糖尿病的基本治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的基本治疗,江苏省人民医院,南京医科大学第一附属医院,马向华,xianghuama,maxianghua,定义,糖尿病,一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。,糖尿病,因胰岛素分泌缺陷以及胰岛素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,分型,1,、,T1DM,2,、,T2DM,3,、特殊类型,DM,4,、,GDM,诊断,WHO1999,典型症状,+,任一点达标,血浆血糖,空腹 服糖后,2,小时,DM,7.0 11.1,IGT (5.6)6.0 7.8-11.0,IFG (5.6)6.1-6.9 7.8,N (5.6)6.0 30%,残留,B,细胞,),胰外：,强化,Ins,受体及或受体后的,INS,的作用、减轻肝脏、肌 肉等处,IR,磺脲类,适应证,-,单用饮食、运动治疗无效的,T2DM,对,Ins,不敏感者可试用,禁忌证,-,T1DM,、严重感染、肝肾功能不全、大手术、儿童,DM,、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等,磺脲类,付作用,-,低血糖反应,消化系统反应,(,恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损,),造血系统反应,(WBC,、粒缺、再障、血小板,),皮肤过敏,(,搔痒、药疹,),注意事项,-,增强,SU,降糖作用,水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、利血平、,受体阻断剂,降低,SU,降糖作用,噻嗪类利尿药、糖皮质激素,磺脲类,常用药物,-,第一代：,D860,、氯磺丙脲,第二代：格列本脲,(,优降糖、消渴丸,),、格,列齐特,(,达美康,),、格列吡嗪,(,美,吡达、瑞易宁,),、格列喹酮,(,糖适,平,),、格列波脲,第三代：格列美脲,(,亚莫利、安尼平,),磺脲类受体与心脏缺血预适应,缺血缺氧时，心肌上的,SUR2A,和血管上的,SUR2B,K-ATP,关,Ca2+,开,K,通道,心肌耗氧下降、血管舒张,保护心血管,-,缺血预适应,不同的,SU,与不同组织的,SUR,结合率不同,(,格列本脲对,SUR1,、,SUR2A,、,SUR2B,都结合,INS,分泌、,缺血预适应，而,格列齐特、格列吡嗪主要结合,SUR1),目前无法证明何种,SU,在预防,CHD,上更好,非,SU,的,Ins,促泌剂,机理,INS,分泌,K-ATP,通道,(,与,SU,结合位点不同,),、关,K,开,Ca,通道、,Ca,内流，促进,Ins,分泌,种类,-,苯甲酸衍生物,(36KDa,、瑞格列奈,诺和龙、孚来迪,),D-,苯丙氨酸衍生物,(,那格列奈,),瑞格列奈的结合位点,去极化,Ca,+,K,+,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈结合位点,Ca,+,磺脲类降糖药物结合位点,Fuhlendorff,Diabetes 1998;47,瑞格列奈药代动力学,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,瑞格列奈浓度,(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：,0,30,分钟,达峰时间：,1,小时,半衰期：,1,小时,92%,经粪胆途径排出，,小于,8,经肾脏排出,非,SU,的,Ins,促泌剂,适应证,-,同,SU,禁忌证,-,同,SU,副作用,-,低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、,ALT,升高、过敏,双胍类,机理,Ins,受体及受体后效应,肌肉等外周组织摄取利用,G,糖异生和糖原分解,HGO,的输出,脂肪酸的氧化,G,的运转能力,IR,双胍类,适应证,-,T2DM(,肥胖、单用饮食运动欠佳、单用,SU,欠佳,),T1DM(,与,Ins,合用,),IGT,双胍类,禁忌证,-,合併,DKA,、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等,副作用,-,消化系统反应,(,恶心、呕吐、腹泻,),、乳酸酸中毒,常用药物,-,苯乙双胍、二甲双胍,糖苷酶抑制剂,机理,-(,假四糖,),竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的,-,萄糖苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其吸收,糖苷酶抑制剂,适应证,-T2DM,、,IGT,禁忌证,-,胃肠道疾病、,GDM,，肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用,副作用,-,消化道反应,(,腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸,),，低血糖,(,单用无、合用,SU,、,INS,可有，需,G,治疗,),常用药物,-,阿卡波糖,(,拜糖平,),抑制,-,淀粉酶,、伏格列波糖,(,倍欣,),抑制麦芽糖酶、蔗糖酶,TZD,机理,-,高选择性激活 过氧化物酶增殖体激活受体,(PPAR,),外周组织,Ins,引起的,GLUT1,和,GLUT4,介导的葡萄糖摄取,改善,IR,适应证,-,T2DM,禁忌证,-,过敏、,T1DM,、儿童、孕妇、哺乳，慎用于肝病、心衰,(,2,级以上,),TZD,副作用,-,头痛、乏力、腹泻,低血糖,(,与,SU,、,Ins,合用,),水钠瀦留,体重增加、,增加心脏负荷,RBC,、,贫血,常用药物,-,罗格列酮,(,文迪雅,),吡格列酮,(,瑞彤,),胰岛素,1,、种类,2,、适应证,3,、副作用及抗药性,4,、给药技术,5,、使用方法,种类,按来源,-,动物,(,猪牛,),、半合成、人、,Ins,类似物,按纯度,-,普通、单峰、单组份,按时间,-,超短效,(,诺和锐,Aspart,、优泌乐,lyspro),短效,(RI,、,CZI),中效,(NPH),长效,(PZI,、,UL),超长效,(detimir,、,glargine),预混,(,诺和灵,30R,、,50R,，优泌林,70/30),各类的作用时间,开始 最强 持续,Aspart 10-20 40 35,RI 0.51 24 68,NPH 34 812 1824,PZI 34 1420 2436,诺和灵,30R 0.5 28 24,诺和灵,50R 0.5 28 13.9mmol/LNS,BS13.9mmol/L,静脉持续,间歇静脉？,0.1U/Kg/h,70110,mg/h,间歇肌肉？,NS+RI,首次负荷,(,静推,RI 1020U),INS,加倍,(0.1U/Kg/h X 2),BS40ml/h,补钾,-,，尿量,30ml/h,暂不,补钾,，,暂不,补钾,pH 7.1-,不补碱,治疗,4,、处理诱发病和防治并发症,抗休克,抗感染,纠正心衰、心律失常,纠正肾衰,纠正脑水肿,纠正胃肠道反应,治疗,5,、加强护理,HNDC,1,、诱因,2,、机理,3,、表现,4,、,LAB,5,、诊断与鉴别,6,、防治,诱因,感染、急性胃肠炎、胰腺炎,脑血管意外,严重肾疾病、血液或腹膜透析,静脉内高营养,不合理限制水分,某些药物,(,糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、,受体阻断剂,),误输,GS,、误食大量糖,机理,BS,严重失水,Na,血渗透压,血液浓缩,继发性,Ald,脑细胞脱水,HNDC,表现,DM,原有症状加重,(,多无多食,),CNS,症状,(,嗜睡、幼觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐,昏迷,),严重失水、休克,(,无酸中毒样大呼吸,),Lab,尿糖强,(+),、尿,Ket,可疑,BS,明显,(600mg/dl),血钠,血渗透压,(350mmol/l),防治,大致,=DKA,注意点：,1,、加强补液。用,NS,，一般不用低渗,NS(,如无休克，输,NS,后，血渗,350,、血钠,155,，可给,0.45%,低渗,NS,，血渗,=330,可给,NS),2,、,INS 0.1U/Kg/d,BS,降至,300mg/dl,5%GS+INS(1U/3-4g),3,、特别重视并发症的防治,原有,代谢综合征,(MS),MS,概述,MS,指伴有,胰岛素抵抗,的一组疾病的聚集,No 277.7 in ICD-9,胰岛素抵抗*,机体对一定量胰岛素的生物学效应低于预计正常的水平,1988,年,Reaven X,综合征,1989,年,Kaplan,死亡四重奏,(,中心性肥胖、,IGT,、高血压、高,TG,血症,),又名：胰岛素抵抗综合征、多代谢综合征,MS,的诊断标准,1998,WHO,1999 EGIR,(European Group for the Insulin Resistance),2001 ATP III,2003 ACE,(American College of Endocrinology),2004CDS,(China Diabetes),2005,IDF,2007,中国成人血脂异常防治指南,2007ESC,指南,IDF,全人群,中心性肥胖,WC,94cm(,欧男,),或,80cm(,欧女,),各国可有差异,(,中国,90/80,),*,2/4,TG,150mg/dl(,1.7,),或已接受相应治疗,HDL-c,M:40mg/dl(1.04),F:50mg/dl(1.29),或 已接受相应治疗,Bp,130/85mmHg,或已接受相应治,疗，或此前已诊断为高血压,FBS,5.6mmol/L(100,)(,虽非,MS,诊断所需,但推荐做,OGTT),或此前已诊断为,T2DM,IDF,全人群,各种族中心性肥胖,WC,的切点,欧洲裔人,94/80,cm(,男,/,女,),(,美国人？,102/88,),南亚洲人,(,含中国,),90/80,日本人,85/90,南美和中美裔人,暂用南亚洲人标准,撒哈拉以南非洲人、东地中海及中东,(,阿拉伯,),暂用欧洲裔人标准,