失眠的诊断和思诺思的临床应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,思诺思,新一代非苯二氮卓类安眠药,重归自然睡眠安全解决失眠困扰,睡眠基本知识,睡眠,一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环,睡眠是健康的重要组成部分,机体复原,大脑对白天的经历进行整合和巩固,(,记忆、学习,),我们并非为了睡眠而睡眠，而是为了第二天能保持清醒和活力,睡眠影响人们的健康和生活质量,睡眠结构,正常睡眠周期分,5,个阶段,非快动眼睡眠,(NREM),浅睡眠，,1/2,期睡眠,深睡眠，,3/4,期睡眠,快动眼睡眠,(REM),每个周期,90-110,分钟,每晚有,4-5,个周期,睡眠结构,1,期睡眠，占总睡眠时间约,5%,处于半睡半醒之间,眼球活动缓慢,肌肉活动放缓,易被唤醒,2,期睡眠，占总睡眠时间约,50%,大脑活动减慢,呼吸均匀,眼动停止,睡眠结构,3/4,期睡眠，占总睡眠时间约,25%,对恢复体力起重要作用,肌肉活动消失,很难唤醒,快动眼睡眠，占总睡眠时间约,20%,大脑对白天的经验进行整合,呼吸加快、变浅、不规则,眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪,CCMD-3,失眠症状标准,(1)以失眠为唯一症状,(2)极度关注失眠结果优势观念,严重标准:因对睡眠数量,质量不满引,起苦恼及社会功能受损.,病程标准:至少每周三次已一个月,短期失眠,多于,1,周、少于,3,周,常由下列较严重的因素引起,丧偶,身体疾病,/,住院,感情创伤,疼痛,较大的生活压力,婚姻,迁居,慢性失眠,持续时间超过,3,周,常与身体或精神疾病有关,由酒精或药物滥用引起,对全科医生处持续失眠患者的2年随访,1,多数失眠是慢性疾病,0,20,40,60,80,100,%,慢性失眠者,轻度失眠,严重失眠,失眠,(DSM-III-R),老年，入睡难,老年，维持睡眠难,Ganguli et al.1996;Hohagen et al.1993;Katz and McHorney 1998,59%,83%,53%,75%,69%,失眠问题,2/3的(53,to 83%),失眠为慢性疾病，,需要长期治疗,Ganguli et al.1996;Hohagen et al.1993;Katz and McHorney 1998,1,长期每日用催眠药(4 周)增加产生药物,依赖,的危险,World Psychiatric Association 1992,72%的失眠者有非夜间的睡眠诉说,Jooste 2000,2/3的失眠(49,to 83%),患者的诉说多变,Hohagen et al.1994,2,3,关注不必要的每日和长期服用催眠药,服用,催眠药,按照患者的睡眠诉说服用,仅在出现症状时,每日,不提倡,非每日/间断,=,按需治疗,治疗的新方法,Hajak 2001,WHO,失眠药物的治疗原则,最小有效剂量,间隙治疗,短期使用,失眠的处理原则,药物,按需治疗,与心理行为治疗联合,改善,60-70%,有效治愈,20-30%,长期疗效,1,年,Espie et al.1989;Lacks Murtagh&Greenwood 1995,长期心理行为治疗有效,非药物治疗的荟萃分析和综述,全球性广泛应用的促进睡眠的药物,1.,非苯二氮卓类催眠药,咪唑吡啶,唑吡坦,扎来普隆,环吡咯酮,2.,苯二氮卓类催眠药,Lormetazepam,Temazepam,Midazolam,Estazolam,Flunitrazepam etc.,3.,其他,催眠性抗抑郁剂,神经安定剂,抗组氨剂,激素,草药,有效和安全的,药是什么？,?,服用,催眠药,感到可能睡不好，上床前15分钟,上床后30分钟不能入睡,夜间醒后不能再入睡，在预定起床时间前5小时,按需,用催眠药治疗原则,Hajak 2001,1.,促进,如睡,2.,保持,睡眠,3.,长期疗效,无耐受性,4.,广的,治疗范围,(,过量无中毒,),5.,改善,睡眠质量,6.,保持或恢复,正常的睡眠结构,7.,提高白天的,良好感和竞争性,8.,无,残留,效应,9.,无,不良反应,10.,无药物,相互作用,11.,不引起,滥用,或依赖,12.,没有,撤药,或反跳效应,European Experts Evaluation of Sleep Promoting Agents,Germany 1999,理想的安眠药标准,催眠药物依赖和撤药反应处理,1.撤药综合症(6个月者占20%),(1)寻药行为,(2)知觉过敏(光,听,痛),(3)全身不适(酸痛,厌食,体重减轻),(4)心理反应,失眠-焦虑,紧张和不安,(5)严重者出现抽搐或精神病,2.预防,(1)使用时间限制在2-4周之内,(2)存在焦虑,忧郁者撤药前使用抗抑郁药,(3)撤药过程 8-12周,(4)重复解释,保证,监督,(5)改用非苯二氮卓类药,思诺思,的化学结构,咪唑吡啶类,酒石酸唑吡坦,思诺思,的药代学特点,迅速从肠胃道吸收：,T,max,=1.6,小时,半衰期短：,T,1/2,=2.5,小时,代谢产物无活性,下列人群使用时注意,老年人：剂量减少,肾功能障碍：无需剂量调整,肝功能障碍：减量使用,思诺思,临床药理学,非苯二氮卓类的化学结构,快速起效，短半衰期药物，仅2,.4小时,不影响睡眠结构,有利于,GABA,能传递,唑吡坦特异性选择,GABA-A,受体复合物的中产生催眠作用的,1,受体亚型,催眠作用远远大于其他药理学作用,极小的依赖及耐受,反复用药不产生蓄积作用,思诺思,作用机制,选择性作用于,-氨基丁酸/苯二氮卓复合物上的,1,受体,1,受体：催眠作用,2,受体：肌肉松弛、抗焦虑、抗惊厥作用,3,受体：作用至今不明，估计与肌肉松弛作用相关,使-氨基丁酸受体对-氨基丁酸位点,A,的亲和力得到增强,来自脑的兴奋性冲动得以抑制,导入睡眠,*,*,*,*,%,改变,-15,-5,5,15,25,35,45,1-2,3-4,5-6,7-8,唑比坦,按需治疗对慢性失眠者很有效,*,p 0.008,唑比坦按需治疗,安慰剂按需用,研究周数,治疗效果,(CGI),Walsh et al.,2000,0,2,4,6,8,10,1-2,3-4,5-6,7-8,每2周的药片数,研究周数,唑比坦按需治疗,安慰剂按需用,服用药片,Walsh et al.,Sleep,2000,患者长期用药量少,57,0,20,40,60,80,100,无改善,睡眠困难的患者评估,%,患者,4,12,39,65,23,安慰剂按需用,唑比坦按需治疗,P 0.099%,唑比坦,安全,上市后观察,(N=16,944),Hajak and Bandelow,1998,思诺思有效性,分钟,睡眠滞后期,总睡眠时间,分钟,J.K.Walsh et al.Human Psychopharmacology 1998;13:191-198,思诺思有效性,女性失眠患者(,PSG),分钟,睡眠滞后期,夜醒次数,次数,总睡眠时间,分钟,A.Besset et al.,Drugs Exp Clin Res 1995,21;(4):161-169,(,n=1188),思诺思不影响自然的睡眠结构,老年失眠患者,安慰剂,思诺思,第30天,思诺思,第90天,思诺思,第180天,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,p0.001*p0.005*p0.02,D.Leger et al.Archives of Gerontology and Geriatrics,1999;29:165-173,思诺思保持白天认知功能,字数,立即回忆,延迟回忆,字数,A.Vermeeren et al.Acta Therapeutica 1995;21:47-64,(,n=1112),思诺思,与安定类药物疗效比较,暂时性失眠效果客观评定 (,PSG),：,单次使用药物后7.5小时,Erman,Sleep Reseach,1995,*,与安慰剂相比,具有显著性差异(,p 10,年的临床使用经验,80,多个国家上市,76,000,多例参加,140,项临床试验,全球已使用约,100,亿的失眠治疗夜,唑比坦,被广泛证明,Darcourt et al.,1999;Holm and Goa,2000,“唑吡坦在失眠病人中具有非常好的耐受性”,Review:Holm&,Goa,Drugs 59,2000 (in recommended dose),自发的副反应报道主要集中在 -镇静(睡意,头晕)-2/3的情况发生在治疗的第一个星期,增加剂量仅产生很少的疗效增加，却会增加副反应发生风险,老年人中的剂量必须减少,唑吡坦安全特性结论,安定,类药物依赖性的产生,失眠,焦虑,癫痫,耐受性,依赖性,反跳性失眠,药物治疗,继续治疗,加大剂量,无法终止,全球报道发生依赖性的数例报道(总共接近：20),在德国应用10年的报告：滥用(6 例,),戒断症状(12,例),依赖性（19 例),Commission of the German Medical Profession,Adverse Event Report List,D,AZ 12,1999,唑吡坦不包括在全美83种最易滥用药物的排行榜中,Department of Health and Human Services Substance Abuse and Mental Health Services,Adminstration,1997,唑吡坦依赖性/滥用可能性,思诺思,与其他安眠药物的比较,药物名称,作用受体,半衰期,(小时),影响睡眠结构,残余作用,记忆影响,耐受性,依赖性,反跳性失眠,思诺思,1,2.5,-,-,-,-,-,-,三唑仑,1+2+3,2.4,+,+,+,+,+,+,艾司唑仑,1+2+3,6.8,-,+,-,+,+,+,氟安定,1+2+3,52-100,+,+,+,+,+,-,咪哒唑仑,1+2+3,2,-,-,+,-,+,-,佐匹克隆,1+2,5,-,+,+,-,-,-,安定,1+2+3,20-60,+,+,+,+,+,+,思诺思,与,安定,类药物比较优势(如：艾司唑仑,),不影响睡眠周期,较少的早晨镇静作用,较少的记忆影响,替代,安定,类药物方案,Godderis J,Cluydts R.,J Sleep Res 1992;I:83,基线,第2晚,第8晚,第9晚,第14晚,BZD,1/2,BZD+,思诺思5,mg,思诺思10,mg,BZD:,三唑仑 0.25,mg,氯甲西泮 1,mg,氟硝西泮 1,mg,短期治疗替代方案,思诺思,与其它药物的相互作用,中枢神经系统活性药物,思诺思与,作 用,氟哌啶醇,单剂量研究无药代学和摇动学上的相互作用,丙米嗪,降低丙米嗪20%的峰浓度,警觉性降低,氯丙嗪,无药代学相互作用;警觉性降低,神经运动性功能降低,酒精,对神经运动性功能有相加作用,思诺思,与其它药物的相互作用,非中枢神经系统活性药物,思诺思与,作 用,西咪替丁,对药代学和药动学上无作用,雷尼替丁,对药代学和药动学上无作用,地高辛,对地高辛代谢无影响,华法令,对凝血酶元时间无影响,思诺思,剂量和服法,适用于一过性、短期和慢性失眠的短期治疗,睡前服用,成人推荐剂量10,mg，,老年人和肝功能障碍的病人建议起始剂量5,mg,建议使用7-10天，如患者需服用超过2-3周，须咨询医师以评价病人的综合状况,给予服用中枢神经系统抑制药物的患者时，应减少服药剂量,思诺思,禁忌症,思诺思,不应在下列情况下服用,十五岁以下儿童,孕妇,哺乳期妇女,结论(1),思诺思,是失眠短期治疗的首选药物,体外研究表明思诺思特异作用于,GABA-BZD,受体复合物上的,1,受体,思诺思,15-30分钟内快速引导入睡,半衰期2.5小时,保证6-7小时良好睡眠,维持3/4期慢波睡眠,保障体力恢复,结论(2),无次日残余效应,无记忆功能影响,无失眠反跳现象,无耐受现象,与中枢抑制药物合用时有可能的相加作用,副反应少见,思诺思,是新一代非安定类的、安全可靠的一线安眠药，它能为失眠患者提供良好的睡眠且不影响第二天的活动。在耐受性和依赖性方面具有最高的,安全,性。,