国际权威糖尿病指南综合解读.ppt

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,消渴症,黄帝内经,（,400 B.C.,）,糖尿病（,Diabetes Mellitus,）,Thomas Willis,（英格兰，,1674,）,高血糖,Claude Bernard,（法国，,1859,）,胰岛素的发现,Jeande Meyer,（比利时，,1909,）,胰岛素提取成功,J.J.R.Macleod&,Fredrick Banting,（加拿大）（,1923,年诺贝尔奖）,Fredrick Banting,糖尿病的历史,J.J.R.Macleod,新英格兰医学杂志,发表中国糖尿病调查结果,2010,年,5,月，,新英格兰医学杂志,发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果,我国,20,岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分别达,10.6%,和,8.8%,总体患病率已达,9.7%,同期糖尿病前期的患病率高达,15.5%,我国总糖尿病患病人数达,9,千,2,百万以上,糖尿病前期人数达,1,亿,4,千,8,百万以上,糖尿病是一种可防和可治的疾病,落实对糖尿病高危人群的筛查,对糖尿病前期的患者进行生活方式干预,加强对糖尿病的早期诊治和管理,中华医学会认为,糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病,该调查给我们的启示,ADA/EASD,在最新的共识中指出,糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始,初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍,当无法达到目标,A1C,水平时，,其它药物必须在基础治疗的基石上加用,2,型糖尿病的综合药物治疗原则,Standards of Medical Care in Diabetes 2011,American Diabetes Association,Diabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011,ADA/EASD,共同指南认为,优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果,减少慢性并发症,安全性高,耐受性好,AACE/ACE Diabetes Algorithm,ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,ADA/EASD,指南对优秀降糖药的标准,使用方便,价格低廉,首选治疗,充分验证的核心治疗,第一步：初始治疗,改变生活方式,二甲双胍,第二步：辅助治疗,胰岛素,磺脲类药物,ADA/EASD,指南的序列用药方案,尚未充分验证的治疗,胰岛素增敏剂,(,格列酮类,),GLP-1,激动剂,次选治疗,糖苷酶抑制剂,格列奈类,普兰林肽,DPP-4抑制剂,其他治疗,ADA/EASD,指南的序列用药方案流程图,首选方案：充分验证的核心治疗,第一步,第二步,次选方案：尚未充分验证的治疗,生活方式,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,生活方式,+,二甲双胍,+,磺脲类药物,生活方式,+,二甲双胍,+,胰岛素强化治疗,第三步,生活方式,+,二甲双胍,+,吡格列酮,无低血糖,水肿,骨质流失,生活方式,+,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,无低血糖,体重降低,恶心,/,呕吐,生活方式,+,二甲双胍,+,吡格列酮,+,磺脲类药物,生活方式,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,确诊时,生活方式,+,二甲双胍,方法,效果,（降低,A1C%,）,优势,缺点,大血管保护作用,无低血糖,维持体重,耐受性好,方便实行,生活方式,1.0-2.0,效果宽泛,二甲双胍,1.0-2.0,不影响体重,胃肠道刺激,肾功能不全慎用,磺酰脲类,1.0-2.0,起效快,引起体重增加,易发生,低血糖,胰岛素,1.5-3.5,无剂量限制,起效快,需多次注射和检测血糖,易致,低血糖,价格昂贵,首选治疗方案的优劣比较,二甲双胍相关的临床经验及科研结果,主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖,单独使用二甲双胍可以将,A1C,水平降低,1.5%,单独使用二甲双胍治疗通常,不会发生低血糖,二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用,英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可,改善心血管系统疾病的预后,由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为,1/10,万,只有当肾小球滤过率降至,30ml/min,以下时，二甲双胍才可能产生危害,二甲双胍（,Metformin,）的历史,由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸,2002,二甲双胍能预防糖耐量受损（,IGT,）向糖尿病的转化,NIDDK,的,DPP,2004,欧盟批准二甲双胍用于,10,岁以上,2,型糖尿病儿童,2005,二甲双胍是,2,型糖尿病药物治疗的基石,IDF,2006,二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药,ADA/EASD,1998,“,二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低,2,型糖,尿病并发症及死亡率。”,UKPDS,1957,二甲双胍首次在临床上使用,1918,提取胍类物质,山羊豆（,Galega,），法国紫丁香（,French Lilac,）,中世纪,在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行,在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗,二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，,在,1-2,个月内加量至其产生最大效果,初始剂量为,500mg,每日,12,次,(,随早餐或晚餐服用,),，也可以服用,850mg 1,次,/,日,如果没有出现胃肠道症状，,5-7,天后可增加剂量至,850mg,或,500mg2,片,2,次,/,日，随早餐和晚餐服用,当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量,最佳服用剂量可达,1,000mg 2,次,/,日，但通常服用量为,850mg 2,次,/,日,降糖治疗之,二甲双胍的用药原则及加量方法,主要的,副作用是低血糖,，持续时间较长且有生命危险,刚开始使用磺脲类药物通常,会增加,2kg,的体重,单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍,美国大学组糖尿病研究（,UGDP,）指出磺脲类药物具有潜在,增加心血管疾病死亡率,的作用，但之后,UKPDS,和,ADVANCE,研究未证实,半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量,降糖治疗之,磺脲类药物,只要用量足，可将任何水平,A1C,降至目标水平,可使,体重增加约,24kg,，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致,在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使,A1C,接近,7%,，,严重低血糖,的发病率为每,100,人每年发生,13,例,在美国糖尿病控制与并发症研究（,DCCT,）的强化治疗组中，低血糖发病率为每,100,人每年发生,61,例,当开始使用胰岛素治疗时，,应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂,（磺脲类和格列奈类药物）,降糖治疗之,胰岛素,SMBG,是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平,SMBG,对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出,使用胰岛素治疗时，每天,SMBG,的次数应当在,3,次以上,如果口服降糖药中,不含有磺脲类及格列奈类药物,，,因不易引起低血糖，所以通常不需要,SMBG,胰岛素治疗的前提,自我监测血糖,(SMBG),二甲双胍,首选方案中三种药物导致,低血糖的风险,比较,结论,：,磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为,2.79,Metformin,Sulfonylureas,or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia,Diabetes Care,volume 31,number 11,November 2008,降糖药,试验组,样本量,对照组,样本量,原始,OR,(95%C I),校正后,OR,(95%C I),P,值,磺脲类,二甲双胍,胰岛素,392(19.4),1213(16.7),2.86(2.31-3.55),2.79(2.23-3.50),0.0001,151(7.5),1383(19),1.0(,基准,),1.0(,基准,),7(0.4),4(0.1),14.9(4.1-54.5),16.5(4.2-65.0),0.0001,526(26.0),1194(16.4),4.07(3.33-4.98),4.04(3.27-4.98),0.0001,17(0.8),3(0.04),50.5(14.4-176),39.0(11.2-142),0.0001,53(2.6),54(0.7),8.72(5.63-13.5),8.73(5.49-13.9),0.0001,19(0.9),22(0.3),8.61(4.47-16.6),8.86(4.47-17.6),9%,的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes Algorithm,ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,GLP-1,激动剂,+,磺脲类,DPP-4,抑制剂,DPP-4,抑制剂,+,磺脲类,TZD,TZD,+,磺脲类,GLP-1,激动剂,+,TZD,DPP-4,抑制剂,联合用药,A1C9%,未使用降糖药的患者使用,1,种、,2,种甚至,3,种口服药物都不可能达到,A1C7.0%),则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,二甲双胍：起始首选 贯穿始终,2,型糖尿病药物治疗的,首选,药物应是二甲双胍,如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该,一直保留,在糖尿病的治疗方案中,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,35,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为,2,型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药,临床试验显示，二甲双胍：,使,HbA1c,下降,1-2%,使体重下降,减少肥胖,2,型糖尿病患者心血管事件和死亡,单独使用不导致低血糖,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,36,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,中华医学会糖尿病学分会,另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加,心血管系统病变（,CVD,）的风险，其他疾病的发生率也大大增加,高血糖对心血管系统病变的影响,一项多因素干预的,12,年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变（,CVD,）的风险比非糖尿病人群高,3,倍,Diabetes Care February 1993 vol.16 no.2 434-444,两手抓，两手都要硬,降 糖,心血管系统病变,（,CVD,）,二甲双胍,二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用,Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents with type 2 diabetes,The lancet,vo1352,September 12,1998,结论：,其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变,(MI,、猝死、心绞痛、中风、周围血管病变,),中具有优势,终点事件,二甲双胍对其它治疗的,P,值,发生终点事件患者数,绝对风险（每,1000,患者每年发生次数）,对常规组,RR(95%CI),对二甲双胍或强化治疗有利,对常规治疗有利,二甲双胍或强化治疗,常规治疗,二甲双胍或强化治疗,常规治疗,任何糖尿病相关终点,P=0.0034,二甲双胍,98,160,29.8,0.0023,0.68(0.53-0.87),强化治疗,350,160,40.1,0.46,0.93(0.77-1.12),糖尿病相关死亡,P=0.11,二甲双胍,28,55,7.5,0.017,0.58(0.37-0.91),强化治疗,103,55,10.3,0.19,0.80(0.58-1.11),任何原因死亡,P=0.021,二甲双胍,50,89,13.5,0.011,0.64(0.45-0.91),强化治疗,190,89,18.9,0.49,0.92(0.71-1.18),心肌梗死,P=0.12,二甲双胍,39,73,11,0.01,0361(0.41-0.89),强化治疗,139,73,14.4,0.11,0.79(0.60-1.06),中风,P=0.032,二甲双胍,12,23,3.3,0.13,0.59(0.29-1.18),强化治疗,60,23,6.2,0.6,1.14(0.70-1.84),周围血管病,P=0.62,二甲双胍,6,9,1.6,0.57,0.74(0.26-2.09),强化治疗,12,9,1.2,0.18,0.56(0.24-1.33),微血管病变,P=0.39,二甲双胍,24,38,6.7,0.19,0.71(0.43-1.19),强化治疗,74,38,7.7,0.38,0.64(0.57-1.24),二甲双胍联合其他药物的强化治疗,糖尿病的治疗,治疗的目标是,A1C7%,所有药物治疗均应以调整生活方式和二甲双胍为基础,二甲双胍是所有口服降糖药中疗效和副作用最平衡的一种药品,AACE/ACE,认为口服降糖药无法达到治疗目标时方可使用胰岛素,在所有国际权威指南中，二甲双胍都位于糖尿病治疗基石的地位，原因在于,降糖效果有力明确,副作用少且发生率低,低血糖发生率低,患者耐受良好,可自身加量以治疗糖尿病的进展,可治疗心血管系统疾病,剂型多，用药方便，依从性好,总 结,谢 谢,谢 谢,