密度不均，增强扫描动脉期肝硬化结节轻度强化，门脉期与其余肝实质一致,间接征象：脾大、腹水、胃底食管静脉曲张、胆囊结石、胆囊周围积液,（四）疾病诊断,2,、肝硬化,【,影像学表现,】,MRI,肝脏大小形态改变与,CT,相同,肝实质信号不均，增强,T1WI,呈线状、网状高信号影。,肝硬化结节呈弥漫性分布大小不等，,RN,（再生结节）、,DN,（不典型结节）于,T1WI,略高、等、低信号，,T2WI,大多低信号,RN,及大部分,DN,与肝实质一致，部分,DN,动脉期可轻度强化,间接征象：与,CT,相似,肝脏大小的改变：早期肝增大，晚期缩小，肝叶比例失调，尾叶左叶较大、肝门肝裂增宽。,肝脏形态轮廓的改变：肝边缘凹凸不平。,肝裂增宽：肝裂和肝门增宽，胆囊也可因此外移。,CT,肝密度的改变：肝弥漫性或不均匀的密度减低。,继发性改变,门静脉扩张，侧支循环形成，脾门、胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲。,腹水,继发性改变,脾大,T2WI,：肝实质内混乱的呈高信号的细小网格结构；,肝硬化结节：一般,T1WI,表现等信号，,T2WI,呈低信号，信号均匀，无包膜。,MRI,（四）疾病诊断,2,、肝硬化,【,诊断与鉴别诊断,】,MRI,肝细胞特异性对比剂多期增强检查有助于检出早期,HCC,（四）疾病诊断,3,、肝脓肿,【,临床与病理,】,细菌性、阿米巴性,感染途径,经胆管感染,经血行感染,临近组织感染直接蔓延,临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现,脓肿多为单房，少数为多房,（四）疾病诊断,3,、肝脓肿,【,影像学表现,】,X,线：,较大的脓肿，腹部平片有时可见肝区含气或液平脓腔影,超声：,低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，脓肿后壁回声增强，侧壁清楚，无回声失落现象,间接征象，周围水肿区表现由亮逐渐变暗的环状回声,CT,平扫,单发或多发低密度区,中心区,CT,值略高于水，而低于正常肝组织；,脓肿腔内出现小气泡：特征性表现。,CT,增强,中心液化区无增强，,CT,值不变；,周围肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成双重密度的增强环，称为,“,环征,”,；,多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化。,MRI,圆形或类圆形病灶；,脓腔：,T1WI,呈低信号，,T2WI,表现极高信号；,晕环征：脓肿壁的信号强度高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高于脓肿的异常高信号区。,T1WI,T2WI,（四）疾病诊断,3,、肝脓肿,真菌性肝脓肿,CT,表现显示肝实质多发、散在分布的小低密度灶，对比增强扫描，脓肿壁无增强或少数边缘轻度强化。有时脓肿中心可见点状高密度影，可能是霉菌丝积聚影，称为靶征。,（四）疾病诊断,3,、肝脓肿,【,诊断与鉴别诊断,】,“,环征,”,和脓肿内小气泡为肝脓肿特征性影像表现,鉴别诊断,肝囊肿，囊肿壁菲薄无强化,肝细胞癌，肿瘤周边假包膜、增强检查,“,快进快出,”,肝转移瘤，坏死液化区,DWI,上信号较肝脓肿低,（四）疾病诊断,4,、肝棘球蚴病,肝棘球蚴病是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起的寄生虫病，流行于牧区。棘球蚴有细粒棘球绦虫和泡状棘球绦虫两种，前者多见，引起囊状棘球蚴病，亦称肝包虫囊肿病，后者引起泡状棘球蚴病。,影像学表现,CT,检查：平扫显示肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度囊状病灶边缘光滑锐利，境界清楚，,CT,值约一,14HU,20HU,。同时可见环状、半环状、条索状或结节状钙化。对比增强后囊肿无强化。囊壁一般不显示，除非囊壁钙化。,囊内囊,为其特征性表现,，即于母囊内有大小不一、数目不等的子囊。内外囊分离表现特殊，分离程度不同，出现所谓,“,双边征,”,、,“,水上百合征,”,、,“,飘带征,”,，,为棘球蚴囊一个可靠征象。泡状棘球蚴病表现境界不清的低密度或高低混合密度区，可见广泛的颗粒或不规则钙化。病灶亦可见坏死液化。对比增强后无增强。,Case 1,患者，男，,25,岁，,P00055753,4,年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，为持续性胀痛，无发热寒战，行,B,超检查发现肝占位，考虑良性肿物，后未再疼痛，未曾诊治，,4,月前患者感上腹疼痛。,个人史：出生于黑龙江，,4,年前来济宁。,病理：肝脏包虫病,肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度囊状病灶边缘光滑锐利，境界清楚，,CT,值约一,14HU,20HU,。同时可见环状、半环状、条索状或结节状钙化。,囊内囊,为其特征性表现，即于母囊内有大小不一、数目不等,的子囊。内外囊分离表现特殊，分离程度不同，出现所谓,“双边征”、“水上百合征”、“飘带征”，,为棘球蚴囊一个可靠征象。,MRI,检查：细粒棘球蚴囊的,MRI,表现为,T1WI,低信号，,T2WI,高信号的圆形或类圆形病灶，其中信号均匀，境界清楚，边缘光滑。,囊肿周围因无水肿，故无晕环,。亦见囊内囊征象。,Gd,DTPA,增强后囊肿无强化或囊壁轻度强化。泡状棘球蚴病,MRI,无特征性表现。,影像学表现,（,四）疾病诊断,5,、肝海绵状血管瘤,（,Cavernous Hemangioma of liver）,肿瘤内由扩张的异常血窦组成，血窦内衬有单层血管内皮细胞。,可见于任何年龄，,50,岁以上人多见，男女之比,1,：,4.55,，女性多见,临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血,CT,平扫：类圆形低密度区，境界清楚，密度较均匀。较大者，中央更低密度区。,肝海绵状血管瘤,增强尤其是,多期增强,扫描是诊断,肝海绵状血管瘤,的,关键。,动脉期：,周边,结节状明显,强化,，强化程度同同层主动脉,门静脉期：强化向中心渐进性扩展,平衡期和延迟期：仍,向中央扩展,，强化程度减低，高于或等于正常肝实质，最终达到全部肿瘤均一强化，呈等密度,。,大者中,心仍,有,无,强化,低密度,区,（纤维组织或血栓化部分）,CTA,可见供血血管增粗,。,CT增强,扫描,-,早出晚归,腹主动脉,海绵状血管瘤,动脉期,静脉期,延迟期,患者，男，,55,岁，,P00407002,病理：肝脏海绵状血管瘤，大小：,16x13x5cm,；切缘（,-,）；,周围肝组织内可见小灶性脂肪变性,MRI,TIWI为均匀低信号,T2WI均匀高信号：,“,灯泡征,”,动态增强扫描：边缘强化，逐渐向中央扩展最后充盈整个肿瘤。,平扫,MRI-,平扫,MRI-,增强,鉴别诊断,肝细胞癌：,一般有肝炎，肝硬化病史,AFP升高,动态增强扫描：,“,快进快出,”,；,肿瘤的假包膜、门静脉、肝静脉癌栓、淋巴结转移等。,肝海绵状血管瘤：,“,早出晚归,”,（四）疾病诊断,6,、肝细胞癌（,hepatocellular carcinoma,）,【,临床与病理,】,肝炎,-,肝硬化,-RN-DN-,早期,HCC-,中晚期,HCC,三型：,巨块型,，直径,5cm;,结节型,，每个结节,5cm,；,弥漫型,，,1cm,，数目众多。小肝癌，单个结节,3cm,，,2,个结节直径之和,3cm.,供血,：,主要,由,肝动脉,供血，,90%,以上血供丰富。,假包膜：肿瘤压迫周围肝组织。,易侵犯下腔,V,、肝,V,、门,V,，形成,癌,栓，肝,内外,转移,。,肝门附近侵犯胆管,黄疸,。,淋巴转移：肝门、腹膜后淋巴结肿大,肝外转移,肺、骨骼、肾,。,影像学表现,-CT,结节型和巨块型肝癌：单发或多发、圆形、类圆形或不规则形肿块，呈膨胀性生长，边缘有假包膜者则肿块边缘清楚。周围可见低密度的透亮带为肿瘤假包膜。巨块型肝癌中央可发生坏死而出现更低密度区，合并出血或钙化则肿块内表现高密度。肿块周围出现小的结节灶，称为子灶。,动脉期,静脉期,HCC,强化模式,-,“,快进快出”,平扫,CT-,结节型,动脉期,静脉期,延迟期,CT-,巨块型,Precontrast,Arterial phase,Portal phase,delayed phase,CT-,巨块型,延迟期,静脉期,动脉期,CT-,巨块型,影像学表现,-,MRI,T1WI:呈稍低信号，边界常不清楚，有时与正常肝组织难以分辨。,T2WI上信号,稍高于,正常肝组织。,巨块型肝癌内常有脂肪 变性、出血、坏死等改变，于,T1WI及T2WI可出现不均匀性混杂信号。,动态增强扫描表现与,CT,相同,MRI-,巨块型,Arterial phase,Portal vain phase,Pre-constrast,MRI-,巨块型,小肝癌,（,Small Hepatocellular Carcinoma，,SHCC,）,SHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标准：,单个癌结节最大直径不超过,3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和应小于3cm,。,CT-,小肝癌,MRI-,小肝癌,MRI-,小肝癌,小,HCC的典型MRI表现,T1WI C+动脉期,T1WI 动态增强成像动脉期，小HCC增强为高信号，门脉期显示为相对低信号，提示为小HCC。,T1WI C+门脉期,发育不良结节,（,Dysplastic Nodule,，,DN,）