慢性心衰指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014,中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常,心室充盈或射血能力受损,症状,:,呼吸困难,乏力,体征,:,肺部湿啰音,颈静脉压力升高,水肿,引起心衰的原发病：,冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜,心力衰竭的分类,左心衰、右心衰和全心衰,射血分数降低性心衰,（,HF-REF,）,收缩性,射血分数保留性心衰,（,HF-PEF,）,舒张性,急性和慢性心衰,心衰的分类,依据发生速度、严重程度,慢性心衰,稳定性心衰（稳定,1,月）,缓解,恶化,急性心衰,急性失代偿性,新发心衰,4,心力衰竭的病理生理,RAAS,交感神经,心肌死亡,心肌,病理性,重构,心室重构,向心性肥大,离心性肥大,慢性心衰发生发展的各阶段,重在预防,心衰的阶段,定义,患病人群举例,阶段,A,（前心衰阶段）,患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常,，也无心衰的症状和（或）体征。,高血压、冠心病、糖尿病。,阶段,B,（前临床心衰）,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成,结构性心脏病。,左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、,OMI,等。,阶段,C,（临床心衰阶段,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前,有心衰的症状和（或）体征,。,有结构性心脏病伴有症状、体征。,阶段,D,（难治性终末期,),患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,因心衰须反复住院，且不能安全出院者,9,心力衰竭的病因,一、原发性心肌损害,缺血性心肌损害,冠心病心肌缺血,心肌梗死,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、心脏负荷过重,压力负荷,(,后负荷,),过重,高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。,容量负荷,(,前负荷,),过重,心脏瓣膜关闭不全,左、右心或动静脉分流性,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫,血、甲亢,十大诱发因素,感染：,以呼吸道感染为最多，其次为风湿热,十大诱发因素,心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等,十大诱发因素,高血压,十大诱发因素,过度体力活动,十大诱发因素,心律失常：,如心房纤颤、心动过速等,十大诱发因素,妊娠分娩,十大诱发因素,摄入钠盐过多,十大诱发因素,输液过多、过快,十大诱发因素,电解质紊乱和酸碱平衡失调,十大诱发因素,治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当,如何诊治？,心衰的诊断及病情评估,完整的,病史,和,查体,是,评估,结构异常或心衰病因,的首要步骤,物理检查,实验室检查,病史,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度,判断心衰的程度,判断液体潴留及其严重程度,其他生理功能评价,有无并发症及其严重程度,临床评估是治疗的,前提和基础,，,贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,24,心功能分级及客观评价,NYHA,分级,功能状态,客观评价,I,体力活动,不受限制,。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A,期：,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,II,体力活动,轻度受限,。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,B,期：,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,III,体力活动,明显受限,。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,C,期：,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,IV,不能从事任何体力活动,。休息亦有症状，活动时加重,D,期：,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,心力衰竭,患者的临床评估,心功能不全的程度判断,6,分钟步行试验,重度心衰：,450 m,心衰患者需要完善的检查,常规检查,必做,特殊检查,选择,脑钠肽前体（,NT,proBNP,）,BNP,是一种有生物活性的蛋白质，半衰期,20min,，体外稳定时间仅,1h,，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑,BNP,（,rh-BNP,）进行治疗时，可导致血液中,BNP,水平升高。而作为无活性的,NT-proBNP,，半衰期为,60-120min,，体外稳定时间长达,24h,，具有更高灵敏度，且不受,rh-BNP,影响。,NT-proBNP,300pg/ml,，排除心衰,阴性预测值为,99,NT-proBNP,1200pg/ml,，诊断心衰,敏感性,85,特异性,88,心衰治疗后，,NT-proBNP,200pg/ml,，预后好,心衰的程度判断,心衰的程度判断,脑钠肽前体（,NT,proBNP,）,：,年龄与急性心衰的参考值：,小于,50,岁,450ng/L,，,50-75,岁,900 ng/L,，,大于,75,岁,1800ng/L,。,排除心衰：小于,300 ng/L,，不依赖年龄。,NT-pro-BNP,与,BNP,的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。,BNP,和,NT-pro BNP,的新运用,诊断和鉴别诊断：,评价严重程度和,预后,动态监测,可作为评估心衰,疗效评估,的辅助手段,BNP/NT-proBNP,水平降幅,30%,治疗有效的标准,30,急,性,心衰的排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP,300pg/ml,慢性,心衰的排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP,125,pg/ml,心力衰竭的一般治疗,一针对病因的治疗以及去除诱发因素,二监测体重,三调整生活方式,四心理和精神治疗,五,.,氧气治疗,心衰的治疗,药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强 心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,心衰治疗决策的改变,过去认为：,慢性心衰是一不可逆、终未期过程,目前观点：,慢性心衰是,心脏结构和功能上缺陷,，,需用生物学来改善。,治疗,概念,转变：,治疗方案：,从改善短期的血液动力学,（症状）,转为长期修复。,强心利尿扩血管,ACEI,利尿剂,阻滞剂,地高辛,（经典心衰常规）,转变为,（新的治疗常规）,一、改善预后的三种药物,“金三角”,（,类,),1,、,ACEI/ARB,（,I,类，,A,级）,2,、,-,受体阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,3,、醛固酮受体拮抗剂（,I,类，,A/B,级）,ACEI,和,-,受体阻滞剂联用有协同作用,“,黄金搭档”,二、改善症状的药物,1,、,利尿剂（,I,类，,C,级）,2,、地高辛,(a/b,类，,B,级,),3,、伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),4,、其他药物,心衰药物治疗新方案,ACEI,抑制,RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管,ACEI,是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物,适应证,1.,所有,EF,值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证,(,类，,A,级,),。,2.,阶段,A,，即心衰高发危险人群,应该考虑用,ACEI,来预防心衰（,a,类，,A,级）,3.,不能耐受,ACEI,的患者,使用,ARB,(,类，,A,级,),35,HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,禁忌证：,曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠,慎用：,双侧肾动脉狭窄、血肌酐,3mg/dl,、,k,5.5mmol/L,、收缩压,90mmHg,、,左室流出道梗阻,应用方法：,从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,36,HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率,适应证,所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用,除非有禁忌证或不能耐受。,(,类，,A,级,),禁忌证,伴,度及以上房室传导阻滞患者禁用,37,HF-REF,的药物治疗,受体阻断剂,受体阻断剂（,I,类、,A,级）,分类,1,、高心脏选择性,metoprolol,2,、非心脏选择性,propranolol sotalol,3,、兼有,及,受体阻滞,carvedilol labetalol,如何选用,1,、使用亲脂性、心脏选择性,2,、类型：美托洛尔,3,、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,-,阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,限制速度,最小,长期应用,ACEI/ARB,时，起初醛固酮降低，随后即出现,逃逸现象,适应证,所有,EF,35%,已用,ACEI/ARB,和,受体阻滞剂，仍持续有症状,(NYHA-,级,),（,I,类，,A,级）。,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（,I,类，,B,级）。,40,HF-REF,的治疗新进展,醛固酮受体拮抗剂,禁忌证,血钾,5.0 mmol/L,肌酐,221 umol/L,应用方法,小剂量开始,逐渐加量,依普利酮,12.5-25mg qd,或螺内酯,10-20mg qd,41,HF-REF,的治疗新进展,醛固酮受体拮抗剂,适应证,有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（,I,类，,C,级）,应用方法,从小剂量开始，体重每日减轻,0.5,1.0kg,为宜，,病情控制后以最小有效剂量长期维持,每日体重的变化是最可靠的监测指标,42,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损,噻嗪类,适用于有轻度液体潴留、伴有高血压,袢利尿剂,及,噻嗪类,常见不良反应：水电解质紊乱,保钾利尿剂,新型利尿剂,托伐普坦,（血管加压素,V,2,受体拮抗剂）,仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,利尿剂、,ACEI,抑制剂,好比减轻货车上的货物,正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用,适应证（,a,类，,B,级）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固,酮受体拮抗剂，而仍持续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率的房颤患者更适合,0.375,0.5mg/d,应用方法,0.125,0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半,已应用不宜轻易停用,NYHA,级不应用,45,HF-REF,的药物治疗,地高辛,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力,慢性心力衰竭的治疗新进展,-,伊伐布雷定,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制,If,电流，,降低窦房结节律,-,减慢心率，舒张期延长，冠脉血流量增加，,从而抗心绞痛和改善心肌缺血。,47,选择性特异性心脏起搏电流,(If),抑制剂,IK,、,If,、,ICaL,、,ICaT,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的,HF-REF,患者,在使用了,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然,70,次,/,分,持续有症状（,NYHA-,级）,可加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,应用方法,起始,2.5mg,，,2,次,/,日，最大,7.5mg,，,2,次,/,日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在,60,次,/,分左右，不宜低于,55,次,/,分,不良反应,心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,49,HF-REF,的药物治疗,伊伐布雷定,其他药物治疗,血管扩张剂,中药治疗,能量代谢药物,肾素抑制剂阿利吉仑,他汀类药物,钙通道阻滞剂,抗凝和抗血小板药物,慢性,HF-REF,（,NYHA-IV,级）处理流程,有充血症状,/,体征,无充血症状,/,体征,利尿剂,+ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,仍,NYHA-,级，,LVEF35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍,NYHA-,级,LVEF35%,窦律且,HR70,次,/,分,加伊伐布雷定,仍,NYHA-,级,LVEF45%,地高辛,射血分数保存,性,心衰,(HF-PEF),的,新诊断标准,：,典型的心衰症状,及,体征,心脏（主要是左室）,不大，,LVEF,45%,有,心脏的结构性,改变,(,如左室肥厚、左房增大,),和,/,或舒张功能障碍。,符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。,BNP/,NTproBNP,轻至中度升高。,射血分数保留性心衰,积极控制血压,收缩压,130/80mmHg,（,类，,A,级）,优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂：消除液体潴留和水肿,(,类，,C,级,),治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率,(C),改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（,a,类，,C,级）,。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,射血分数保留性心衰的治疗,心衰合并心房颤动的处理,-,控制心室率,一、慢性心衰患者合并持续性,/,永久性心房颤动：,单药治疗：,首选,受体阻滞剂（,I,类，,A,级）,不能耐受者，推荐地高辛（,I,类，,B,级）,以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（,b,类，,C,级）,联合种药物治疗：,如,受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（,I,类，,B,级）,受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在,受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（,b,类，,C,级）,受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起,搏器,（,b,类，,C,级）,二、急性心衰患者,如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（,I,类，,A,级）,为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（,I,类，,C,级）,无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和,I,类抗心律失常药，特别是,EF40%,的患者（,类，,A,级）,心衰的非药物治疗,心衰的非药物治疗,器械辅助循环装置：,只,是一种过渡治疗方案。,主动脉内气囊反搏泵（,IABP,）：,主要用于难治性心衰、难治性心绞痛、心源性休克、心梗,并发泵衰竭、,高危病人心脏介入（,低血压、心功能不全、,左主干、三支病变或左室功能减退冠脉搭桥前预防性使用,IABP,）,。,左主干阻塞,70%,的搭桥术、,心脏移植。,现代人工左室辅助装置（人工心脏）：,主要用重症心衰、暴发性心肌炎、急诊心脏复苏、等待,心脏移植者、心脏手术等。,心衰的非药物治疗,手术二尖瓣缩小修补术,心衰常伴有继发性二闭，故给予二尖瓣,修复术。术后能产生较好的心室重构、心脏,缩小和射血分数增加。这被称为自主性左室,缩小疗法。,心衰的非药物治疗,双室起搏(,双心室再同步化治疗,)-CRT,、,CRT+ICD,指征：,12345,12,QRS,宽,120ms,34,心功能,3,4,级,35,射血分数,35%,55,左室舒张内径,55,药物治疗效果不好，仍有症状者,无论是缺血性心脏病（如冠心病等）,或特发性扩张性心肌病、房颤病人,均可。,最好含有,ICD-,防止猝死,心力衰竭非药物治疗,CRT,治疗心衰的机理,1.,中重度心衰患者大部分存在心脏电传导,-,机械收缩方面的不同步。心电图检查发现，约,50%,70%,的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗,(CRT),就是由此产生的装置。,2.,心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房,-,心室之间以及左右心室之间的不同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。,心力衰竭非药物治疗,我国的,CRT,及,CRT-D,适应症,类适应症：同时满足以下条件：,1,缺血性或非缺血性心肌病,2,充分抗心力衰竭药物治疗后，,NYHA,心功能,分级仍在,级或不必卧床的,级,3,窦性心律,4,左心室射血分数,35%5,左心室舒张末期内径,55mm 6 QRS,波时限,120ms,伴有心脏运动不同步,有过,MI,或者高危室性心律失常患者建议植,入,CRT-D,CRT,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图,QRS,宽度立即明显变狭，,说明心室收缩不同步得到纠正,心衰的非药物治疗,基因治疗,：,未来的希望,三大方法：,直接心肌注射（最佳）冠脉内注射（导管）心包层注射,机制：,1.,注入正常功能的基因来取代损害的基因，改变心肌细胞生长过程，恢复正常功能。注入,ATP,酶基因可增强心肌收缩力。,2.,基因治疗以刺激血管生成，用来治疗缺血性心衰将来是可行的。如注入血管内皮生长因子可新生血管。,存在问题：,在控制细胞生长中一些问题还没解决，如过度生长怎么抑制？,心衰的非药物治疗,细胞移植治疗干细胞移植,1.,冠脉造影后确定坏死心肌部位,2.,取,骨髓干细胞,3.,导管垮入主动脉瓣从心内膜直接注射到坏死 心肌内，数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞,心衰的非药物治疗,心脏移植,人类心脏移植虽然开始于,1967,年，但仅在,80,年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。目前已有,5,6,万例,心衰治疗评估,治疗效果的评估,NYHA,心功能,6,分钟步行,超声心动图,BNP/NT-proBNP,生活质量,疾病进展的评估,症状、治疗改变,再住院、死亡,预后的评定,LVEF,、肾功能,低血压,BNP/NT-proBNP,65,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每,1-2,个月一次）,二重点随访 （每,3-6,个月一次）,注意评估心脏重构的严重程度（,a,，,C,级）,三动态监测,主要包括临床评估和,利钠肽,检测。,四患者及家庭成员的教育,强调坚持服用有,循证医学,证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。,66,小结,治疗目标,改善症状,:,防止和延缓心室重构,减少住院,改善生存率,*,以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗,ARB/ACEI,受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角,针对心肌重构机制,（,RAAS,和交感兴奋）,