甲状腺结节诊治指南12.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,甲状腺结节诊治指南,解 读,前 言,2011,年,4,月，,中华医学会内分泌学分会,、,中华医学会普通外科学分会,、,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,、,中华医学会核医学分会,决定联合编撰我国首部,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,历时,1,年多，,2012,年,8,月,8,日发布,前 言,四个学会共,56,位专家参加了编写和审阅工作,本着“,立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异,”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验,充分,汲取国际多个指南,和国内各个学科现有指南的精华,目前,四个学科都能够接受和认可,的,指南,实用性、公认性、先进性、时效性,前 言,内容包括：,甲状腺结节的良恶性鉴别,细针穿刺活检（,FNAB,）结果判定,甲状腺结节手术治疗的适应证,共,16,个问题、,23,条,推荐,建议,指南编写依据,以,2009,年美国甲状腺学会,（,ATA,）的,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,为蓝本,参考,2010,年欧洲肿瘤内科学会,（,ESMO,）,甲状腺癌诊治和随访指南,参考,2010,年美国临床内分泌医师协会,（,AACE,）,/,意大利临床内分泌医师协会,（,AME,）,/,欧洲甲状腺学会,（,ETA,）,甲状腺结节诊治指南,等权威文献,能够反映本领域的最新进展和普遍共识,推荐分级,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐。,循证证据肯定,，能够改善健康的结局，,利大于弊,B,推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，,利大于弊,C,推荐。,基于专家意见,D,反对推荐。,基于专家意见,E,反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利,F,强力反对推荐。,循证医学肯定,，不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利,I,不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，,利弊无法评判,问题,2.,甲状腺结节的患病率,一般人群中甲状腺结节的患病率,触诊,:3%-7%,高分辨率,B,超,:20%-76,%,尸检,:,约,50%,女性,，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高,人一生中发生甲状腺结节的危险性为,15%,绝大多数甲状腺结节为良性，,恶性只占,5-15,%,问题,3.,甲状腺结节的评估要点,良恶性,甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量（,quality of life,QOL,）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。,甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别,。,推荐,1-1,：,甲状腺结节的评估,要点是,良恶性鉴别,（推荐级别,A,）,问题,4.,甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。,合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。,部分患者由于结节压迫周围组织，,出现压迫,症状,声音嘶哑、压气感、呼吸,/,吞咽困难等。,下述病史和体格检查结果,是,甲状腺癌,的危险,因素,童年期头颈部放射线照射史,或放射性尘埃接触史,；,全身,放射治疗史,；,有分化型,甲状腺癌,（,DTC,）、甲状腺髓样癌,（,MTC,）或多发性内分泌腺瘤病,2,型（,MEN2,型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌,综合征的,既往史或,家族史,；,男性,；,结节,生长迅速,；,伴,持续性声音嘶哑、发音困难,，并可,排除声带,病变；,伴,吞咽困难或呼吸困难,；,结节,形状不规则、与周围组织粘连固定,；,伴,颈部淋巴结病理性肿大,。,问题,5.,甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清,促甲状腺激素,（,TSH,）水平,TSH,水平低于正常,，,恶性的比例低,于,TSH,水平正常或升高者。,甲状腺球蛋白,（,Tg,）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起,Tg,升高，包括,DTC,（,分化型甲状腺癌,）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。,因此血清,Tg,不能鉴别甲状腺结节的良恶性,。,降钙素,（,Ct,）由甲状腺滤泡旁细胞（,C,细胞）分泌。血清,Ct 100pg/mL,提示,甲状腺髓样癌,（,MTC,）。但是，,MTC,的发病率低，血清,Ct,升高但不足,100ng/mL,时，,诊断,MTC,的特异性较低,，,因此不建议也不反对应用血清,Ct,指标筛查,MTC,。,推荐,1-2,：所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平（推荐级别,A,）,推荐,1-3,：不建议用,血清,Tg,来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别,F,）,推荐,1-4,：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清,Ct,检测 （推荐级别,I,）,问题,6.,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,高分辨率超声,检查是评估甲状腺结节的,首选方法,对触诊怀疑，或是在,X,线、,CT,、磁共振或,2-,氟,-2-,脱氧,-D-,葡萄糖（,18,F-FDG,）正电子发射断层成像（,PET,）,检查中提示的“甲状腺结节”，,均应行,颈部超声检查,超声可证实“甲状腺结节”,是否真正存在,确定甲状腺结节的,大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系,等情况,评估颈部区域,有无淋巴结,和,淋巴结的大小、形态和结构特点,触诊与甲状腺超声检查比较,通常可触及的甲状腺结节直径大于,1cm,；超声检查可发现小至,2mm,结节,在体检时未触及结节者，,50%,超声检查可发现结节,体检发现的孤立性结节中，,50%,超声检查为多发性结节,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,某些超声征象有助于甲状腺结节的,良恶性,鉴别,通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与,超声医师的临床经验,相关,近年来，,弹性超声和甲状腺超声造影技术,在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究,下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为,良性,纯囊性结节；,由,多个小囊泡占据,50%,以上结节体积、呈海绵状改变的结节，,99.7%,为良性。,而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性,大,实性,低回声,结节,；,结节内,血供丰富,（,TSH,正常情况下）,；,结节,形态和边缘不规则,、晕圈缺如,；,微小,钙化,、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,；,同时伴有,颈部淋巴结超声影像,异常,。,如,淋巴结呈,圆形,边界,不规则或,模糊,内部,回声不,均,内部,出现,钙化,皮,髓质分界不,清,淋巴,门消失或囊性,变,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征：,微小钙化,结节边缘不规则,结节内血流信号紊乱,评价：,三个特征,特异性高,，均达到,80%,，但,敏感性较低,，,29%-77.5%,单独一项特征不足以诊断恶性病变,如果同时存在,2,种以上特征或,低回声结节,中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到,87%-93%,正常甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性占位（微小钙化）,推荐,1-5,：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别,A,）,推荐,1-6,：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别,C,）,问题,7.,甲状腺核素显像在,甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估,直径,1cm,的甲状腺结节,。,在单个（或多个）结节伴有血清,TSH,降低时，甲状腺,131,I,或,99m,Tc,（,高,锝,）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“,热结节,”）。,“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）。,热,结节,10%,甲状腺核素扫描,“热结节”,：,放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”,：,放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”,：,放射性密度明显低于正常甲状腺组织,推荐,1-7,：直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有,自主摄取功能,。（推荐级别,A,）,问题,8.,其他影像学手段在,甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面，,CT,和,MRI,检查不优于超声,。,拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部,CT,或,MRI,检查,显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。,CT,检查中应尽量避免使用含碘造影剂,。以免影响术后可能进行的,131,I,显像检查和,131,I,治疗，,18,F-FDG,（,2-,氟,-2-,脱氧,-D-,葡萄糖,）,PET,显像,18,F-FDG,PET,显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态,并非所有的甲状腺恶性结节,18,F-FDG,PET,都是阳性,（敏感性）,某些良性结节也会摄取,18,F-FDG,（特异性）,因此，,单纯依靠,18,F-FDG,PET,显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,推荐,1-8,：,不建议,将,CT,、,MRI,和,18,F-FDG,PET,作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别,E,）,问题,9.,细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）在,甲状腺结节评估中的作用,FNAB,诊断甲状腺癌,敏感度,83%,（,65-98%,）,特异度,92%,（,72-100%,）,阳性预测率,75%,（,50-96%,）,假阴性率,5%,（,1-11%,）,假阳性率,5%,（,0-7%,）,FNAB,不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,术前,FNAB,检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案,诊断试验的评价,灵敏度,(Sn),：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率,。是,将实际有病的人正确地判为患者的能力,。,Sn=a,/(a+c,),特异度,(Sp),：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。,是将实际无病的人正确地判为非患者的能力,。,Sp=d,/(b+d,),阳性,预测,值,(+Pv,),：,是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病,的百分比。,即如果,诊断试验,阳性，,试验,本身正确,的概率,。,+,Pv,=a/(a+b),*,100,%,特异,度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高,。,细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）,凡直径,1cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查,但在下述情况下，,FNAB,不作为常规：,核素显像为有自主摄取功能的“,热结节,”,超声提示为,纯囊性的结节,超声影像已,高度怀疑为恶性的结节,细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）,直径,1cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查,鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法,怀疑恶性变者均应进行,FNAB,是否有,“,恶性,”,的提示,结节的良恶性与,结节的,大小,无关,结节是否可,触及,无关,结节,单发或多发,无关,结节是否,合并囊性,变无关,是否有,“,恶性,”,的提示,病史,查体,B,超,结节本身的特征,微小钙化,边缘不规则,血流信号紊乱,低回声结节,结节,侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉,伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,临床诊断是否明确,甲状腺多发结节,无高功能的表现,甲状腺自身免疫抗体弱阳性,甲状腺细针穿刺细胞学检查,甲状腺结节应进行,甲状腺细针穿刺病理学检查,明确甲状腺结节的性质,指导进一步的治疗,最终诊断,结 节 性 甲 状 腺 肿,进一步的治疗,不需要特殊药物治疗,（良性结节的处理）,定期随诊,风险在于：,多结节性甲状腺肿伴甲亢,恶性变,压迫症状,什么情况下需要手术,甲状腺结节患者出现局部压迫症状,伴有甲状腺功能亢进,结节进行性增大,FNAB,提示可疑性癌变,甲状腺结节,穿刺细胞学检查,可确诊(85%),不能确诊(15%),良性,恶性,可疑,随访,手术,重复穿刺,可确诊(50%),不能确诊(50%),超声引导下再次穿刺,可确诊(90%),不能确诊(10%),无危险因素,有危险因素,随访,手术,细针穿刺细胞学检查流程,