慢性心力衰竭规范诊疗.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性心力衰竭的规范诊疗,概述,慢性心衰正在成为21世纪最重要的心血管疾病，65岁以上心衰患病率达,6%-10%,。特别是现在中国慢性非传染疾病的高发，,人口老龄化,，将会带来更多的心衰病人，我们社区工作是医疗的前沿，既要管理好慢病，也要管理好慢病的并发症，尤其是心衰的病人，较少住院率，延长生存期，提高生存质量，是我们的责任,。,慢性心力衰竭,定义和临床表现,病因和病理生理机制,心力衰竭阶段划分,临床评估,药物治疗和非药物治疗,心力衰竭的定义,慢性心力衰竭,由于任何原因的初始,心肌损伤,(,如心肌梗死、心肌病、,血流动力学负荷过重、炎症等,),引起心肌,结构和功能,的变化，最后导致心室泵血和,(,或,),充盈功能低下而,引起的一组临床综合征,心衰是一种,进行性的病变,，一旦起始，即使没有新 的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展,心力衰竭的临床表现,典型症状：,1，劳力性呼吸困难,2，端坐呼吸,3，夜间阵发性呼吸困难,4，液体潴留表现：颈静脉怒张，下肢水肿等,5，疲劳感：缺氧引起,心力衰竭的临床表现,收缩性和舒张性心衰,大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在,舒张功能障碍。,有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，,但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静,脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压,性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型,心肌病，称之为,舒张性心力衰竭。,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的病因,一、,原发性心肌损害,缺血性心肌损害,冠心病心肌缺血,心肌梗死,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、,心脏负荷过重,压力负荷,(,后负荷,),过重,高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。,容量负荷,(,前负荷,),过重,心脏瓣膜关闭不全,左、右心或动静脉分流性,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫,血、甲亢,心力衰竭的诱因,感染,心律失常.治疗不当,血容量增加,过度体力劳累或情绪激动,心力衰竭的病理生理机制,目前已明确，导致心衰发生发展的,基本机制是,心室重构,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌,的过度激活，阻断心室重构,心力衰竭的病理生理机制,胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短,细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折,心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,心肌肌重、心室容量，心室形态改变,心室重构,心力衰竭阶段划分,A,：前心衰阶段（,pre heart failure,）：高危人群,B,：前临床阶段（,pre clinical HF,）：器质心脏病,C,：临床阶段（,NYHA,、,、,）：心衰的症状,D,：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,慢性心衰治疗策略,心力衰竭,患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,心功能不全的程度判断,液体潴留及其严重程度判断,其他生理功能评价,心力衰竭,患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,病史及体格检查,二维超声心动图及多普勒超声,X,线胸片,心电图,核素心室造影及核素心肌灌注显像,冠状动脉造影,心肌活检,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,心功能不全的程度判断,根据患者自觉的活动能力划分为四级:,级,:,日常活动无心衰症状,级,:,日常活动出现心衰症状,级,:,低于日常活动出现心衰症状,级,:,在休息时出现心衰症状,反映左室收缩功能的,LVEF,与心功能分级症状,并非完全一致。,心力衰竭,患者的临床评估,心功能不全的程度判断,6分钟步行试验,重度心衰：,450 m,心力衰竭患者的临床评估,液体潴留及其严重程度判断,短时间内体重增加(,3天增加2Kg,)是液体潴留的可靠指标,每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等。,心力衰竭患者的临床评估,心力衰竭患者的临床评估,其他生理功能评价,1血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于,心衰诊断,和,预后判断,。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在,400pg/ml,以上,。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。,2心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中,P-R,间期延长,，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为,QRS,时限延长,（120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,心力衰竭的一般治疗,去除诱因,监测体重（3d 内体重增加 2kg，提示液体潴留）,调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）,心理、精神治疗,限制药物,：,非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、,大多数,CCB,（氨氯地平,、,非洛地平除外），噻唑烷类降糖药,氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征,心力衰竭的药物治疗,利尿剂(类，A级),利尿剂是,唯一,能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂,(I,类，,A,级,),。阶段,B,患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而,ACEI,、,受体阻滞剂则需数周或数月。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂(类，A级),利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用,(I,类，,C,级,),。,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,(I,类，,B,级,),。,利尿剂通常从小剂量开始,(,氢氯噻嗪,25 mg/d,，呋塞米,20 mg/d,，托塞米,10 mg/d),逐渐加量。,氢氯噻嗪,100 mg,d,已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。,一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂(类，A级),长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应,(,如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全,),的出现。,出现,利尿剂抵抗,时,(,常伴有心衰症状恶化,),的处理对策：呋塞米静脉注射,40mg,，继以持续静脉滴注,(10,40mg/h),；可,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物,(,如多巴胺,100,250 ug/min),。,心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级),全部慢性心衰患者必须应用,ACEI,，包括阶段,B,无症状性心衰和,LVEF40,45,者。除非有禁忌证或不能耐受，,ACEI,须终身应用。阶段,A,人群也可应用。,是治疗心衰的基石。,ACEI,一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。,ACEI,与,受体阻滞剂,用有协同作用。,ACEI,与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。,心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级),从极小剂量开始，如能耐受则每隔,1,2,周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。,起始治疗后,1,2,周内应监测,血压、血钾和肾功能,，以后定期复查。肌酐增高,30,一,50,为异常反应，,ACEI,应减量或停用。,应用,ACEI,不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，,ACEI,应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾,5.5mmol/l,，应停用,ACEI,。,心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级),ACEI,禁忌证：对,ACEI,曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。,慎用：,双侧肾动脉狭窄,血肌酐水平显著升高,266umol/L,高血钾症,(5.5mmol/l),低血压,(,收缩压,90 mmHg),，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。,左室流出道梗阻,(,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病,),。,心力衰竭的药物治疗,受体阻滞剂(类，A级),所有慢性收缩性心衰、,NYHA II,一,级、病情稳定以及阶段,B,、无症状性心衰或,NYHA I,级的患者,(LVEF45,),，左心腔大小正常；,超声心动图有左室舒张功能异常的证据；,无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型,(,浸润性,),心肌病等,舒张性心力衰竭的药物治疗,治疗,积极控制血压（,I,类，,A,级）,控制房颤心率和心律（,IIb,类，,C,级）,应用利尿剂（,I,类，,C,级）,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等（,IIb,类，,C,级）,地高辛不推荐应用（,IIb,类，,C,级）,心力衰竭合并心律失常,心力衰竭合并心律失常,合并室性心律失常,受体阻滞,剂用于心衰可降低心脏性猝死率（,I,类，,A,级），可用于持续或非持续性室性心律失常（,IIa,类，,C,级）,抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，,胺碘酮,可作为首选（,IIb,类，,B,级）,无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除,受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（,类，,A,级）,I,类抗心律失常药应避免使用（,类，,B,级）,心力衰竭合并心律失常,心力衰竭合并心律失常,合并房颤,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（,I,类，,C,级）,受体阻滞剂、洋地黄制剂,或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（,I,类，,A,级）,胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（,I,类，,C,级）,华法林抗凝治疗（,I,类，,A,级）,慢性心衰急性加重期,治疗,积极控制心衰恶化的原因,氧疗与通气支持,加强利尿剂的应用,给予适当,静脉药物,心力衰竭非药物治疗,心脏再同步化治疗（,CRT,或者或者,CRT-D,）,ICD,心脏移植或者人工心脏,心力衰竭非药物治疗,心力衰竭非药物治疗,心力衰竭非药物治疗,心力衰竭非药物治疗,总结,持续向前、缓慢进展,疾病评估、分级阶段,抑制,RAS,、抑制,SNS,孰先孰后、有待试验,结构异常、手术首选,介入移植、非常手段,