急性疼痛1.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,头痛,急性头痛病因（,1,）,急性头痛病因（,2,）,牵引性头痛,紧张性头痛,肌收缩性头痛,神经炎性头痛,脑膜刺激性头痛,牵涉性头痛,血管性头痛,头痛的发病机制,诊断与鉴别诊断,蛛网膜下腔出血,是脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接或间接流入蛛网膜下腔的临床急诊。,蛛网膜下腔出血,主要临床表现,：,突发性剧烈头痛、呕 吐、意识障碍,、,脑膜刺激征及血性脑脊液。,诊断,1,）脑脊液检查,是蛛网膜下腔出血的,最主要诊断依据,。,75%,存在颅高压，一般在,200-300mmH,2,O,可持续,2-3,周。,2,）脑血管造影 是蛛网膜下腔出血,最重要,的检查手段。,3,）头颅,CT,4,）磁共振成像,5,）眼底检查,4-20%,的患者出现,玻璃体膜下出血，具有特异性,。,辅助检查,脑出血,脑血管造影,高血压脑病 头颅,CT,脑膜炎 本病发作不如蛛网膜下腔出血发病急而突然，,脑脊液 检查呈炎性改变。,偏头痛 脑脊液正常，无发热，无脑膜刺激征,。,鉴别诊断,控制继续出血，和预防再出血，解除血管痉挛，去除病因，防治并发症。,治疗原则,绝对卧床休息,止血,适当降低血压 血压维持在,160/90mmHg,降低颅内压,一般治疗,-,很关键,脑积水防治,有效治疗方法是脑室外引流,脑血管痉挛防治,常用口服药：尼莫地平,30-40mg,，,3,次,/,日,经血管造影发现颅内动脉瘤或动静脉畸形时，如无禁忌症均考虑手术治疗。,目的是防止再出血的潜在危险。,发生脑疝应行急诊手术。,外科治疗,高血压危象,是指在高血压病的基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高引起一系列临床症状。,定义,高血压脑病,脑血管扩张、动脉壁急性损伤,小动脉病变,内膜损伤，促使血小板聚集，纤维蛋白沉积，内膜增生，微血管血栓形成,肾损害,肾缺血，血压升高,微血管内凝血,-,溶血性贫血，伴红细胞破碎，血管内凝血,妊娠高血压综合征,妊娠时子宫胎盘血流灌注减少,病理生理,血压突然升高，幅度较大，病程进展急剧,靶器官急性损害,1,视力模糊、丧失，眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿。,2,胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰。,3,尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高。,4,一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡。,5,头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷。,临床表现,高血压急症：指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压,130mmHg,，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药。,高血压次急症：也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药,分类,1,高血压脑病,2,急进型,/,恶性高血压伴器官损害,3,颅内出血,4,急性肾功能衰竭合并严重高血压,5,急性左心衰,6,急性冠脉综合症,7,主动脉夹层,8,子痫,9,嗜鉻细胞瘤,高血压急症,高血压病史,血压急剧升高,伴有心功能不全，高血压脑病、肾功能不全、视乳头水肿、渗出、出血等靶器官严重损害。,诊断依据,目标是静脉滴注降压药后,1h,使平均动脉血压迅速下降,60,岁，有冠心病、脑血管病或肾功能不全，其安全血压为,160-180/100-110mmHg,降压,保护心、脑重要器官,原发病的治疗,过渡至常规抗高血压治疗,急性胸痛,胸痛的病因,器官,/系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,急性冠脉综合症,1.,易致血栓栓塞血液成分,全身炎性反应可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，,斑块的炎性反应起重要作用。,2.,动脉粥样斑块,-,纤维帽破裂,3.,易损性心肌,主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。（指南）,病理生理机制,临床表现：胸痛、胸部不适；,体征：神志变化、周围灌注状况、出汗情况、肺部啰音、颈静脉怒张、心音改变,辅助检查：心电图（,ECG,）、早期心肌标志物、超声心动图,临床特点,前壁心肌梗死,下壁心梗,相关冠状动脉致梗死部位的,ECG,特征,梗死部位,相关冠状动脉,相应导联,前壁,左冠状动脉前降支,V,1,V,4,前间隔,V,1,、,V,2,前壁,+侧壁,左冠状动脉前降支近端,V,1,V,6,、,、,aVL,下壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、,、,aVF,下壁,+右室,右冠状动脉近端,、,、,aVF、V,1,、,V,2,、,V,3R,V,5R,下后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、,、,aVF、V,1,、,V,2,、,V,7,V,9,后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,V,1,、,V,2,、,V,7,V,9,侧,壁,左冠状动脉前降支,V,5,、,V,6,、,、,aVL,前侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V,3,V,6,、,、,aVL,下侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,、,、,aVF,、,aVL、V,5,、,V,6,后侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V,1,、,V,2,、,V,7,V,9,V,5,、,V,6,、,、,aVL,心肌标志物,开始升高时间,达峰值时间,持续时间,CK-MB,3,12h,18,24h,36,48h,肌钙蛋白,T/I,3,12h,18,24h,10,24d,心肌标志物变化的特点,STEMI,：胸痛持续,20,分钟，不缓解,ECG,特征性演变；,心肌标志物升高,NSTEMI,：,ST,特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大,UA,：心肌标记物不升高或轻微升高，静息心绞痛，初发心绞痛，恶化心绞痛,诊断及危险分层,高危组,（,1,）,中危组（,=1,）,低危组,（,1,）,有心肌梗死病史，致命性心律失常,晕厥，已诊断冠心病,青年人心绞痛,可疑心绞痛,确定为冠心病,老年人可能心绞痛,1,个危险因素、无糖尿病,伴有症状的,ST,改变,可能有心绞痛,糖尿病和另外,3,个危险因素,T,波倒置,1mm,前壁导联,T,波明显改变,ST,段压,低,1mm,，,R,波直立,正常心电图,导联,T,波倒,置,1mm,心电图及缺血性胸痛患者危险程度,高危组,中危组,低危组,胸痛,20,分钟，休息不缓解,与缺血有关的肺水肿,ST,或,R,波降低,合并高血压,静息心绞痛伴晕厥,ST,段,1mm,肌钙蛋白,T,、,I,胸痛,20,分钟，已缓解,中度可能的冠心病,静息心绞痛,20,分钟,一个危险因素，但非糖尿病,年龄,65,岁,心绞痛和,T,波动态改变,病理性,Q,波或多个导联,ST,段压低,1mm,胸痛的频率、时间,程度增加,活动耐量降低,2,周至,2,个月内新发心绞痛,心电图无改变,可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,对有适应证的,STEMI,患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病,3 h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似,早期分诊和转运,对于不能急诊,PCI,的医院，应将适于转运的高危,STEMI,患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作,4 h,后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊,PCI,的医院，必要时行,PCI,或采取相应的药物治疗,早期分诊和转运,急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。,早期分诊和转运,力争在,STEMI,患者到达医院,10 min,内完成首份心电图，,30 rain,内开始溶栓治疗，,90 min,内完成球囊扩张,(,即从就诊至球囊扩张时间,10,20 min,，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。,病史采集（现病史）,既往史包括冠心病史,(,心绞痛、心肌梗死、,CABG,或,PCI),，未控制的严重高血压，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病,(,包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便,),，脑血管疾病,(,缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血,),，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。,病史采集（既往史）,观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。,体格检查,采用,Killip,分级法评估心功能，,I,级：无明显的心力衰竭；,lI,级：有左心衰竭，肺部啰音,50,肺野，可出现急性肺水肿；,IV,级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。,体格检查,心电图：应在到达急诊室后,10 min,内完成心电图检查,(,下壁心肌梗死时需加做,V3RV5R,和,V7V9),。如早期心电图不能确诊时，需,510 min,重复测定,与既往心电图进行比较，有助于诊断。,左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。,实验室检查,肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，,AMI,症状发生后,24 h,开始升高，,10,24 h,达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断,AMI,。,肌酸激酶同工酶,(CK-MB),对判断心肌坏死的临床特异性较高，,AMI,时其测值超过正常上限并有动态变化。,血清生化标志物：,二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。,影像学检查,不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟,PCI,和溶栓治疗。,注意！,时间就是心肌,时间就是生命,强调！,胸痛符合,AMI,心电图两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高,0.1mV,新出现的或可能是新出现的左束支传导阻滞（影响,ST,段分析）,据症状发作时间,6,小时,溶栓治疗条件,(1),发病,12 h,以内到不具备急诊,PCI,治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的,STEMI,患者均应进行溶栓治疗,(I,，,A),。,(2),患者就诊早,(,发病,3 h),而不能及时进行介入治疗者,(I,，,A),，或虽具备急诊,PCI,治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差,60 min,，且就诊至球囊扩张时间,90 min,者应优先考虑溶栓治疗,(I,，,B),。,适应症（指南）,(3),对再梗死患者，如果不能立即,(,症状发作后,60 min,内,),进行冠状动脉造影和,PCI,，可给予溶栓治疗,(II b,，,C),。,(4),对发病,1224 h,仍有进行性缺血性疼痛和至少,2,个胸导联或肢体导联,ST,段抬高,0,1 mV,的患者，若无急诊,PCI,条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗,(1I a,，,B),。,(5)STEMI,患者症状发生,24 h,，症状已缓解，不应采取溶栓治疗,(,，,C),适应症（指南）,(1),既往任何时间脑出血病史。,(2),脑血管结构异常,(,如动静脉畸形,),。,(3),颅内恶性肿瘤,(,原发或转移,),。,(4)6,个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史,(,不包括,3 h,内的缺血性卒中,),。,(5),可疑主动脉夹层。,(6),活动性出血或者出血素质,(,不包括月经来潮,),。,(7)3,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,(8),慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良,(,收缩压,180 mmHg,或者舒张压,110 mm Hg),。,溶栓禁忌证（指南）,(9),痴呆或已知的其他颅内病变。,(10),创伤,(3,周内,),或者持续,10min,的心肺复苏，或者,3,周内进行过大手术。,(11),近期,(4,周内,),内脏出血。,(12),近期,(2,周内,),不能压迫止血部位的大血管穿刺。,(13),感染性心内膜炎。,(14)5 d,至,2,年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史,(,不能重复使用链激酶,),。,(15),妊娠。,(16),活动性消化性溃疡。,(17),目前正在应用抗凝剂,国际标准化比值,(INR),水平越高，出血风险越大。,溶栓禁忌证（指南）,溶栓治疗,给药前,巴米尔,300mg 口服,波利维,300mg 口服,肝素,5000单位 iv,爱通立,10mg iv,在2min之内完成,爱通立,50mg iv,泵入,60,分钟,溶栓后即刻应用肝素,每小时,1000单位 维持静滴24小时,24小时后改为低分子肝素0.4-0.6ml,腹壁iH Q12h 一周,目标为急诊至球囊扩张时间,90min,。,如果胸痛持续,3,小时，急诊至介入治疗时间,1.1,小时，先行溶栓治疗,3.,如果症状持续,3,小时，可行直接,PCI,术,介入治疗条件,介入治疗,主动脉夹层,临床表现：多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，,90%,有高血压病史。,辅助检查：,ECG,、胸部,X,线平片、胸部,CT,扫描、主动脉,Doppler,、主动脉,MRA,、主动脉,DSA,（,数字减影血管造影术，是诊断,AD,的金标准。,）,体征：,20%,的患者可有周围动脉搏动消失，根据夹层位置及变化会出现不同体征。,临床特点及诊断,主动脉夹层,CT,及,B,超,自发性食道破裂,食管病变、,腹内压骤升、,颅内疾病或颅脑手术后,自发性食道破裂病因,早期症状：剧烈呕吐后突然胸背痛，腹部撕裂样疼痛，止痛剂难以缓解。常伴呕血、呼吸急促、脉律增快，血压降低等，可很快发生休克。,伴随症状：形成纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿；气胸、液气胸、胸腔积液或脓气胸，严重的可发生中毒性休克。,X,光胸片：口服水溶性造影剂可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内。,胸腔穿刺：胸水化验淀粉酶增高。,鉴别诊断：自发性气胸、急性心肌梗死、肺栓,临床特点及诊断,急诊处理,-,确诊后立即手术。,自发性食道破裂,病例,急性腹痛,体性痛、,牵涉痛、,内脏痛,发病机制,腹痛性质：持续性、阵发性、持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临床特点,急性阑尾炎,腹痛起自上腹或脐周，逐渐转移到右下腹部；急性胰腺炎,向左腰背部或才呈囊带状放散性疼痛；,胆结石胆囊炎,可放散至右肩背部；,胃十二直肠溃疡穿孔,-,肩痛；,小肠疾病,脐周痛；,子宫、直肠疼痛,-,腰骶部；,输尿管结石,会阴或大腿内侧放射痛；,肝脓肿向横隔穿破前,肩背；,脾破裂,左肩放散痛；,检查生命体征,对症支持治疗（防治休克，纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，抗生素应用，腹胀则禁食水持续胃肠减压）,慎,用止痛剂、泻药及灌肠（未能排除肠坏死、肠穿孔前通常不灌肠和泻药）,急诊处理,怀疑是腹腔内出血；怀疑是肠坏死或肠穿孔伴发严重腹膜炎；,密切观察和积极治疗后腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转，反而加重。,有指征及时剖腹探查,临床特点：精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量降低；血红蛋白降低,治疗原则,积极抗休克,紧急剖腹手术，控制出血,急性腹痛伴失血性休克,临床特点,中毒表现,面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等,白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞,急性腹痛伴感染性休克,静脉补液,抗生素经验性初始治疗,物理降温,清除感染灶,治疗原则,腹痛,恶心、呕吐、食欲不振等,腹膜刺激征,肌紧张、压痛、反跳痛,体温升高，甚至出现中毒性休克,空腔脏器穿孔可出现气腹征,肺肝浊界叩不清或消失，腹部,X,线透视膈下游离气体。,腹部穿刺，常可以判断出病因,继发性急性腹膜炎临床特点,动态监测病情变化，胃肠减压，留置导尿管,补充血容量，应用抗生素,积极处理原发病灶，及时手术处理,治疗原则,炎症性腹痛,-,腹痛、发热、压痛或腹肌紧张,脏器穿孔性腹痛,-,突发持续性腹痛、腹膜刺激征、气腹,梗阻性腹痛,-,痛、呕、胀、闭,出血性腹痛,-,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,缺血性腹痛,-,持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征,损伤性腹痛,-,外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,-,腹痛无明确定位,+,全身性疾病史,+,精神因素,腹腔穿刺,药物腹腔内注射,放置腹腔灌洗引流管,局限性或包裹性腹腔积液的定位诊断和引流,腹腔脓肿的定位诊断和引流,腹腔内囊肿、假性囊肿的定位诊断和引流,腹腔或后腹膜坏死感染的诊断（细针穿刺抽取物检查）,在,B,超导引下腹腔穿刺适应症,出血倾向,动脉瘤,嗜,LUO,细胞瘤,肝海绵状血管瘤,禁忌症,常规消毒，带无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以,2%,利多卡因局部消毒。,术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。,术毕拔出穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。,大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤降、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。,操作方法,谢谢,