循证医学与荟萃分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,著名放射界前辈汪绍训教授曾经说过：“,从分析X线征像入手，推论其病理基础，进行横向,联系,分析，然后提出可能的疾病诊断并加以鉴别，是所有从事放射诊断的专业人员的每日工作步骤,”。,所以，我们每天都在进行着,寻求证据的影像医学的研究工作,。只是没有进行荟萃分析、没有进行定量合成而已。,循证医学提供的是一种,研究方法,，,循证医学,影像学是在影像诊断过程中寻求最新最全面诊断证据以解决影像诊断问题，为临床提供,可靠诊断依据,的一种研究方法。,荟萃分析,：是将类似的个别研究数据或结果综合在一起，经过归纳分析给出一个合并的定量数据或结果的统计方法。但不同于随机对照试验。,在循证医学影像学的研究中，可以应用单个研究结果，但必须进行定量合成，否则容易误入同病异影或同影异病误区。,传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。不过循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究,证据,基础上。,循证医学影像学的概念,是指在医学影像诊断和介入治疗过程,中,，结合医生本人的经验和知识，在遇到疑点问题时广泛查阅最新、最好的证据和文献资料，应用到临床工作，,解决实际所遇到的问题,，为临床和提供最好的临床决策选择方案。,医学影像学新方法、新技术层出不穷，我们应该根据ebm的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估，现代医学影像学的飞速发展使得相关信息量急剧增加，我们应该带着问题从中找到有效而可靠的证据。,循证医学影像学的核心,循证医学影像学的实践：,第一步：提出问题（是实践EBM,I,的基本技巧，你最需要解决的问题）,第二步：寻找证据（查找文献：相关杂志、书刊等）,第三步：评估证据（批判性评价文献内容，进行荟萃分析:指全面收集所有相关研究并逐个进行严格评价和分析，再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的整个过程；单纯的定量合成的统计学方法）,第四步：实施证据（得出病人的最佳解决方案，定量合成后的典型征象）,如何进行荟萃（meta）分析,1）能对同一课题的多项研究结果的一致性进行评价；,2）对同一课题的多项研究结果作系统性评价和总结；,3）提出一些新的研究问题，为进一步研究指明方向；,4）当受制于某些条件时，如时间或研究对象的限制，meta分析不失,为一种选择；,5）从方法学的角度，对现阶段某课题的研究设计进行评价；,6）发现某些单个研究未阐明的问题；,7）对小样本的临床实验研究，meta分析可以统计效能和效应值估计,的精确度。因此，设计合理，严密的meta分析文章能对证据进行,更客观的评价（与传统的描述性的综述相比），对效应指标进行,更准确、客观的评估，并能解释不同研究结果之间的异质性。,meta分析符合人们对客观规律的认识过程，是与循证医学的思想,完全一致的，是一个巨大的进步。,主要步骤,明确简洁地提出需要解决的问题,制定检索策略，全面广泛地收集,相关资料,确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献,资料选择和提取，包括原文的结果数据、图表等,各试验的质量评估和特征描述,统计学处理,结果解释、作出结论及评价,维护和更新资料。,新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）预后评估,围产期窒息是本症的主要病因，临床分轻、中、重度，晚期预后会对婴幼儿发育造成什么影响，常常是家长迫切要了解的问题,。,笔者接诊一位一岁曾患过HIE的婴幼儿家长的CT片，显示蛛网膜下腔增宽，曾经过多家医院会诊说法不一，是病理、是发育异常、还是正常发育，家长询问孩子还能要吗？我答应一周后答复。,第一步：提出问题,.一岁婴幼儿蛛网膜下腔增宽是正常还是不正常？与,HIE,有无因果关系？1-6岁幼儿大脑发育有何特点？,第二步：寻找证据,.,查阅了各种杂志、解剖、相关书籍收集200余例一岁到6岁有HIE病史的颅脑检查病例，做了笔记摘要，查阅了由新生儿至6岁各年龄段脑发育解剖图片及说明，并与颅脑CT片做对照。,第三步：评估证据,1、有HIE病史的婴幼儿一岁时轻度、中度患者都可以恢复正常，没有后遗症，颅脑CT正常；,2、重度患者30%在一岁时CT检查有不同程度脑积水、白质营养不良或局部脑水肿表现；也有不同程度蛛网膜下腔增宽；,3、30%的重度患者中10%在2-3岁CT复查时，有脑积水、脑软化、脑萎缩表现，临床表现脑瘫、痴呆或智力下降，尤其合并脑出血者还可有贯穿畸形；但仍有70%-90%的幼儿CT复查正常；,4、幼儿大脑3-6岁时基本发育定型，6岁以后只是量的发育，小儿颅骨发育总是快于大脑发育；,5、一岁时蛛网膜下腔增宽是发育过程中的表现，可以称为发育中的外部性脑积水。,第四步：实施证据,中度及90%重度,HIE,患者可以恢复正常。,一岁左右幼儿蛛网膜下腔增宽可称作发育中,外部性脑积水,，属于正常发育。,将研究结果告知患儿家长，放心养育。,（循证医学影像学,提倡将,影像,医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的,诊断证据,和最精确的预后估计服务于每位具体患者。,本次研究结束，写了一篇综述-论文，题目：,新生儿缺氧缺血性脑病,（,HIE,）,预后评估,）,1、确定拟弄清的问题：,如何判断肺内小于3cm结节的良恶性？,2、全面查找证据：,A、选取已明确诊断肺内小于3cm结节：以随机原则选病理诊断并有增强记录的周围型肺癌30例，炎性结节或机化性结节30例，结核或结核瘤30例，肺内良性肿瘤3例（小于3cm），基本采用已经有（,RCT）随机对照试验病例。,B、将所有病灶用HRCT扫描的影像特征分别罗列。（11种征象）,C、分别记录上述特征在上述四种疾病中出现的频率,D、只在一种疾病中出现者为特异性征象,举例,3、进行荟萃分析与定量合成：计算每种征象在每种疾病中出现的频率，然后进行小样本统计分析（样本太小时只是模糊量合成，可做参考）,结节为肺癌征象频率：,结节为炎性假瘤的征象频率：,结节为结核结核瘤的征象频率：,可以大体排除肺癌的征象频率：,此外，还可以分析出组织学类型及孤立性肺泡癌的有用特征。,基本征象：分叶征，深者价值大；边缘毛刺突起；空泡征、细支气管充气征；胸膜凹陷征；血管集束征；增强CT值大于20Hu；磨破璃征。,一个结节同时出现三个以上征象者占79%，诊断有把握，,一个结节同时出现二个上述征象者占19%，诊断要慎重，,一个结节如果只有一个上述征象者占 2%，诊断无把握。,4、结论：A、,肺孤立性结节CT征象的评价,（肺癌）,B、C、D、其他结节的CT征象评价,5、后效评价：经过分析大体掌握了肺小结节良恶鉴别要点丰富了既有的知识，也了解了最新动态，当然与时俱进了。,（例子未必完全恰当，作为抛砖引玉吧!）,几个引起思考可以应用循证医学影像学研究的问题,1、查看胸膜脂肪线是否存在，是否可以用作邻胸膜病灶良恶性质的鉴别？,2、肺内结节病灶如邻近胸膜，胸膜的变化对病灶定性有何意义？,3、,肺孤立性结节,的,CT征象,很多，每一种征象及各种征象如何组合、才对结节定性有意义？,我的意思是如果上述问题经过,循证医学影像学研究做出结论，那么这就是更新或丰富了你的诊断经验,。,小结,这是讨论不是讲座，因为这也是学习体会，是交流。是个人的认识，不一定完善或正确，可以讨论。,EMBI不仅适用于影像诊断也适用于影像检查方法的创新或选择。,实例太少准备不足希望谅解。,循证医学影像学是根据所收集质量较高的 RCT研究作系统综述，为临床实践提供可靠的依据。某种意义上讲是一种定量的、综合的更完善的回顾性研究或综述。,（RCT即随机对照试验）,谢谢大家,!,