糖尿病患者的降压治疗策略汪芳.ppt

Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,糖尿病患者的降压治疗策略,北京医院心内科 汪芳,内容提要,降压药物的选择,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,4,糖尿病并发高血压的危害,1,糖尿病并发高血压的,治疗原则,内容提要,降压药物的选择,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,4,糖尿病并发高血压的危害,1,糖尿病并发高血压的,治疗原则,世界各国糖尿病患病率预测,预测患病率,(,百万,),0,10,20,30,40,50,60,70,80,非洲,美洲,东地中海,欧洲,东南亚,西 太平洋,年份,1995,2000,2025,世界卫生组织,1997.,2,型糖尿病患者的高血压患病率,高血压的定义为,160/95 mmHg(WHO),或,140/90 mmHg(JNC V),高血压患病率,(%),0,50,100,世界卫生组织,JNC V,正常白蛋白尿,(n=323),微量白蛋白尿,(n=151),大量白蛋白尿,(n=75),所有,2,型糖尿病患者,(n=549),Parving et al,1996.,1,Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,糖尿病与高血压的相互关系,高血压伴糖尿病的危害,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子,高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高近,2,倍,，糖尿病也可使高血压人群的心血管危险增加,2,倍,。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的,4-8,倍,高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可,高达,50,当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加,7.2,倍,1 Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-94,2,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,内容提要,降压药物的选择,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,4,糖尿病并发高血压的危害,1,糖尿病并发高血压的,治疗原则,高血压伴糖尿病强化降压循证依据,UKPDS,研究,HOT,研究：糖尿病亚组分析,SHEP,研究：糖尿病亚组分析,Syst-Eur,研究：糖尿病亚组分析,UKPDS,严格控制血压更多降低事件危险,糖尿病相,关终点,视力恶化,视网膜,进展变化,糖尿病相,关死亡,心衰,卒中,微血管,病变,较低血压水平与较高相比的危险下降比例,(,%,),24%,32%,56%,44%,37%,34%,47%,P=0.004,P=0.019,P=0.004,P=0.013,P=0.009,P=0.003,P=0.003,UKPDS Group.BMJ.1998;317:703-720.,Hansson L,et al.HOT Study Group.Lancet.1998;351(9118):1755-62,事件数,(,每一千例患者,/,年,),主要心血管事件,心血管死亡,心梗,P=0.005,P=0.11,P=0.016,DBP,90mmHg(n=501),DBP,80mmHg(n=499),30,20,10,0,HOT,研究,(,糖尿病亚组,),严格降压减少心血管事件的发生,-101,-51,心血管事件下降数,/1000,人,-55,%,-20,%,冠心病事件下降比例,(,%,),SHEP,研究糖尿病高血压患者降压后获益更多,Curb JD,et al.JAMA.1996;276(23):1886-92.,伴糖尿病,高血压患者,无糖尿病,高血压患者,P0.05,伴糖尿病,高血压患者,无糖尿病,高血压患者,Tuomilehto J,et al.N Engl J Med.1999;340(9):677-84,所有死亡,心血管死亡,心血管事件,卒中,心脏事件,治疗组更好,糖尿病患者,(N=492),0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,P=0.04,P=0.13,P=0.01,P=0.02,P=0.12,校正后的相对危险,治疗组更好,安慰剂更好,非糖尿病患者,(N=4203),0.94,0.87,0.74,0.62,0.79,0,0.5,1.0,0.25,0.50,1.00,1.50,2.00,Syst-Eur,研究糖尿病合并高血压患者获益更多,ADVANCE,研究同样证实,强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件,*,强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比,p,0.05,ADVANCE,研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利,/,吲哒帕胺强化降压（,n=5569,）或安慰剂（,n=5571,）治疗，平均随访,4.3,年；,ADVANCE,研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制,(HbAIc=6.5%,n=5571),或安慰剂治疗,(HbAIc=7.3%,n=5569),，平均随访,5,年,ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.,ADVANCE Collaborative Group,，,N ENGL J MED 2008,，,358,：,2560-72,微血管和,大血管事件,心血管死亡,总肾脏,事件,全因死亡,微血管事件,大血管事件,强化血糖控制,(HbAIc,6.5%),强化血压控制,(135/,75 mm Hg),降低风险,（,%,）,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,*,*,*,*,*,总冠脉事件,*,*,*,*,糖尿病合并高血压：,控制高血压的成效强于血糖控制！,内容提要,降压药物的选择,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,4,糖尿病并发高血压的危害,1,糖尿病并发高血压的治疗原则,ASH,高血压伴糖尿病,血压控制治疗建议,高血压伴糖尿病患者的治疗目标,最大限度地降低心,-,肾终点事件危险,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH,高血压伴糖尿病治疗建议,-1,目标血压,130/80mmHg,(,eGFR,50ml/min,),SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,并逐步加至足量,SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,+,噻嗪类利尿剂 或,CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者,CCB,加用,CCB,或,受体阻滞剂,2-3,周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂,若已用,CCB,，加用另一亚类,CCB,药物,4,周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH,推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3,周内复查血压仍未达标,2-3,周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,对于高血压伴糖尿病患者,仅仅降压达标是不够的,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,P0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿50,3.4,全因死亡,相对风险,:,7.9,Damsgaard EM,et al,100,51,7.59-9.25,全因死亡,相对风险,:,1.6,Ostgren CJ,et al,100,51,5.9,全因死亡,相对风险,:,1.87,*死亡、心血管事件、肾脏事件；*心血管发病率及死亡率,PARK HY,et al.Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616,微量蛋白尿使糖尿病高血压患者,心血管风险增加,2-8,倍,基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,蛋白尿每增加,1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加,17%,和,26%,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,40,20,0,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,治疗后最初,6,个月蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少,50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少,18%,和,27%,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,-90,-25,0,25,50,72,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,-90,-25,0,25,50,72,心力衰竭,心力衰竭危险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件危险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点,事件,最终目标,治疗靶点,降低,血压,降低,蛋白尿,降低,心肾,终点事件,ASH,强调：高血压伴糖尿病治疗重点,应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,从而有效,减少心血管事件,延缓心衰进展,减少肾脏终点事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗,6-12,个月内，蛋白尿水平下降,30%,以上,ASH,高血压伴糖尿病治疗建议,-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,内容提要,降压药物的选择,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,4,糖尿病并发高血压的危害,1,糖尿病并发高血压的,治疗原则,治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准,最好的临床疗效,强效降压,最大程度地减少蛋白尿,最少的不良反应,最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH,高血压伴糖尿病药物选择建议,糖尿病合并高血压的治疗：,ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂,有益糖代谢，改善胰岛素抵抗，保护肾功能，减少心血管事件,WHO-ISH,原则：,ACEI,列为绝对适应症与首选,ACEI,使死亡、透析和肾脏移植的终点危险下降,50%,咳嗽，双肾功能狭窄，外周血管病等禁用,糖尿病合并高血压的治疗：,ARB,对,ACEI,不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）,ARB,往往可以耐受,KI 2001,ARB,升高血钾的作用较,ACEI,轻,KI 2000,ARB,对,型糖尿病具有良好肾保护作用，而,ACEI,在这一组人群尚无大样本临床研究证据,Diabetes Care 2002,，,KI 2001,，,2000,糖尿病高血压的药物治疗方法(1),-(美国糖尿病协会2002年指南),ADA recommendations 2002,in patients,with either mild or more severe hypertension and in both type,1 and type 2 diabetes,the established practice of choosing,an ACE inhibitor as the first-line agent in most patients with,diabetes is reasonable.,对合并,I,型或II型糖尿病的轻重度高血压病人，选择,ACEI类药物,作为一线治疗对多数病人是合理的。,In patients with microalbuminemia or,clinical nephropathy,both ACE inhibitors and ARBs are considered,first-line therapy for the prevention of and progression of,nephropathy.,对有微量蛋白尿或临床肾病的病人，可选择,ACEI药物或ARB药物,作为一线治疗以预防肾病的进展。,糖尿病肾病的药物治疗方法(1),-,ADA recommendations 2002(A level),“,In the treatment of albuminuia/nephropathy,both ACE inhibitors and AIIAs(ARBs)can be used:,在治疗蛋白尿/肾病，,ACEI,和,AIIAs,的选择如下：,in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria,ACE inhibitors are the initial agents of choice;,1,型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选,ACEI,治疗；,in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria,AIIAs(ARBs)are the initial agents of choice”,有2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选,AIIA,作为初始治疗;,“,If one class is not tolerated,the other should be substituted.”,如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。,糖尿病合并高血压的治疗：,CCB,钙通道阻滞剂,收缩期高血压首选,长效者更佳,减少心血管事件,无代谢副作用,少数有头痛或下肢水肿,糖尿病合并高血压：其它,药物特点,噻嗪类：小剂量,(130/80mmHg,(,eGFR,50ml/min,),SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,并逐步加至足量,SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,+,噻嗪类利尿剂 或,CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者,CCB,加用,CCB,或,受体阻滞剂,2-3,周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂,若已用,CCB,，加用另一亚类,CCB,药物,4,周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH,推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3,周内复查血压仍未达标,2-3,周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,高血压伴糖尿病患者降压目标为,130/80mmHg,糖尿病合并高血压的降压药首选,A C E I,或,A R B,高血压伴糖尿病的治疗重点应同时包括,降压和控制蛋白尿,，起始治疗后,6-12,个月内蛋白尿应降低,30,以上,总 结,谢 谢,