癌痛与癌痛治疗.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,癌痛及癌痛治疗概论,癌症疼痛及控制现状,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤,疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,什么是总疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念,定义：总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位,失去工作(威信、收入),家庭中的地位,慢性疲劳、失眠,身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,机械损伤温度变化化学因素,A-,纤维,释放降低痛阈物质,PG、K+、5-HT,、,缓激肽、组织胺等,皮肤,内脏,肌肉,骨,关节,C,纤维,脊髓丘脑大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛觉感受器,疼痛,中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量,癌痛多为慢性疼痛,晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响,除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤,幻肢痛,化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周,围神经病变,放 疗 后：局部损害，周围神经损伤,纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关,8.2%,由癌症本身引起,78.2%,与癌症有关,6%,与癌症无关,7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上,据,WHO,统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨,新诊断的癌症患者约25%出现疼痛,接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛,70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展,影响睡眠,食欲下降,免疫力下降,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,导致患者自杀的重要原因之一,癌痛控制目标,WHO,在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作,在姑息治疗中，,WHO,首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：,疼痛被列入五大生命指征：,呼吸、血压、脉搏、体温、无痛,疼痛控制日益受到重视,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(,DecadeofPainControlandResearch),欧盟确定2000年为疼痛年(2000,EuropeAgainstPain),国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”,2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(,PainMonth),2004,年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(,NationalPainAwarenessWeek),2004,年加拿大,BritishColumbia,省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(,PainMonth),中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为,“,中国镇痛周“,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够,患者及家属教育不普及,医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,影响癌痛治疗的因素医务人员1,不重视癌痛治疗,癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法,镇痛药物和辅助药物知识匮乏,影响癌痛治疗的因素医务人员2,镇痛药物、辅助药物知识匮乏,选择药物不合理,对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足,用药时机及制定方案盲目,不熟悉政策，过度担心滥用,误认为非阿片类药物更安全,不够重视非阿片类药物不良反应,误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者,误认为度冷丁是首选强效镇痛药,过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识,担心阿片类药物成瘾、不良反应等,担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力,不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗,误认为用阿片类药物是吸毒，并放弃治疗,不愿告诉医生止痛治疗无效,认为疼痛需要忍受,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,品种不全，不能充分满足临床需要,患者获取阿片类药物难,费用高，难以承受长期治疗,部分镇痛药未列入基本保险用药,过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,以“,WHO,三阶梯止痛原则”为核心的,规范化癌痛治疗,癌痛的规范化治疗,Good Pain Management,定义,按照,WHO,及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗,原则,早期、持续、有效地消除疼痛,限制药物的不良反应,对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低,最大限度地提高生活质量,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗,肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%,镇痛药物治疗：,癌痛治疗的主要方法，,WHO,推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果,其它：,针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术,精神心理疗法,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉,对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样,询集全面、详细的疼痛病史,要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助,注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素,在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗,仔细的体格检查,评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围,疼痛性质,疼痛程度,疼痛发作的相关因素,疼痛对生活质量的影响,疼痛治疗史,癌痛评估方法,疼痛强度评估,数字分级法（,Numerical rating scale,，,NRS）,根据主诉疼痛的程度分级法（,VRS）,目测模拟法（,Visual analogue scale,，,VAS）,脸谱法（,Wong-Baker,脸）,1.数字,分级,法,（Numerical rating scale，NRS）,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：,0：无痛,13：轻度疼痛46：中度疼痛710：重度疼痛,2,根据主诉疼痛的程度分级法,（Verbal rating scale，VRS）,0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无,干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛,药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，,睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,3,目测模拟法,（Visual analogue scale，VAS）,划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,4.Wong-baker脸,每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情,。,Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群,。,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980,年,1980,年,1982,年,1984,年,1986,年,WHO,召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切,可行的止痛方案,英国,NAPP,公司研发了以,CONTIN,技术为基础的美施康定，,使吗啡广泛用于止痛成为可能,意大利米兰会议制定了,WHO,三阶梯癌症疼痛治疗方案,并提出“,2000,年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标,在欧洲多个国家进行试点,在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广,“三阶梯止痛原则”,WHO,编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等,三阶梯治疗原则,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高,第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛,第二阶梯代表药为可待因,第三阶梯药物以吗啡为代表,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作,用最小，提高患者的生活质量,三阶梯止痛方案的疗效,80%,以上的癌症患者的疼痛得到有效的,缓解,75%,以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,控制疼痛的标准,-3-3,标准,数字评估法的疼痛强度,3,或达到,0,24,小时疼痛危象次数,3,24,小时内需要解救药物次数,3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是!根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期,研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关,全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%,积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药,阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）,癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：,疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂,癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,谢谢！,