危重症医师培训-SAP的治疗-贵州省人民医院--王宇辉.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,一、定义,重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一：,CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死,器官功能衰竭,Ranson3分,APACHE-8分,Balthazar CT分级为D或E,二、发病机制,胶原酶,弹性蛋白酶,脂肪酶,蛋白水解酶,急性反应期,休克,肾衰,呼衰,脑病,全身感染期,细菌感染,深部真菌感染或双重感染,残余感染期,消化道漏,营养不良,症状开始,2周左右,2月左右以后,后腹膜大量渗出,过度炎症反应,胰腺感染,Sepsis,后腹膜残腔感染引流不畅,2周-2月,三、病程进展,Ranson 分级标准,简便易行，但敏感性与特异性欠佳。,Ranson评分3分为SAP的指标。,Balthazar CT评分,特异性针对胰腺病变。,动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。,四、病情严重程度的评估,入院时,入院后,年龄55岁,RBC压积降低10%以上,WBC16000,血钙11.1,PaO2150,碱丢失4mmol,LDH350,尿素氮升高1.7mmol,液体丢失6L,1-3项:轻度,死亡率0.5%;1-5项:中度,死亡率40%,1-6项:重度,死亡率25cmH,2,O),特殊类型的器官功能障碍,（心血管、肺、肾最常见）,及时减压，器官功能可恢复，生命得以挽救,腹腔内压的监测,基本因素,毛细血管渗漏综合征,间质水肿,大量腹腔渗出,后腹膜水肿,肠麻痹,大量坏死组织形成和坏死伴感染,大出血,促发因素,大容量复苏（晶体10L、,红细胞10单位）,填塞止血,术后勉强关腹,诊断标准,腹内压大于25cmH,2,O（1820mmHg）,少尿,气道峰压增高,CT表现（positive round belly sign）,左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（,A,）和横径,(B),球腹征,A:B,0.8,经膀胱腹腔内压测量法,根据腹内压情况选择处理措施,轻度（,25cmH,2,O,）,可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三里注射、调整肠道菌群等,中度（25-35,cmH,2,O,）,必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿刺引流,重度（持续35cmH2O）,必需手术减压,镇静、镇痛,镇静镇痛的必要性,疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道,药物使用,咪达唑仑及芬太尼首选,不推荐使用丙泊酚,吗啡原则上禁用,硬膜外持续镇痛,严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行,ERCP,（伴或不伴,ESP,），有利于减轻胆道感染,胆道阻塞,胆管炎,入院,24,小时内血清胆红素升高,急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，,宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗,胆石症的处理,高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗,依据,TG,5.65,mmol,/L,不发生急性胰腺炎,TG,11.3,mmol,/L,易发生急性胰腺炎,TG,56.5-67.8,mmol,/L,发生剧烈腹痛,处理,停用致高血脂药物,严格把握,脂肪乳剂,使用指针,降脂药物,迅速,清除升高的,甘油三酯，将降至,5.65-6.8mmol/L,以下,血滤，更,换,血滤器,法,TG正常范围：0.5-1.7mmol/L,控制血脂水平,阻断过度的全身炎症反应,当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS：,心率90次/min,肛温38,白细胞计数 12000/mm,3,，或未成熟粒细胞10%,呼吸20次/min或PCO232.33mmHg。,连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）,CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率,目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗,重症急性胰腺炎 “腹腔内烧伤”,早期即存在营养不良,Helton WS.In:Clinical nutrition:Parenteral nutrition.JLRombeau(ed).Philadelpgia:WB Saunder,1990:442-461,营养支持,旷日持久的高分解代谢和负氮平衡,早期开始营养,避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能,入院48小时内，初期复苏达标后即开始,优先考虑肠内营养,研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌,需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下3060cm）,允许性低热卡,15-25,kcal/kg/d25-35kcal/kg/d,适当的营养底物,碳水化合物为首选供能物质（CHO 36 g/Kg/d），但需严格控制血糖,高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（Pro 1.21.5g/Kg/d）,脂肪并非禁忌（F 2g/Kg/d）,胆石性胰腺炎除外,确保甘油三酯血浓度不能12mmol/l,添加谷氨酰胺（0.3-0.6g/kg.d）,鼻空肠管放置,经皮内镜胃空肠造瘘术,肺,ARDS，机械通气相关肺损伤，VAP,脑,B族维生素,肾,抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压，CRRT,肝,抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物,心,前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护,胃肠,肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群,器官功能维护,早期抗生素应用,窗口期预防感染,大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症,严重影响死亡率的胰腺感染发生在,1-2,周左右,抗生素预防感染,Pro/con debate,有效,or,无效？,胰腺感染发生率、死亡率、需手术的时间和,次数,有益,or,无益？,多种耐药感染和机会感染,抗生素的应用,若干共识,早期抗生素选择原则,主要覆盖革兰阴性菌,早期引起胰腺感染的常见病原菌,2/3,为革兰阴性菌,大肠杆菌,肠杆菌属细菌,厌氧菌,具有胰腺穿透能力的抗生素,药物因素,极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障,与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高,药物的,pH,越高，胰腺组织中有效浓度越高,胰腺因素,微循环紊乱,血液回流障碍,能较好透过血胰屏障的抗菌药物,氧氟沙星和环丙沙星,亚胺培南和美洛培南,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮,/,舒巴坦,美洛西林和哌拉西林,氨曲南,克林霉素,氯霉素,甲硝唑,C.推荐的用药方案,碳青酶烯,亚胺培南、美洛培南,氟喹诺酮、甲硝唑，联合应用,第三代头孢、甲硝唑，联合应用,第三代头孢、氟喹诺酮、氯林可霉素，联合应用,胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素,尤其胰腺坏死超过,30%,早期预测坏死的方法,C,反应蛋白超过,150mg/dL,灌注,CT,（,perfusion CT,）,预防应用指征及时机,Ranson,评分,3,项或以上者,需手术治疗者,胆源性胰腺炎伴感染征象或明显胆系感染体征时,Tercio De Campos,Jose Cesar Assef,et al.Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis.World Journal of Emergency Surgery 2006,1:20.,American Journal of Gastroenterology 2008 by Am.Coll.of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing,抗真菌治疗,SAP住院1周以上真菌分离率可达。绝大多数是念珠菌(依次为白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌)，其次为毛霉菌,首选氟康唑，疗效不佳时备选两性霉素B,手术治疗,充分抗生素治疗未能控制的胰腺感染,伴脓毒症,器官功能恶化,中毒症状,腹腔间隔室综合征,其他外科合并症,手术治疗的适应症,胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死及胰周脂肪坏死伴感染。,感染性胰腺坏死,Infected Necrosis,坏死组织清除术,术中放置良好的灌洗引流系统,术后持续灌洗引流,邻近胰腺的腹腔内包裹性积脓，多数情况下是由局灶性坏死液化，继发感染形成的。脓液中不含或含极少量坏死组织，与感染性胰腺坏死可资区别,胰腺脓肿,Pancreatic Abscess,穿刺,腹腔镜,开腹引流,纤维素或肉芽组织囊壁包绕的胰液积聚，发生感染后亦可形成脓肿，但无坏死组织存在,急性胰腺假性囊肿伴感染,穿刺,手术引流,内镜,病程的早期位于胰腺内或胰周的液体积聚，其外周无囊壁包裹，极少数病人的积液中可有细菌存在,急性液体积聚伴感染,尽可能穿刺引流,清胰汤合剂,其成分是：柴胡15克，黄连9克，黄芩9克，广木香9克，白芍15克，大黄粉15克（后下），芒硝9克（冲服）。,中药治疗,生大黄,可抑制多种酶的分泌和活性，并能降低Oddis括约肌张力，促进胃肠道内毒素排泄，降低炎性细胞因子和炎性介质的产生。,番泻叶,亦具有利胆、松弛Oddis括约肌作用，且有较强的抑菌消炎作用，因此临床上可用于治疗AP。,芒硝,-对网状内皮系统有明显的刺激作用，使其增生现象与吞噬能力有所增强，加强抗炎作用，通过刺激神经反射使局部血流供应丰富，网状内皮系统吞噬增强，从而调动了机体内在的抗病能力，加快淋巴细胞生成，有消炎止痛作用,-芒硝外敷治疗能迅速缓解患者腹痛、腹胀及腹肌紧张，改善胰腺局部的血液循环，防止和治疗腹腔炎性包块和假性囊肿等并发症,谢谢！,