精神科双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题,医学百事通,概 述,双相情感障碍（bipolar disorder),是一种高患病率的慢性复发性精神疾病，具有临床现象复杂，共病现象多，自杀风险大，病死率高等独特的临床特征。若误诊和不恰当的治疗将导致不良后果，严重影响预后，增加社会负担，故应引起高度重视。,共同问题（一）,较高发病率和死亡率,具明显的复发性和终身患病的特点,症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡,自杀的危险性增加,酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加,个人、经济和社会的负担增加,共同问题（二）,7,0%,的双相患者以抑郁为首发,重性抑郁发作的患者中，约有,30,实为双相障碍而未被诊断,双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点,情绪更不稳定,运动迟缓更明显,有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加等,15,的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病,Baldessarini,et al 200,3;,Bowden 2001;,Hantouche 1998,;Jamison 2000,共同问题（三）,双相I型的终身患病率0.3%-1.6%,双相谱性障碍的患病率更高为3.7%,发病高峰在15-24 岁，但通常在,5-10年后才有正确的诊断,1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死于自杀,心血管疾病和癌症的发生率增加,疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元,目前存在的主要问题,2.误诊率高：,69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁,难于识别的原因,与其它疾病的症状有重叠，如：精神分裂症和单相抑郁,与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的某些症状相似,认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力,病耻感，尤其在儿童和青春期,轻躁狂是比较难以识别的,忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题,Evans DL.,J Clin Psychiatry.,2000;61(suppl 13):26-31.,误诊原因分析,1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一.如：,DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女性为1025%、BPD为1.32.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊.,Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%7.8%.,Akiskal：UPD：BPD=1：1.,2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：,BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发作起病者.,3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识.,要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。,4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.,医学百事通，,在线医生咨询,5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难.,ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.,6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍，如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊.,如何防止双相抑郁误诊,(一)、重视双相抑郁的症状特征,(二)、重视双相抑郁的病史特征,(三)、提高对躁狂发作的认识,(一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁：,25岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在1519岁.,显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒、甚至狂暴等短暂发作（持续12天），多预示为双相抑郁.,医学百事通，网络会诊：,抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征.,抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示为双相抑郁.,(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁：,有抗抑郁剂所致躁狂史.,有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素.,病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁.,产后抑郁、季节性抑郁.,边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内，则上升至69%.,抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双相抑郁：,双相障碍阳性家族史；,病前为情感旺盛性气质；,抗抑郁剂所至转躁；,环性心境障碍；,轻躁狂发作；,躁狂发作.,即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者.,(三)、提高对轻躁狂发作的认识：,轻躁狂只要持续23天，就对双相抑郁具有诊断价值；,具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、70%为双相2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁、,Akiskal建议将其归入双相谱系障碍；,心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁.因为此类躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等症状。,二、关于治疗,维持期,治疗目标,症状缓解,全面恢复社会心理功能,保持功能和防止复发,目 标,治 疗 周 期,急性躁狂,急性抑郁,急性期治疗,APA 指南:躁狂/混合发作,推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药,二线,一线,单药治疗,锂盐或丙戊酸钠或 抗精神病药,联合用药,锂盐或丙戊酸钠,抗精神病药,轻度,重度,联合用药,锂盐或丙戊酸钠,抗精神病药,无疗效,联合用药,锂盐,抗抑郁药,2,1,推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床证据,.,2,推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况,不推荐单一使用抗抑郁药物,APA 指南:抑郁发作,二线,一线,联合用药,加用,拉莫三嗪,无疗效,有生命危险,ECT,重度,伴精神病性症状,联合用药,联用,抗精神病药,轻度,或 拉莫三嗪,1,单药治疗,锂盐,由于双相情感障碍是一种以循环方式反复发作的慢性疾病，所以，治疗目标是及时缓解急性期症状，坚持长期治疗，防止复发.,维持治疗,公众和患者教育,单一使用锂盐或丙戊酸钠,对新发患者应持续用药,对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药的使用,联合治疗,2,加用第二种维持治疗药物 或非典型抗精神病药或抗抑郁药,1,该推荐基于个体情况,.,2,合并治疗推荐基于中等信度的临床证据,APA 指南:维持治疗,阴性症状和情感症状的发作,考虑使用非典型抗精神病药,1,医学百事通，马崔教授,常用于维持治疗的药物,锂盐,有着广泛的经验，但在长期使用中会有以下问题：依从性差，快速停药导致的急性复发，及在认知方面的副反应,拉莫三嗪,在美国，被批准可以在双相障碍中预防躁狂和抑郁发作。正确的增加剂量可以防止皮疹的发生,卡马西平,在预防治疗中是二线用药,常用于维持治疗的药物,丙戊酸钠,对于近期有躁狂和轻躁狂的患者，丙戊酸钠可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍的发作,Bowden et al,2000;Gyulai et al,2003,非典型抗精神病药,非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效性尚在研究之中,维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量；,维持治疗的时间尚无定论，多次反复发作者应不少于23年；,维持治疗期的药物及其剂量应适当调整，病情稳定后先谨慎地减去非心境稳定剂，或适当减量，但接近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好.,至今，大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的药物.它可防止2/3的双相情感障碍患者复发，自杀率降低8倍.,对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由心境稳定剂具备的特点所决定的：,对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用；,不会引起躁狂和抑郁转相；,防止频繁发作；,预防复发，降低复发率和自杀率；,某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐.,心境稳定剂的应用,未把心境稳定剂作为基础性治疗药物，仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用神经阻滞剂治疗躁狂的水平上。此做法的弊病是：,导致临床相转相；,诱导快速循环发作；,频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗资源消耗明显增大.,目前心境稳定剂应用中存在的问题,第一代：,锂盐（Lithium salt),丙戊酸盐（Sod valproate),卡马西平（Carbamazepine),第二代：,拉莫三嗪（Lamotrigine）,加巴喷丁（Gabapentin）,托吡酯（Topiramate）,公认的心境稳定剂,苯二氮卓类药物；,非典型（第二代）抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平.,具有某些心境稳定剂特征的药物,心境稳定剂的评估,有效性和耐受性,广义的有效性,躁狂症状,抑郁发作,预防复发,快速起效,单一用药或联合用药,可以用于相似的情况,耐受性,没有临床上相关的副反应,不会产生新的问题，如,:,治疗到导致的抑郁,循环相的加速,功能损害,过度的体重增加,药物,锂剂,双丙戊酸钠,拉莫三嗪,耐受性,震颤,体重增加，认知障碍，,多饮,多尿症,震颤,体重增加,镇静,头发脱落,耐受性一般较好,头痛,Chen Macritchie et al 2001,Strakowski et al 2001;Tsuchiyama Wong et al 2001,常用心境稳定剂的耐受性,/,毒性,毒性,治疗窗口小,不可逆性中枢神经系统损害，致畸性，甲状腺、胃肠道和肾功能问题,致畸性,胃肠道问题，,肝脏损害,出血性胰腺炎,有严重过敏反应的危险性,非典型抗精神病药物的应用,利培酮对双相障碍的治疗,利培酮治疗双相躁狂的机理,利培酮治疗双相躁狂的作用机理不明，但它对双相躁狂的临床疗效可能与5-HT、NA、和DA的联合作用有关。,对躁狂的疗效过去认为，利培酮主要是通过阻断DA受体而起作用，现在认为是利培酮还通过阻断NA的a2和5-HT2A受体受体而起作用。,对情感和焦虑症状的治疗，主要是通过调节NA和5-HT的功能来实现。,可见，利培酮通过对不同类型受体的作用、通过增强位于特别脑区与控制情绪有关的NA和5-HT神经元的功能而发挥控制一系列症状的作用。,利培酮的药理作用与临床症状的关系,拮抗,D,2,受体,:,改善夸大、兴奋等躁狂症状及幻觉、妄想等精神病性症状,拮抗,2,受体:,改善抑郁症状,拮抗,5-HT,2a,受体:,改善焦虑和抑郁症状,5-HT,2a,D,2,2,SDA,利培酮的药理作用与临床症状的关系,5-HT功能增强焦虑和抑郁症状改善,NA功能增强 抑郁症状改善,DA功能下降 躁狂症状改善,临床试验（一）,利培酮迅速控制BP1患者的躁狂症状（3周双盲安慰剂对照试验）-Hirschfeld et al利培酮剂量1-6mg/日，平均4.1,0.1mg,*,*,*,LOCF,分析;*,p0.001,利培酮,vs,安慰剂,基线平均,YMRS,评分=29;利培酮终点时平均,YMRS,评分=18,YMRS=,杨氏躁狂评定量表,*,基线第3天第1周第2周第3周,与基线比,YMRS,总分的平均改变,0,2,4,6,8,10,12,利培酮（,N=134）,安慰剂（,N=125）,Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2004;161:1-9,利培酮治疗BP1患者有效率显著高于安慰剂(YMRS总减分率50%为有效）,第3天第1周第2周第3周,35*,41*,43*,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者有效,率(%),与基线比,YMRS,评分改善,50%,LOCF,分析;*,p0.01,利培酮,vs,安慰剂,时间,13,利培酮（,N=134）,安慰剂（,N=125）,Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2004;161:1-9,利培酮治疗BP1患者缓解率显著高于安慰剂(YMRS评分,12分为缓解）,利培酮（,N=134）,安慰剂（,N=125）,患者缓解率(%),20%,38%,LOCF,分析：,P=0.007,维思通,vs,安慰剂,Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2004;161:1-9,维思通平均剂量4.1,mg/d,基线第,3,天 第,1,周 第2周 第3周,利培酮改善BP1患者的总体功能,（GAS评定量表）,*,*,*,时间,与基线比,GAS,评分改变,14,12,10,8,6,4,2,0,LOCF,分析;*,p0.001,维思通,vs,安慰剂,维思通组（,N=134）,安慰剂组（,N=125）,维思通平均剂量4.1,mg/d,GAS=,总体评价量表,Hirschfeld RM,et al.Am J psychiatry 2004;161:1-9,临床试验（二）,利培酮、氟哌啶醇和安慰剂对BP1型急性躁狂发作患者12周的开放性、双盲对照试验设计-Eerdekens et al,脱落,脱落,脱落,利培酮(,n=154)2mg,起始(16,mg/d),氟哌啶醇(,n=144)4mg,起始(212,mg/d),安慰剂(,n=140),继续服用利培酮(,n=90),继续服用氟哌啶醇(,n=64),换成利培酮(,n=73),开放研究利培酮,(n=146),3,周,9,周,Eerdekens M,et al.WPA 2003(RIS-INT-69),前三周有效率比较(YMRS总分减分率,50%为有效）,与基线,YMRS,评分改善,50%,LOCF,分析.*,p0.05;*p0.01 vs,安慰剂,Eerdekens M,et al.WPA 2003(RIS-INT-69),0,10,20,30,40,50,60,70,*,*,患者有效率(%),3周,利培酮（,N=154）,氟哌啶醇（,N=144）,安慰剂（,N=140）,临床试验（三）,利培酮可迅速控制严重患者的躁狂症状（YMRS总分）-Khannaet al.利培酮剂量4天内快速增至5-6mg/d，平均剂量5.6mg/d,*,*,*,基线第3天第1周第2周第3周,时间,利培酮安慰剂=12.2分,0,5,10,15,20,25,YMRS,平均减分,利培酮（,N=146）,安慰剂（,N=144）,LOCF,分析;*,p0.01;*p0.001 vs,安慰剂,基线时平均,YMRS,评分,=37;,终点时利培酮平均,YMRS,评分,=15,YMRS=,杨氏躁狂评定量表,Khanna S,et al.WPA,Vienna,Austria,June 1922,2003,利培酮对严重躁狂患者的有效率明显高于安慰剂(YMRS总减分率50%为有效）,患者有效,率(%),73%,36%,P0.001,维思通,vs,安慰剂,利培酮（,N=146）,安慰剂（,N=144）,Khanna S,et al.WPA,Vienna,Austria,June 1922,2003,利培酮对严重躁狂患者的缓解率明显高于安慰剂(YMRS总分,8分为缓解）,患者缓解率(%),利培酮（,N=146）,安慰剂（,N=144）,41.7%,12.5%,Khanna S,et al.WPA,Vienna,Austria,June 1922,2003,双相躁狂患者单一用药与安慰剂对照试验（非典型抗精神病药的抗躁狂作用）,临床试验 （四）,利培酮、氟哌啶醇和安慰剂联合心境稳定剂对改善躁狂症状的双盲对照试验(利培酮剂量1-6mg/d,平均3.8mg/d,氟哌啶醇剂量2-12mg/d)-Sachs GS et al利培酮和氟哌啶醇合并心境稳定剂有效控制躁狂症状.,Ris+MS（N=52）,Hal+MS（N=53）,Pla+MS（N=50）,P=0.031,P,值:,Ris+MS vs Pla+MS,P=0.022,P=0.009,Sach,et al.Am J psychiatry 2002;159:1146-1154,YMRS,总分,基线,第1周,第2周,第3周,利培酮、氟哌啶醇和安慰剂合并心境稳定剂能改善BP1患者的认知和睡眠障碍（HAM-D),认知损害,睡眠障碍,HAMD,分量表减分,Ris+MS（N=52）,Hal+MS（N=53）,Pla+MS（N=50）,*,*,*,P0.05 vs Pla+MS,Sach,et al.Am J psychiatry 2002;159:1146-1154,临床试验（五）,YMRS,评分*,HAMD,评分*,*,P0.001*P0.005,2,周后与基线比,Vieta;et al Physicians Postgraduate Press 2003,利培酮联用托吡酯能改善对锂盐、丙戊酸钠和卡马西平疗效差或不耐受的BP1患者的躁狂和抑郁症状,利培酮6个月治疗能显著改善躁狂和抑郁症状 利培酮平均剂量4.2mg/d-Vieta et al 2004,躁狂,抑郁,30,25,20,15,10,5,0,5,10,15,基线第4周,第24周,情感正常,Vieta E,et al.Hum Psychopharmacol.2004;19:415,YMRS,评分,HAM-D,评分,时间,与基线比每次访谈,p0.0001,YMRS=,杨氏躁狂评定量表,HAM-D=,汉密尔顿抑郁评定量表,临床试验（六）,利培酮和氟哌啶醇12周治疗对改善躁狂症状的双盲对照试验,利培酮平均剂量4.1mg/d,氟哌啶醇7.4mg/d有效率分别为67%和64%,1234681012,时间(周),0,5,10,15,20,25,LOCF,分析.,YMRS,评分,:,基线=31;终点,(,利培酮)=11.5,基线,Eerdekens M,et al.WPA,2003(RIS-INT-69),YMRS,平均减分,利培酮（,N=154),氟哌啶醇（,N144）,临床试验（七）,利培酮和氟哌啶醇加心境稳定剂对BP1患者长程治疗的开放性双盲对照试验-Sachs GS et al.2002,患者完成3周利培酮或氟哌啶醇加心境稳定剂的双盲安慰剂对照试验以后，进入10周的开放性延长试验。,进入试验的83名患者接受开放的利培酮加心境稳定剂治疗。,48名（65%）患者完成了10周的治疗。,利培酮平均剂量3.1mg/d。,根据三套不同的缓解标准评定缓解率。,治疗终点，三分之一的患者获得缓解。,结果显示，利培酮对BP1患者的长期治疗有效；症状快速持续改善；许多患者获得缓解。,利培酮和氟哌啶醇加心境稳定剂对缓解期患者开放性双盲对照试验,YMRS,12,YMRS,8,YMRS,8 HAMD 7,N=83,N=48,患者比例%,利培酮平均3.1,mg/d,Sach GS;et al Am J Psychiatry 2002;159:1146-54,临床试验 （八）,利培酮能增强对难治性抑郁的疗效,Rapaport et al 2003,基线142842,西酞普兰,:,无反应的病人,西酞普兰,:,所有病人,利培酮,+,西酞普兰,MADRS,平均评分,终点 4 7 14 28 终点,时间(天,),37,32,27,22,17,12,7,小 结,双相情感障碍的诊出率低、误诊率高，临床上应重视其症状与病史特征和躁狂状态的识别，以提高诊断水平。,双相情感障碍的治疗应以心境稳定剂为基础，视临床相的不同可联用抗精神病药或抗抑郁剂。,非典型抗精神病药具有某些心境稳定剂的特征，在双相情感障碍的治疗中有重要意义。但在长期维持治疗中的有效性有待进一步研究证实。,维思通可有效控制并缓解双相情感障碍躁狂发作，起效快速，不易导致躁狂转相，还可改善患者的社会功能。,维思通对双相抑郁的治疗有增效作用。,谢谢,