椎管内麻醉的并发症及防治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,椎管内麻醉神经并发症的防治,西安交通大学第二附属医院麻醉科,熊虹飞,椎管内麻醉神经并发症的防治,2004,年瑞典,Moen,等报道（,19901999,年）脊麻,1260,000,例，神经并发症发生率为,1:2000030000,；硬膜外麻醉阻滞,450,000,例，神经并发症发生率为,1:25000,。,硬膜外血肿、马尾综合症、脑膜炎、硬膜外脓肿以及永久性神经损伤。,Moen V,Dahlgren N,Irestedt L.Severe neurological complication after central neoraxial blockades in Sweden 19901999.Anesthesiology,2004,101(4):950-959.,椎管内麻醉神经并发症的防治,2007,年美国,Brull,等分析（,19952005,年）已发表的,32,项研究，椎管内麻醉,41851260000,例，神经并发症发生率为,3.78:10000,。脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损害分别为,04.2:10000,和,07.6:10000,。,Brull R,McCartney CJ,Chan V,et al.Neurological after complications after regional anesthesia:contemporary estimates of risk.,Anesth Analg,2007,104:964-974.,ASA,对,1980,年至,1999,年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共,5802,例索赔病例。,椎管内麻醉神经并发症的防治,36%,为产科病人，硬膜外麻醉占,42%,，腰麻占,36%,；,死亡与永久性脑损伤占,49%,，其中,51%,为腰麻，,41%,为硬膜外麻醉。,永久性外周神经损伤,84,例，,44%,为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，其它还包括运动障碍，感觉障碍，长期背痛。,椎管内麻醉神经并发症的防治,2013,年我国广西省调查、分析了（,20082012,年）,64,家医院，椎管内麻醉患者共,502717,例。,神经并发症,205,例（,0.04%,）；,其中硬膜外麻醉并发症明显少于腰,-,硬联合麻醉和腰麻（,P,0.01,）；,短暂神经综合征（,TNS,）发生率最高，其次是脊神经损伤。,刘亚军等，临床麻醉学杂志，,2013,，,29,（,8,）：,792-3,尿潴留,恶心呕吐,异常广泛,脊神经阻滞,全脊麻,呼吸抑制,低血压和,心动过缓,椎管内阻滞,相关并发症,椎管内阻滞相关并发症,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,马尾综合症,脊髓圆锥水平以下神经根受损。表现：不同程度的大小便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,病因,1,、局麻药的直接神经毒性；,2,、压迫性损伤：血肿、脓肿；,3,、操作损伤。,局麻药脊神经毒性：利多卡因,=,丙胺卡因丁卡因,布比卡因罗哌卡因甲哌卡因,与浓度、剂量、,PH,值及暴露时间有关。,5%,利多卡因,高渗溶液,低,PH,值,高浓度,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,马尾综合症,预防,1,、不建议实行蛛网膜下腔置管连续麻醉；,2,、采用最低有效浓度和剂量；,3,、注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（,1.25%8%,）不得超过,8%,。,治疗,1,、早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经；,2,、后期高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼；,3,、支持疗法避免激发感染。,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,短暂神经症（,TNS,）,脊麻作用消失后,24h,内出现症状；,多数单侧或双侧臀部疼痛，并存背痛；少数放射至大腿前,部或后部的感觉迟钝；,特点,疼痛性质为锐痛、刺痛、钝痛、痉挛性疼痛或烧灼痛；,活动能改善，夜间加重，症状在,6h4d,消除，,90%,在,1,周内,自行缓解，超过两周者少见；,体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,短暂神经症（,TNS,）,病因,局麻药的神经毒性；,患者体位的影响，截石位高于仰卧位；,手术种类，如膝关节镜手术；,穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖,式脊麻针造成局麻药的浓聚等。,预防与治疗,采用最低有效浓度和剂量；,警惕椎管内阻滞后出现的背痛及腰腿痛；,非甾体类抗炎药；,对症治疗，如：热敷、下肢抬高；,阿片类药物。,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,硬脊膜穿破后头痛,特点,症状延迟,1248h,出现，多在,7d,后缓解，,90%,在,6m,内症,状完全缓解或恢复正常；,头痛为体位性的；,多见于低体重指数的年轻女患者。,可伴随其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗,症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、,复试、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；,头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,预防,硬脊膜穿破后头痛,建议选用,25G27G,非切割型蛛网膜下腔穿刺针；,在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是,NS,）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；,在意外穿破后，蛛网膜下腔留置导管,24h,以上可以降低头痛,的发生率。,治疗,减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力！,轻中度患者，去枕平卧休息、补液、口服镇痛药；,重度患者，可采用硬膜外腔充填法。,穿刺,无菌自体血,6%,中分子量右旋糖酐,1ml/3s,（,1020ml,）,专家共识,病历摘要,:,男性，,68,岁，拟于连续硬膜外麻醉下行闭,孔神经切断术。,术前检查:体格检查无异常。,实验室检查:Hb 80/L,白细胞3.2109/L,血小板73109/L。,一般情况好。,椎管内麻醉神经并发症的防治,椎管内麻醉的并发症及防治,麻醉处理：,穿刺：,T12L1,间隙，过程顺利，硬膜外有少量出血，生理盐水冲洗，出血减少，,置管通畅,。,2%,利多卡因,4 ml,10 min,后再次给予,2%,利多卡因,6 ml,麻醉效果优,开始手术,术中麻醉平稳,手术,30 min,结束,生命体征稳定,安返病房。,椎管内麻醉的并发症及防治,术后,8 h,患者诉剧烈腰痛且逐渐加重无法忍受,术后,22 h,查房时发现双下肢感觉缺失,肌张力0,级,感觉缺失平面达T12,CT,示,:,硬膜外血肿,医嘱给予止痛片2片,并给予解释及安慰,急行椎管探查,血肿清除术。,椎管内麻醉神经并发症的防治,椎管内血肿,椎管内麻醉的并发症及防治,术中所见及转归：,沿,T12,椎体上下有一长约,6 cm,的血肿,截瘫平面逐渐下降,最终达膝关节,不再进一步下降,大小便失禁,6个月后病人死亡。,椎管内麻醉的并发症及防治,椎管内阻滞相关并发症,药物毒性相关并发症,穿刺和置管相关并发症,椎管内麻醉的并发症及防治,椎管内阻滞相关并发症,低血压和心动过缓,全脊髓麻醉,异常广泛的脊神经阻滞,恶心呕吐,尿潴留,呼吸抑制,椎管内麻醉的并发症及防治,药物毒性相关并发症,全身毒性反应,马尾综合症,短暂神经症（,TNS,）,椎管内麻醉的并发症及防治,穿刺和置管相关并发症,椎管内血肿,感染,硬脊膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,导管折断或打结,背痛,