心率与临床疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Heart rate,Beats/min,Mouse,Hampster,Ratt,Monkey,Mamot,Cat,Dog,Giratte,Horse,Elephant,Whale,Whale,Lion,Ass,Tiger,Man,herbert J,Levins,JACC Vol.30,No.4 October 1997:11046,Life expectancy,years,哺乳动物心率和寿命的关系,哺乳动物遥心率和寿命之间存在线性、逆向的半对数关系,尽管个体寿命、体重和心率差别很大哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持对数的恒定,herbert J,Levins,JACC Vol.30,No.4 October 1997:11046,Mouse,Life expectancy,years,Beats/Lifetime,Man,Hampster,Rat,Monkey,Mamot,Cat,Dog,Giratte,Horse,Elephant,Whale,Whale,Lion,Ass,Tiger,100,60,30,10,5,2,Beats/Lifetime,Weight,Kg,Man,Hampster,Rat,Monkey,Mamot,Cat,Dog,Giratte,Horse,Elephant,Whale,Whale,Lion,Ass,Tiger,10,5,10,4,10,3,10,2,1,10,10,-1,10,2,10,4,10,6,10,8,10,10,10,12,10,2,10,4,10,6,10,8,10,10,10,12,Coburn et al.,0.05,mg,地高辛/天喂养的小鼠心率与寿命试验,herbert J,Levins,JACC Vol.30,No.4 October 1997:11046,对照组,心率试验,寿命试验,地高辛组,P0.001,P0.001,0,200,400,600,对照组,地高辛组,对照组,地高辛组,生存率,50%,survival,850,天,50%,survival,700天,563,beats/m,266,beats/m,小鼠心率和寿命的关系,快速房颤和持续房速导致心肌病，而及时控制心率后可被逆转肯定了快速心率对心脏的损害,病理情况下的心率增快的确使病死率增加,临床研究证实：,阻滞剂有效提高心梗和心衰患者的生存率,心率是交感神经张力变化的“窗口”,心率生命体征,临床医生评价病人最常用的指标之一,交感、副交感神经系统活性平衡的直接体现,1.00,0.95,0.90,0.85,0.80,0.75,0,Survival probability,HR100,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21,Follow-up(years),P0.01,心率：非心血管死亡的独立危险因素,Benetos A,ect.Hypertension.1999 Jan;33(1):44-52.,Figure 3 Surviva probability curves for all cause mortality in men and women according to heart rate class.,P value were obtained after adjustment for age,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,cholesterol,Body mass index(BMI),tobacco consumption,physical activity,antihypertensive treatment,and history of,Myocardial infraction,40,.,尤其是男性，静息心率与心血管疾病死亡率相关!,Hypertension.1999 Jan;33(1):44-52.,The Framingham study,Am Heart J.1987;113:1489-1494,The Ohasama study.Am J Hypertens.2004;17:1005-1010,Figure 5 Mortality rate/1000 men aged 60-80 years according to initial heart rate(1982-1994),Heart rate(beats/min),Mortality rate men/1000),All-cause mortality,Cardiovascular disease,500,400,300,200,100,0,80,加强心率作为独立危险因素的认识,治疗中强化降低静息心率,提高治疗效果,心率过慢,：,迷走张力增高,各种原因致窦房结和房室结病变,心率过快,：,生理性交感张力增高（常为一过性）,病理性 心性,非心性,病理性心率增快是心血管疾病死亡的独立危险因素之一,正常心率的研究和探讨,正确认识药物治疗后的心率改变,病理性心率增快,CVD,死亡率增加的独立危险因素,高血压病,冠心病,急性心肌梗死,慢性心力衰竭,心率与高血压,法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系,入选对象1175例，3564,Y,将心率分为四个等级,85 bpm,建立,logistic,回归模型，校正多种心率相关因素,Ferrieres J,Ruidavets,Am J Hypertens.1999 Jun;12(6):628-31.,结果,与血压正常人群相比较，未治疗的高血压患者更可能处于较高的静息心率级别,比值比为：,7585,bpm：2.11(1.372.32),p,85bpm:4.71(2.0610.78),p,0.001,Ferrieres J,Ruidavets,Am J Hypertens.1999 Jun;12(6):628-31.,Syst-Eur,研究资料,分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的影响,入选了4682例单纯收缩压增高的老年患者,收缩压160219,mmHg，,舒张压95,mmHg,积极治疗组2389例，安慰剂组2293例,平均随访2年,Palatini P,Arch Intern Med.2002 Nov 11;162(20):2313-21,结 果,安慰剂组：心率,80bpm,死亡率是79,bpm,的1.89（1.332.68）倍,Cox,回归：心率是死亡的独立危险因素（,P,0.001）,Palatini P,Arch Intern Med.2002 Nov 11;162(20):2313-21,入选未治疗高血压病患者4,530例（,35,74y）,SBP140 mm Hg,或,DBP 90 mm Hg,随访36年,结果：校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比:,心率每增加40次/分,：全因死亡率：男：2.68（1.682.83）女：2.14（1.592.88）心血管病死亡率：男：,1.68(1.19,2.37),女：1.70(1.08 2.67),Framingham,研究(一),即使排除了心率测量后头,24,年内的死亡，上述结果亦无改变,心率的增快并非预先存在的其他疾病所致,。,Gillman MW，etal.Am Heart J.1993 Apr;125(4):1148-54.,Framingham,研究（二）,“,虽然心动过速被认为是慢性心衰和其他心脏疾病的不良征兆，但是在,高血压患者,存在的心率加快并未受到应有的重视”,Stevo Julius M.D.,Sc.D.,美国密执安大学内科学/生理学教授,AHA,高血压研究理事会授予终生成就奖,国际高血压联盟为表彰其贡献设立,Stevo Julius,高血压研究杰出奖,心率与冠状动脉粥样硬化,交感激活,HR,增快,内皮功能受损,外周阻力,管壁张力,血流剪力,心肌耗氧量,斑块破裂,促进,AS,形成和发展,AP,ACS(UA AMI),心率与冠状动脉粥样硬化,56例年轻（45,Y）,的心梗患者随访47年,最低心率是疾病进展的独立预测因素,最低心率与弥漫性斑块和局限性狭窄的进展均相关，并与弥漫硬化和狭窄的血管造影总计分呈正相关。,Perski A,Am Heart J 1992;123:609-616,加拿大学者,Diaz,等十余年的随访研究提示：,静息心率,是稳定性冠心病患者总死亡和心血管死亡的独立预测因素,降低心率有利于控制心绞痛的发作,Diaz等对CASS研究中24,59例冠心病患者平均14.7年的随访研究结果,基线静息心率分为5个级别：62；6370;7176;7782;,83bpm,总死亡率（与 62,bpm,相比）,7782,bpm HR=1.16(99%CI 1.041.28),83bpm HR=1.32(99%CI 1.191.47),心血管死亡危险（62,bpm,相比）,83bpm HR=1.31(99%CI 1.151.48),Ariel Diazl et al.Eur Heart J:26:967-974,心率与,AMI,的预后,GISSI-2,试验资料分析,GISSI-2,：意大利一项对比心梗急性期（6,h,内）不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验,将该试验入选,AMI,患者入、出院时心率添加到,GISSI-2,数据库,除外非窦性心律及23度房室传导阻滞患者,共分析8915例，其中7831例出院时存活,随访6个月,Zuanetti G，,Eur Heart J.1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.,结果,：,住院期间死亡率：,入院心率 100,bp/m：,23.4,6个月死亡率：出院心率 100,bp/m：,14.3,多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义。,Zuanetti G，,Eur Heart J.1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.,60,60-80,81-100,100,6个月死亡率%,1.9,3.9,9.3,20.2,0,5,10,15,20,25,6个月死亡率（）,(,bpm),出院心率与6个月死亡率（,GISSI-3）,Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl H):52-6,急性心肌梗死入院时，应将心率作为一个重要的预后因素对待，入院时有显著窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加,.,心率增快代表着交感神经系统激活常与 梗死范围相关,心率与心力衰竭患者的预后,CIBIS,研究资料,应用康忻（比索洛尔）2个月与安慰剂相比：,HR,显著减慢(-16.315.3,vs-1.6,13.4 bp/m，P.001),而,SBP,无显著改变,（-2.717.9 vs-0.017.6mm Hg P=.08）,cox,模型：心率减低者生存率增高：,RR:1.022/bp/m p68bpm,4个月时,SBP120mmHg,目标剂量,vs,较低剂量,研究药物(卡维地洛,vs,美托洛尔),相对危险性,1.339,0.801,0.803,0.758,1.15,1.56,0.678,0.948,0.687,0.938,0.653,0.88,0.0002,0.0098,0.0055,0.0003,95%可信限,P,值,这个最终的模型中，与病死率增加相关的变量包括：年龄、男性、低体重、,NYHA,分级、,CHF,病程、低,LVEF、,既住心肌梗死、糖尿病、洋地黄治疗、抗心律失常治疗、硝酸酯、没有接受调脂药物、贫血、血钠降低、血肌酐升高,COMET,研究2004,3029患者,860心衰恶化,C=421,/,M=439,59死亡,49并发症,752非致命性心衰恶化,529维持原剂量,C=258,/,M=271,162剂量减少,C=84,/,M=78,61停药,C=19,/,M=42,C,=,卡维地洛,M,=,美托洛尔,时间(年,),死亡率,出院随访死亡率,-减量,-停药,-维持剂量,0 1 2 3 4 5,96 69 42 19 3,38 28 17 12 3,392 281 182 97 27,80,60,40,20,0,出院随访死亡率,时间(年,),死亡率,0 1 2 3 4 5,124 86 60 31,6,392 281 182 97 27,80,60,40,20,0,Relative risk,1.592,95%CL,1.284,1.975,P value,0.001,减量停药,vs,维持剂量,-,减量停药,-维持剂量,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快的直接作用：,增加心肌氧耗,缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血,尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功能,病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快是交感神经,异常,激活的直接征象,机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，如心肌梗死的范围,对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂,电不稳定 室颤等恶性心律失常,对心肌的直接毒性作用,心室重构,兴奋,RAS,系统,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,糖尿病、肥胖以及心衰患者心率趋于增高,主要与,SNS,和,RAS,活性增高有关,SNS,的过渡激活是心衰发展早期阶段的特征性改变,心 率 增 快,CVD,死亡率增加的独立危险因素,研究（一）,入选男1827，女2929例，年龄4080,y，,随访12年,校正入选年龄、血脂、体重指数、收缩压、吸烟、糖尿病等,心率每增加20次/分,全因死亡率危险,HR:,男：1.7 (95,CI：1.42.2 ),女：1.4 (95,CI：1.11.8 ),CV,病死亡危险,HR:,男：1.7 (95,CI：1.22.6 ),女：1.3 (95,CI：0.92.0 ),Mensink Gb et al.Eur Heart J 1997;18:1404-1410,传统心率正常范围,传统窦性心律的正常范围：60100 次/分,源于白种人群的研究结果,降低了窦速诊断的敏感性和窦缓诊断的特异性,不利于降低心血管疾病的死亡率,调整心率正常标准,国外近年已有多项调查研究证实绝大多数正常人静息心率5090或5095,bpm。,武汉同济医院心内科对我国健康人群的心率范围进行了流行病学调查。,调查对象：19971999年健康体检的大组人群,入选5360例（男3614，女1746）。,吴杰，等.中华心血管病杂志2001，29（6）369371,男、女分别按1829，3039，4049，5059，60分为10个亚组,采集12导联10秒静息心电图，测量心率,计算各亚组心率的中位数，测量数据分布的第98百分位数和第2百分位数作为心率的正常上限和下限范围,男女,正常上限,均随年龄增长而降低，但50岁后再次增快，总体人群心率上限值为95次/分。,所研究人群中15%心率60次/分,男：18%，女：9%,分布于各年龄组,结 果,心率正常范围调整,下限心率：男性50次/分 女性55次/分（50岁），50次/分（60岁）,上限心率：总体人群95次/分,男女均随年龄呈快慢快的变化，女性变化更 显著，结合年龄选用适当标准。,吴杰，等.中华心血管病杂志2001，29（6）369371,J Wu,et al.Int J cardiology 87(2003)37-51,该调查探讨了国人的正常心率范围，为临床正确使用心率数据提供了有意义的参考。,阻滞剂对心脏保护的预防作用已得到充分的证明,急性心肌梗塞中：缓解疼痛，缩小梗塞范围，降低死亡率,梗塞后：减少再梗塞，总死亡率和猝死,心绞痛中：减少疼痛，提高生活质量,在高血压中：降低卒中，心肌梗塞，心衰,在心衰中：降低死亡率和猝死率，改善预后,慢性心衰的治疗,为代偿心功能不全，患者基线心率一般较高,心率的增快，可能提示心衰加重找到并去除诱因,使心率减低，且收缩压不过低下降时对生存最有益,个体对,受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定法达到此标准，更好改善预后,治疗心衰“理想”的阻滞剂,研 究,阻滞剂 安慰剂组变化,LVEF,总死亡率下降,年死亡率,MERIT-HF,琥珀酸美托洛尔 11.0%,40%,34%(,P=0.006),(n=3991),CIBIS II,比索洛尔,17.3%,35%,34%(P0.0004),(n=2647),COPERNICUS,卡维地落,18.5%25%35%(P=0.0014),(n=,2289,),正确认识合适的心率范围,有利于提高窦速诊断的敏感性，减低心血管病死亡率。,更有助于提高窦缓诊断的特异性，去除临床医生用,阻滞剂,的疑虑，以确保药物用足剂量，控制症状、改善预后。,有效降低心率 全面保护心脏,受体阻滞剂已成为心绞痛、心肌梗死二级预防、慢性心衰等心血管疾病的基础治疗。,由于高血压患者心率与心血管病死亡显著相关，在高血压病治疗中也占有重要地位，,在交感张力高，心率快，及伴冠心病的高血压中应首选,B。,心率的控制在不同疾病要求不同,在心绞痛的治疗中，心率经常需要控,制在5060次/分才能控制心绞痛的发作。,在,CHF,的治疗中，理想的静息心率为 55-60次,/,分,受体阻滞剂的应用剂量有很大个体差异，心率的改变是指导用药的一个重要指标,受体阻滞剂的应用的理想状态尚未引起收缩压过渡下降的前提下，心率最大程度的降低,受体阻滞剂的剂量不足，显然不能更好的控制症状和改善预后,交感神经/,RAS,系统的激活，在心血管事件链中起着枢纽作用,病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素,充分认识心率是反映交感激活的窗口,心率应成为治疗的,靶点,谢 谢！,