爱滋病与肺结核之感染防治.ppt

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,*,爱滋病与肺结核之感染防治,演講大綱,愛滋病,簡介,本院診斷流程,暴露後預防,肺結核,簡介,診斷,感染管制措施,演講大綱,愛滋病,簡介,本院診斷流程,暴露後預防,肺結核,簡介,診斷,感染管制措施,愛滋病是什麼?,感染人類免疫缺乏病毒(HIV),使人體內的免疫系統受到破壞,於是人體無法有效抵擋外來的病菌,造成了AIDS(後天免疫缺乏症候群),愛滋病的實驗室診斷,篩檢(Screening test),酵素免疫法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA):偵測抗體,顆粒凝集法(particle agglutination,PA):偵測抗體,快速篩檢法(rapid test):偵測抗體,p24 抗原偵測法:偵測抗原,確診(Confirmatory test),西方墨點法(Western blot):偵測抗體,病毒量檢測(HIV viral load):偵測病毒,預防愛滋病,預防愛滋ABC,A:Abstinence,拒絕性誘惑,B:Be faithful,忠實性伴侶,C:Condom,使用保險套,Universal precaution,危險族群的認知,得到愛滋病的高危險族群,具有高風險行為者,有同性間性行為的男同志(MSM),靜脈注射成癮者(IVDU),性工作者,多重性伴侶者,曾有未適當保護的性行為,暴露於可能感染愛滋的風險之後,職業上的暴露,如醫護人員被針扎後,愛滋媽媽產下的新生兒,性病患者,演講大綱,愛滋病,簡介,本院診斷流程,暴露後預防,肺結核,簡介,診斷,感染管制措施,Diagnostic Flow Chart of HIV Infection at VGHKS,Western blot:indeterminate,ELISA or rapid test:negative,HIV screen or diagnostic testing:using,ELISA,or,rapid test,Western blot:positive,Western blot:negative,ELISA or rapid test:positive,Western blot,HIV excluded,Western blot or viral loadpositive in 2 different samples:,HIV diagnosed,Regular screening ifrisk behavior persists,Repeat ELISA,orViral load test,演講大綱,愛滋病,簡介,本院診斷流程,暴露後預防,肺結核,簡介,診斷,感染管制措施,具HIV傳染性的檢體,高傳染性,的檢體,血液、可見血液的體液、組織,精液、陰道分泌物,羊水、腦脊髓液,關節液、肋膜胸水、腹水、心包膜液,實驗室中離心後的病毒檢體等,可被認為,不具有傳染力,的檢體,尿液、淚水、汗水、糞便和母奶,母奶對於黏膜免疫力不完整的新生兒而言仍應視為高傳染力的檢體,MMWR Recomm Rep 1998;47:1-33,人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例,中華民國九十六年七月十一日總統華總一義字第九六八九六二一號令修正公布,醫事人員除因第十一條第一項規定外,應經當事人同意及諮詢程序,始得抽取當事人血液進行人類免疫缺乏病毒檢查。(採集血液供他人輸用),違反第十一條第三項、第十二條、第十三條、第十四條、第十五條第一項及第四項、第十七條或拒絕第十六條規定之檢查或治療者,處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。,扎傷後感染人類免疫缺乏病毒的危險性:來源個案HIV陽性,Percutaneous(blood),0.3%,Mucocutaneous(blood),0.09%,Receptive anal intercourse,1-30%,Insertive anal intercourse,0.1-10%,Receptive vaginal intercourse,0.1 10%,Insertive vaginal intercourse,0.1 1%,Receptive oral(male),0.06%,Female-female orogenital,4 case reports,IDU needle sharing,0.67%,Vertical(no prophylaxis),24%,因經皮刺傷導致暴露後,建議使用的PEP,暴露種類,暴露來源病患HIV感染狀況,感染狀況,病患感染狀況,不詳,不知來源,病患,未感染HIV,第一級,第二級,較不嚴重者,建議使用,基本PEP,建議使用,加強PEP,通常不需要使用PEP;但若來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,通常不需要使用PEP;但若推測可能來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,不需使用 PEP,比較嚴重者,建議使用,加強PEP,建議使用,加強PEP,通常不需要使用PEP;但若來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,通常不需要使用PEP;但若推測可能來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,不需使用 PEP,MMWR,2005 CDC,嚴重度,(1)例如實心針頭(手術縫合針)或表淺的刺傷等。,(2)例如大而中空的針頭、深入的刺傷、導致刺傷的器械上可見血液殘留、或被先前留置於病患血管中的針頭所刺傷,暴露來源病患HIV感染狀態,區分第一級(class 1)與第二級(class 2),第一級:,指沒有臨床症狀的HIV感染,或者是病患血中的病毒濃度低於1,500 RNA copies/mL,第二級:,指有臨床症狀的HIV感染,或已進展到愛滋病,或是病患為急性HIV感染,或是病患血中的病毒濃度很高,因經黏膜或裂損皮膚接觸所導致的暴露後,建議使用的PEP,暴露種類,暴露來源病患HIV感染狀況,感染狀況,病患感染狀況,不詳,不知來源,病患,未感染HIV,第一級,第二級,少量暴露,建議使用,基本PEP,建議使用,基本PEP,通常不需要使用PEP;但若來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,通常不需要使用PEP;但若推測可能來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,不需使用 PEP,大量暴露,建議使用,基本PEP,建議使用,加強PEP,通常不需要使用PEP;但若來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,通常不需要使用PEP;但若推測可能來源病患有感染HIV危險性時,可考慮使用基本PEP,不需使用 PEP,MMWR,2005 CDC,(1)例如幾滴的血液或具傳染性的體液。,(2)例如大量的血液潑灑到。,暴露量,Management of Exposures,Follow-up of HIV:,Source anti-HIV(+):,Testing for anti-HIV at 6 weeks,3 months,and 6 months(1 year for HCV,sero,-conversion),Testing for anti-HIV if illness compatible with an acute retroviral illness occurs.,Source anti-HIV(-)and no evidence of AIDS and acute HIV infection:,No indication of follow-up testing,暴露後預防用藥,使用抗愛滋病毒藥物,基本處方:二種抗病毒藥物,擴充處方:三種抗病毒藥物,24小時內開始用藥,使用一個月,演講大綱,愛滋病,簡介,本院診斷流程,暴露後預防,肺結核,簡介,診斷,感染管制措施,結核病,是個古老的疾病,西元前18000年已有野牛受到結核菌感染,西元前4000年前就已感染過人類,曾從西元前3000年前的木乃伊的脊椎骨中發現結核,什麼是結核菌?,一種長1-10,m,寬0.2-0.7 m的細菌,無鞭毛、無芽胞、無莢膜,抗酸性染色陽性,分裂速度慢,大約每20小時分裂一次,肺結核的傳播,空氣傳染(飛沫核,5,m,),一位沒有治療的開放性肺結核病患,平均一年會傳染10個人,結核菌吸入後的命運(1),被阻擋在鼻腔,大支氣管,支氣管,由黏膜細胞產生黏液包埋,經纖毛運動排出,進入肺泡,被巨噬細胞吞噬-死亡,若未死亡,則於巨噬細胞繁殖,由細胞帶入組織中-宿主受感染,結核菌吸入後的命運(2),宿主啟動免疫功能,將之包埋形成乾狀肉芽腫,被殺死,未死也不活動,冬眠等待時機-可終身潛伏,突破封鎖,慢慢向肺部擴散,進入血液,淋巴,擴散至全身-肺外結核,肺結核的感染不等於發病,暴露,exposure,感染infection,(30%),沒有感染,(70%),潛伏性結核,(95%),發病,disease,:初級結核,(5%),終生帶菌但不復發,(90%),復發,(10%),www.cdc.gov/phtn/tbmodules/Default.htm,TB Infection vs Disease感染結核與結核發病的差異,演講大綱,愛滋病,簡介,本院診斷流程,暴露後預防,肺結核,簡介,診斷,感染管制措施,肺結核如何診斷?,臨床症狀,影像學:X光片、肺部電腦斷層,痰液檢驗:最重要!,痰液抹片,痰液培養,病理切片結果,肺結核發病後會有什麼症狀?,咳嗽,發燒,呼吸喘,體重減輕,全身倦怠,演講大綱,愛滋病,簡介,本院診斷流程,暴露後預防,肺結核,簡介,診斷,感染管制措施,本院肺結核病患轉入隔離病房流程,懷疑或確定,有傳染性之肺結核病患,一律轉入負壓隔離病房,聯絡感染科總醫師、給床,向病患或家屬解釋,填寫入住隔離病房同意書,開立轉床order,於負壓隔離病房中進行治療與檢驗,通報,本院肺結核病患轉出隔離病房流程,以下三項條件,皆符合,者始可轉出,病人正確服藥治療兩週以上,病人的臨床表現有顯著改善,不同天所留的三套痰液抹片皆呈陰性反應,聯絡各部科總醫師要床,轉出隔離病房,何時要懷疑結核病可能性,持續咳嗽三週以上,出現其他結核病症狀(血痰、夜間盜汗、發燒、食慾不振或體重減輕),結核病高危險群(HIV或其他免疫力低下病人),痰抹片陽性結核病的接觸者,院內傳染肺結核危險因子病人危險因子,免疫不全狀態,HIV,感染,AIDS,低,CD4,數,曾經住院,與具傳染性結核患者病室相隔少於三間,曝露於痰抹片嗜酸性桿菌陽性結核患者,(smear+),診斷延遲,非典型病例,:,臨床病癥,胸部,X,光,醫,師對肺結核病人之懷疑指數過低,實驗室報告延誤,隔離延遲,肺結核病人之懷疑指數過低,多重抗藥性肺結核之確認延遲,隔離病房不足,有效治療延遲,多重抗藥性肺結核確認延遲,藥物敏憾性試驗結果延遲,院內傳染肺結核危險因子-感染控制因子,未達到確切隔離,隔離病房,正壓,氣體交換少於每小時6次,空氣未過濾而再次循環,房門經常打開,病人離開病房,非醫療因素,太早終止隔離,對誘發傳染性飛沫處置,採取不適當之防護措施,院內傳染肺結核危險因子-感染控制因子,不適當之微生物診斷方法,未作抹片嗜酸性染色檢查,鑑定及藥物敏感性試驗延遲,未採用快速檢驗法:培養,、鑑定、,藥物敏感性試驗,檢驗結果報告延遲,自中央或契約檢驗室,至臨床醫師,無法監測藥物敏感性試驗結果,結果/報告無法保存或分析,痰液抹片陽性結核病患,除非接受檢查,否則不應離開隔離病房。,當病患不得不離開病房時,應強制帶上外科口罩。,安排固定探訪時間,探訪人員進入病房應戴上N95以上或同等級口罩。,手術應延期,除非緊急手術,最後一台刀,手術門緊閉,人員減少進出,及配戴呼吸道防護裝備,氣管內管,、呼吸器裝置過濾網,醫院懷疑開放性結核-隔離處置原則,Hierarchy of TB Infection Control TB,結核感染控制措施的三個層次,行政管理,降低健康照護人員與病患間曝露機會,環境設施控制,降低傳染性飛沫濃度,個人防護裝備,在前兩者仍不能充分減低飛沫濃度時,個人防護裝備可以保障區域內健康照護人員的安全,CDC Guidelines for preventing the transmission of M.tuberculosis in health-care facilities.MMWR 1994;43:RR1-13.,Cookson ST.Infect Clin N Am 1997;11(2):385-409.,1.,行政管理,目的:,為降低健康照護工作者(院內工作人員、尤其是醫護人員)與病人間暴露機會,減少感染事件發生。,措施,早期診斷,及早治療,隔離措施,評估院內傳播危險程度制定完整感染管制計畫、工作規範手冊、隔離病房進出規範、監測督導。,HCW,工作慣性監測(戴口罩正確性、隨手關門),教育訓練,健康檢查,目的,預防感染性飛沫傳播及濃度,換氣系統,獨立換氣系統,每小時至少12次氣體交換,高效率過濾網(HEPA filter),2.,環境控制管理,病房內之感染管制措施,每間病房內採用,負壓,空調,每間病房均為,獨立之空調,系統,空氣由輸送管路進入,由吸出口將循環的空氣吸出,直接頂樓排出,不與其他單位空調混合,頂樓排出口裝有,HEPA,過濾系統及,紫外線殺菌燈,等設施。,3.,個人呼吸道防護,醫護人員防護措施:,進入者須佩帶特殊口罩(N95或同等級)甚至使用呼吸保護器,病患運輸:,應儘量避免,若非需要(檢查或特殊治療),應佩帶,外科口罩,以減少飛沫散播,污染環境,感謝聆聽,