深静脉血栓与肺栓塞孔立.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉血栓栓塞症诊治策略,静脉血栓栓塞症(,VTE),主要包括,肺血栓栓塞症(,PTE),和,深静脉血栓(,DVT),。特别是,PTE,，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。,大面积,PTE,1h,内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的,PTE,患者中，,第一周内,死亡7%，,第一个月内,死亡13%，,三个月时,死亡18%。,PTE,已成为,严重威胁人们生命安全的四大死因之一。,美国,每年有,200,万新发,DVT,患者，约,30,万死于急性,PE,，,仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。,其中仅,7%,的患者生前得到及时诊治。,法国,PTE,每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。,英格兰和威尔士,的住院患者中每年有,PTE,患者6.5万例，而在,意大利,每年发生,PTE,的病例不少于6万例,近期一项,欧洲,6,国联合,调查结果显示：,2004,年约有,37,万例患者死于,VTE,及相关并发症。,在亚洲，,过去一直认为,DVT,和,PTE,的发病率比较低。然而最近研究发现,VTE,的发病率一直在上升,香港,对近15年尸检患者研究发现，,PTE,的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%,韩国和日本,的流行病学调查发现，,VTE,的发病率接近欧美,目前,我国,，对于,VTE,这种可以预防的慢性疾病，尚缺乏相关的流行病学研究资料。,社区和医院的流行病学研究的早日开展，对规范我国,VTE,的防治策略十分重要。,此外，临床医师应熟悉并掌握,VTE,流行病学研究结果及危险因素、提高,VTE,诊断意识、准确识别并早期筛查高危人群，以制订积极预防措施。,深静脉血栓,(,DVT),流行病学,普外,25%,妇科,16%,髋关节置换,5060%,膝关节置换,4084%,多发性创伤,50%,心肌梗塞,24%,脑外科,22%,脊髓损伤,67100%,中风,55%,Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,VTE,的预防和治疗,讨论内容,VTE,形成的原因,VTE,的诊断,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,血栓的形成,Virchow,三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的血液循环,血流异常,长期卧床,手术30,min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄,40,心脏病变-,心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术外伤,VTE,高危因素,怀孕,两个因素同时存在增加,DVT,发生率,Stasis,Blood,Coagulation,Changes,Vascular,Endothelial,Damage,三个因素同时具备会显著增加,DVT,的发生率,Stasis,Blood,Coagulation,Changes,Vascular,Endothelial,Damage,PTE,时血栓来源,可以来源于,下腔和上腔静脉径路,或,右心腔，,其中,大部分来源于下肢深静脉，,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢,近端深静脉,(约占,50,90,)。而,上腔静脉径路和右心腔来源,的血栓所占比例较小。,Hill,美国外科杂志,2654,例患者使用多普勒超声检测出,DVT,，,其中,49%,的,DVT,发生在大腿和腘窝处,，并且都不是由远端,DVT,延伸而来,S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,286,条患肢,DVT,的部位和分布,%,患肢数,髂静脉,股静脉,腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics.1990，13:173-178,OMeara,骨科杂志,PTE,主要因近端,DVT,脱落而致，,75%,的致命性,PTE,都与股静脉,DVT,有关,股静脉,DVT,可自行生成，,不需由小腿血栓延伸而成,栓子的转移及,PTE,的形成,VTE,的预防和治疗,讨论内容,VTE,形成的原因,VTE,的诊断,DVT,的诊断,临床表现,实验室检查,血管造影,外周血管检查,DVT,的临床表现,约半数或以上的下肢,DVT,患者无自觉临床症状和明显体征,主要表现为患肢肿胀、周径增粗(较,对侧,1,cm),，,疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重,血液检查,红细胞记数,白细胞记数,血小板和凝血时间,-,二聚体检查,DVT,的辅助检查,无创外周血管检查-,多普勒血管超声检查,静脉造影,-,诊断,DVT,的 “金标准”,绝大多数,PTE,患者都有发病诱因，,如下肢和盆腔,DVT,或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。,PTE,的诊断,(,一,),高危因素,有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。,有资料统计，,PTE,的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%,(,二,),临床表现,最有意义的体征,是反映,右心负荷增加,的颈静脉充盈、搏动，,及下肢,DVT,所致的,肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。,一侧大腿或小腿周径较对侧大1,cm，,即有诊断意义。,心电图改变,70%以上有症状的,PTE,患者可有心电图非特异性表现。,常见心电图改变是,QRS,电轴右偏、,S Q T,型、右胸前导联及,avF,导联,T,波倒置、顺钟向转位,、,完全性或不完全性右束支阻滞。,(,三,),辅助检查,动脉血气分析,PaCO,2,减少，,pH,值升高，伴或不伴,PaO,2,下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于,PTE,的诊断。,D-,二聚体,是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，,D-,二聚体水平可显著提高。当,D-,二聚体500,g/L，,可能为,VTE；D-,二聚体85%，对检出外周性,PTE,有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。但该检查不能直接显示血管内腔，对血栓及栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性和假阴性，诊断受限，与,CT,肺动脉造影检查相结合，可相辅相成。,核磁共振(,MRI),目前采用闭气超高速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，以检出,PE,，其敏感性和特异性高达,85%,和,96%,。,3D-MRA,显示外周血管较好，是具有发展前景的无创性检查方法。,超声心动图（,UCG,）,可直接诊断中央型,PE,存在一定价值，但受检查方法和机器质量限制较大，经胸检查，影像分辨率低，专断敏感性和特异性受限。,对于急诊患者,，,UCG,可用于床前筛选，但检出率低。,经食管,UCG,检查,，可较好地探测到主肺动脉和左右肺动脉近心段，对该段,PE,诊断敏感性和特异性可达,90%,以上，但对远离中心的,PE,则不能诊断。重症患者不能耐受经食管检查。,肺动脉造影检查,是诊断,PTE,的金标准，敏感性约9,4%,，特异性为9,6%,。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。,在英国也仅有,1/3,的医院进行此项检查，我国更少。,对于急性,PE,患者，此项检查几乎不可能实施。,作为有创性价差，肺动脉造影仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。,确诊率为14%44%，,CT,对于肺段水平的,PTE,有更高的准确性,CT,螺旋,CT,在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%,CT肺动脉造影及CT静脉造影（CTPA-CTV）,CTPA-CTV,是今年发展起来的检查技术，可直接显示肺血管主干及肺段血管内腔，,CT,可清楚地显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损情况，延迟进行下肢腔静脉扫描可检出深静脉血栓。,与有创性肺动脉造影比较,CTPA-CTV,对,PE,诊断的敏感性为,94%,，特异性为,96%,。,其,最大优点,是无创，作为诊断方法，对指导溶栓抗凝，介入和手术治疗及评价疗效十分可靠，目前已可替代常规肺动脉造影，作为二线甚至一线检查方法。,缺点是：,无法获得血流动力学资料，对肺亚段及外周小血管,PE,的诊断尚有困难。,PTE,可以分为以下两型,大面积,PTE,以休克和低血压为主要表现，,即收缩压15%,）,(+),(+)*,(+)*,溶栓或栓子切除术,中危,（,3%-15%,）,(-),(+),(+),(-),(+),(-),(+),住院治疗,低危,（,110,次,/,分,20,收缩压,100mmHg,30,呼吸频率,30,次,/,分,20,体温,36,20,定向力障碍、嗜睡、昏睡、昏迷,60,动脉血氧饱和度,90%,20,注：危险分层（,30,天内全因死亡率，,%,）,级为,125,分（,24.4%,）。,低危为,级和,级。,PE临床诊断分层：Geneva得分与Wells得分,修订后的,Geneva,得分,Wells,得分,危险因素,危险因素,年龄,65,岁,+1,DVT,或,PE,史,+3,一个月内手术或骨折,+2,肿瘤活动期,+2,DVT,或,PE,史,+1.5,近期手术或制动,+1.5,癌症,+1,临床表现,临床表现,单下肢疼痛,+3,咯血,+2,咯血,+1,体征,体征,心率,75-94,次,/,分,+3,心率,95,次,/,分,+5,单下肢深静脉压痛和水肿次,/,分,+4,心率,100,次,/,分,+1.5,DVT,的临床体征,+3,临床判断,PE,较其他诊断可能性大,+3,临床可能性 总分,临床可能性（,3,级）总分,低度疑似,0-3,中度疑似,4-10,高度疑似 ,11,低度疑似,0-1,中度疑似,2-6,高度疑似 ,7,临床可能性（,2,级）,不太可能为,PE 0-4,可能为,PE 4,PE诊断策略流程图（一）,疑似非高危,PE,(,无低血压及休克,),中低度疑似或不太可能为,PE,高度疑似或可能为,PE,排除,PE,CTA,排除,PE,诊断,PE,临床评估（,Wells,评分）,D-,二聚体,（,+,）,（,-,）,（,-,）,（,+,）,（,+,）,（,-,）,PE诊断策略流程图（二）,疑似高危,PE,（伴低血压及休克）,心脏彩超,（右室超负荷）,CTA,诊断,PE,给予治疗,排除,PE,另寻他因,排除,PE,一般状态稳定与否,稳定,不稳定,稳定,不稳定,无,有,（,-,）,（,+,）,VTE,的预防和治疗,讨论内容,VTE,形成的原因,VTE,的诊断,VTE,的预防,大约80%,VTE,没有症状，致死性和非致死性,PET,在发病之前即被察觉者仅占少数,PTE,有2/3的死亡者死在发病后1至2,h,内,VET,和,PTE,的治疗费用高昂,VTE,发病后一年内，复发率,1/10,VTE,发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对,VTE,的预防,远远重于治疗,手术类型,DVT,近端,DVT,髋关节置换,42-57%,18-36%,膝关节置换,41-85%,5-22%,髋骨骨折,46-60%,23-30%,骨科手术后没有采取预防措施,VTE,发生率,主要有肝素,(,UFH),、低分子肝素,(,LMWH),、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,VTE,的预防,包括药物和非药物两种方法,药物预防,外科手术病人,VTE,的预防,低危,年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，,无需特殊预防措施，,坚持早期持续活动,中危,非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量,UFH(5000U，bid),或,LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,极高危,有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量,UFH，tid,或,LMWH3d)，,联合机械性预防措施,。,高危,年龄大于60岁，或年龄4060岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量,UFH(5000U，tid),或,LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,中危,因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，,如合并其他一项或多项危险因素，,建议预防性使用,LMWH,(A,级,)。,内科病人,低危,能活动且住院时间短者，,无须预防用药，保持活动,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,ICU,患者,均应评估,VTE,的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗,(,A,级,)。,抗凝剂的副反应,一个前瞻性随机对照实验对,10000,个患者中的,52,个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。,主要为机械的预防方法，包括,序贯加压袜(,GCS)、,间歇充气压缩泵(,IPC)。,VTE,的预防,非药物预防,GCS,通过弹力作用,刺激小腿肌肉加速静脉回流,IPC,通过置于小腿周围的,压缩泵的有节律的膨胀和收缩，,促使静脉血回流，同时可,增加纤维蛋白溶解活性,一旦确诊为,VTE,应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的,PTE,病死率高达25%30%。而接受治疗者的病死率仅为,2%,8%。,VTE,的治疗,抗凝治疗,是,DVT,的标准治疗方法，旨在防止经常发生(15%50%)的血栓扩展和/或血栓复发。长期抗凝多用于近端,DVT,，也用于腓静脉的,DVT,。,DVT,的治疗,VTE,的治疗,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,如对有症状的,腓静脉,DVT,不长期抗凝，血栓扩展和/或复发率约20%,皮下小剂量,UFH(5000U、2,次/,d),代替长期口服华发林,，,UFH,组,VTE,复发率高，达47%,46周与3个月抗凝治疗比较，前者,VTE,复发率高。,长期抗凝治疗的药物首选华法林，,有禁忌证者改用,UFH,或,LMWH，,而妊娠或癌症患者使用,LMWH,则更安全有效,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,PTE,复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝治疗应该是长期的,DVT,抗凝分为以下6种情况,继发于一时性危险因素首次发病的,DVT，,建议抗凝治疗时间为3个月,癌症患者第一次发生,DVT，,抗凝治疗时间至少需6个月，常是无限期的,特发性或合并凝血因子异常的,DVT，,需无限期抗凝,复发性,DVT，,抗凝时间宜适当延长，应大于6个月,孤立的远端,DVT,或高危出血的,DVT，,宜较短期抗凝，一般不多于3个月,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,溶栓使,DVT,部分溶解者为50%，完全溶解者仅为10%。因此，,溶栓疗法对于,DVT,的溶解效果并不确切，,并增加了溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见，因此，自20世纪70年代起，对近端,DVT,是溶栓好，还是抗凝好，一直存在争议。,溶栓治疗,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,6个,DVT,随机临床试验，,对急性,DVT,时链激酶(,SK),与,UFH,效果进行了比较，,SK,溶栓效果,比,UFH,大3.7倍，然而,大出血发生率,SK,比,UFH,多2.9倍。尿激酶(,UK)、,重组组织型纤溶酶原激活剂(,rtPA),与,UFH,的比较研究，,结果与,SK,相似。,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,美国胸科医师学会主张,对于,DVT,患者，可皮下注射,LMWH,或静脉注射,UFH,(A,级),临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗,(,C,级,),发生急性,DVT,时，起始应用,LMWH,或,UFH,治疗至少5,d,(C,+,级,)，,在治疗第1天起用华法林和,LMWH,或,UFH,(A,级),美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,首次发作特发性,DVT，,推荐华法林治疗612个月,(,A,级,)，,应用弹力长统袜预防血栓后综合征。,美国胸科医师学会主张,下肢急性,DVT,治疗时间和强度推荐如下,继发于短暂(可逆)性危险因素,DVT,首次发作，建议华法林短期治疗基础上长期用药3个月,(,A,级,),美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。因此，,目前国内外比较一致的看法是，,急性,DVT,如果需要溶栓治疗时，,其可能的适应证是，,新近发生的大面积股髂,DVT，,尽管恰当的使用了,UFH，,但仍有肢体坏死危险的患者，,溶栓方法与,PTE,相似，但时间要长。,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,DVT,的其他治疗还包括,导管引导下溶栓术,手术血栓取出术,腔静脉滤器置入,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,一般处理,绝对卧床以防栓子再次脱落,适当使用镇静、止痛剂,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气,PTE,VTE,的治疗,酌情使用血管活性药物,常用抗凝药物有,UFH,、,LMWH,和华法林。,UFH,常用持续静脉滴注，负荷剂量为20003000,IU/h，,继之7501000,IU/h,或1520,IU/(kgh),维持，根据部分凝血酶原激酶激活时间(,APTT),调整剂量。亦可应用,LMWH。UFH,一般用至临床情况平稳，通常710,d。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,UFH,达到有效治疗水平后加用华法林，使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍，然后停用,UFH,治疗。,口服抗凝药的疗程通常为6个月至1年,，,并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应当延长或终身抗凝。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,主要适用于,大面积,PTE,病例。,对于,非大面积,PTE，,若,无禁忌证也可以进行溶栓。,溶栓的时间窗一般定为14,d,以内，,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。,溶栓治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,所有合并,心源性休克,/,持续低血压,的高危患者均应接受溶栓治疗（,I,，,A),对溶栓有绝对禁忌症或溶栓失败者，可行外科手术取栓（,I,C),或经导管取栓、碎栓（,IIb,，,C),有活动性内出血,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,近期自发性颅内出血,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,相对禁忌证,2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺,2个月内的缺血性中风,10,d,内的胃肠道出血,15,d,内的严重创伤,难于控制的重度高血压(收缩压180,mmHg，,舒张压110,mmHg),细菌性心膜炎,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,出血性疾病等,1个月内的神经外科或眼科手术,血小板计数降低,妊娠,严重肝肾功能不全,糠尿病出血性视网膜病变,相对禁忌证,近期曾行心肺复苏,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,对于大面积,PTE，,因其对生命的威胁极大，,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,文献提示低血压和缺氧是,PTE,立即溶栓的指标,。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,常用的溶栓药物有,UK、SK,和,rtPA。,三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。,rtPA,可能对血栓有较快的溶解作用。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,SK,负荷量,250000,IU，,静注30,min，,随后以10000,IU/h,持续静滴24,h,。,具体使用方法,UK,负荷量,4400,IU/kg，,静注10,min，,随后以2200,IU/(kg.h),持续静滴12,h；,另可考虑2,h,溶栓方案,20000,IU/(kg.h),持续静滴2,h。,rtPA,50100mg,持续静滴2,h。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,治疗前应测定基础,APTT、PT,及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。,对于确诊的,PTE,病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,急性期抗凝治疗,对于,高危患者,应立即给予肝素治疗（,I,A),对于,中危患者,，如无禁忌症，推荐给予低分子量肝素或者磺达肝癸钠（,I,A),；对于,出血风险较高或有严重肾功能不全者,，推荐选用肝素，使,APTT,延长为正常的,1.5-2.5,倍（,I,C).,应用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠时，应至少持续,5,天（,I,A),，并同时给予,华法林,，待,INR,连续,2,天均达到目标值（,2.0-3.0,）时，方可停用上述,3,种药物（,I,C).,长期抗凝,对于,有可逆危险因素,的,PE,患者，推荐应用华法林治疗,3,个月（,I,A),对于,无明显诱因,的,PE,患者，推荐华法林治疗至少,3,个月（,I,A),，对于,无明显诱因且出血风险较低的,PE,患者,，可长期应用口服抗凝药物（,IIb,B).,对于,合并肿瘤的,PE,患者,，予以低分子量肝素治疗,3-6,个月,(IIa,，,B),此后可继续应用低分子量肝素或华法林治疗（,I,C).,维生素,K,拮抗剂治疗目标为,INR,达,2.5,（,2.0-3.0,）（,I,A),UFH,用法,20005000,IU,或按80,IU/kg,静注，继之以18,IU/(kg.h),持续静滴。在开始治疗后的最初24,h,内每46,h,测定,APTT,一次，根据测定结果调整剂量，尽快使,APTT,达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定,APTT,一次。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,LMWH,用法,一般根据体重决定给药剂量，不需监测,APTT,和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素,。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,华法林,用法,在,UFH/LMWH,开始应用后的第13,d,内加用口服华法林，初始剂量为3.05.0,mg/d。,由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用45,d，,当连续两天测定的,PT,延长至1.52.5倍时，即可停止使用,UFH/LMWH，,单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为36个月。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积,PTE,并存在以下情况者：,溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。,用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。,介入治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,为防止下肢,DVT,再次脱落导致,PTE,，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，,宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。,下腔静脉滤器,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,VTE,的发病率、死亡率和漏诊率,很,高,血管造影是,诊断,DVT,的 “金标准”,MRI,和螺旋,CT,对,PTE,具有较高的诊断价值,抗凝治疗是,DVT,的标准治疗方法,溶栓主要适用于,大面积,PTE,病例,对,VTE,的,预防远远重于治疗,小 结,引起,PTE,的栓子,主要来源于下肢深静脉,谢谢,