危重病员的营养支持.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学习目标,掌握：,人体测量的指标正常值及意义；生化及实验,室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输,入径路、输注方式；肠外营养支持的监护,熟悉：,营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置,及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、,输入途径及肠内营养支持的并发症,了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、,评价和选择,食品金字塔日常饮食指南,合理与健康食谱,二、营养状态的评定,（一）人体测量,（二）生化及实验室检查,（三）临床检查,（四）综合营养评定,参 数,轻度营养不良,中度营养不良,重度营养不良,体重,下降1020,下降2040,下降40,上臂肌围,80,6080,80,6080,60,白蛋白,3035,2130,21,转铁蛋白,1.501.75,1.001.50,1200,8001200,800,迟发性超敏反应,硬结5mm,无反应,无反应,三、营养支持的原则,（一）确定应激程度,（二）计算能量需要量,1.Harris Benedict 公式,2.体表面积能量计算,3.血液流变学能量计算,（三）确定各种营养物质的供给量,（四）确定营养支持方法,四、营养支持的适应证,1.重度的系统性炎症反应,2.胃肠道功能障碍,3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应,无法进食或进食不良者,4.急性坏死胰腺炎病人,5.中、重度营养不良病人,6.轻度肝、肾功能衰竭者,营养支持方式,一、肠外营养,（一）肠外营养液的配置,1、配制环境和设备要求,配制室：,专用配液室,层流空气洁净台,配制室的监控：,压力、温湿度、通气次数、空气,微粒、菌落数,（一）肠外营养液的配置,2、配制方法,TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液,优点,1.全营养均衡输入,2.简化输液过程,3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症,4.减少污染和发生气栓机会,配置方法和注意事项,1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L,2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡萄糖浓液,23、阳离子浓度,150mmol/L、,3.现配现用，2448小时内输完，冰箱保存,4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释,5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管,7.袋上标注床号、姓名、配置时间,（二）输入途径,1.中心静脉营养（CPN）,禁忌证：,出血倾向或局部感染。,（1）常用部位：锁骨下静脉（右侧）、,颈内/外静脉（右侧）、股静脉,（2）特点：,不受液体浓度、ph值和输注速度限制,一次穿刺长期应用，减少患者痛苦,要求置管技术熟练、无菌技术严格,并发症严重,2.外周静脉营养(PPN),（1）适应于病情较轻，PN支持不超过2周者,（2）降低初始费用,（3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压,应低于800900mmol/L,（4）不利之处,需频繁穿刺,易引起血管疼痛、静脉炎等并发症,二、肠内营养,口服、管饲方法,（一）肠内营养的种类,1.要素饮食,2.匀浆膳,3.混合奶,4.组件型肠内营养制剂,5.特殊应用型肠内营养制剂,1、要素膳化学膳,定义：,一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。,原料,:,水解的蛋白质（氨基酸，短肽）,碳水化物,（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）,脂肪（植物油）,微量营养素,要素膳特点:,营养素齐全,无渣，少渣,不需消化或稍经消化即可吸收,成分明确化学膳,不含乳糖,供口服或管饲,适口性差,2.匀浆膳,由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液,。,（二）肠内营养的制备,1、要素制剂的配制,粉状物 水稀释:,蒸馏水、生理盐水、消毒水,国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度,初次使用以10%浓度为好,病人容易接受,2、匀浆膳的配制,奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面、绿叶蔬菜、糖、油盐等,天然食物熟化处理粉碎搅拌,匀浆液灭菌人工管道胃肠,注意：,配制过程应防止污染,每次配置一天用量,04冷藏,24小时后废弃,（三）,肠内营养制剂的评价和选择,1.评价的主要参数能量与蛋白质水平,热量密度 蛋白质含量,蛋白质来源 投给途径,2.评价的次要参数对胃肠道或代谢上 有特殊问题的病人,渗透压 脂肪含量,脂肪来源 膳食纤维含量,乳糖含量 剂型、价格,电解质、矿物质及维生素含量,3.选择标准,（四）,肠内营养的输入途径,1.口服,2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养,（四）,肠内营养的输入途径,3.胃造瘘术,4.空肠造瘘,（五）肠内营养的输注方式,1.一次性投入：,此法主要用于胃内营养喂养，,每次200、400ml，每日6、8次。,（五）肠内营养的输注方式,2.间隙性重力投入：,将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次,其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,（五）肠内营养的输注方式,3.连续经泵输注：,开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，,对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。,输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。,营养支持的监护,一、营养支持效果的监护,（一）肠外营养支持的监护,1.常规监护体重、体温、输注速度、营养 评价、环境监护。,2.特殊监护,（1）中心静脉置管后监护,（2）实验室监护,（二）肠内营养支持的监护,1.喂养管置管 2.胃肠道状况,3.代谢 4.营养,一、肠外营养支持的并发症及其防治,（一）肠外营养支持的并发症,1.穿刺插管引起的并发症,（1）损伤 （2）空气栓塞,（3）导管意外,2.感染并发症,3.代谢性并发症,（1）高血糖和高渗性非酮症性昏迷,（2）低血糖,（3）脂肪代谢异常,（4）氨基酸代谢异常,（5）水电解质失衡,（6）钙、镁、磷即微量元素缺乏,（二）肠内营养支持的并发症,1.机械性并发症,2.胃肠道并发症,3.代谢性并发症,4.感染性并发症,（1）吸入型肺炎,（2）营养液及输送系统的污染所致的,感染,