心电监护基本知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,显示器,直接观察实时心电信号。,（心率快慢、心律失常、心肌缺血）,一、基础知识,二、临床应用,传导系统,心脏电的传导：,SN,结间束,房室结,希氏束,束支（左右）,浦肯野纤维,心电活动,链接,除极过程,depolarization,心电活动,复极过程,depolarization,二、原理,心电活动,二、原理,心电向量,心肌细胞排列各不相同,二、原理,心电向量,各细胞的心电向量方向朝向四面八方，可通过物理学合力的原则。,二、原理,心电向量,定义二,在每一瞬间的,除极过程中均有大量的心肌细胞产生电活动，它们电量全力就形成该,瞬间心电综合向量,。,二、原理,心电向量,定义二,瞬间心电综合向量。,每瞬间细胞数、向量方向、电位变化也不同。,二、原理,心电向量,二、原理,心电向量,这一瞬间心电综合向量。,二、原理,心电向量,这一瞬间心电综合向量。,二、原理,心电向量,这一瞬间心电综合向量。,二、原理,心电向量,这一瞬间心电综合向量。,二、原理,心电向量,这一瞬间心电综合向量。,定义三：,在一个心动周期中，除极按顺序进行，所有每个瞬间心电向量形成了整个心脏的心电活动，形成了,心电综合向量,。,二、原理,心电向量,定义三：,在一个心动周期中，把各个瞬间心电向量综合起来，构成了,心脏综合心电向量,。,二、原理,心电向量,二、原理,心电向量,链接,flash,影响心脏电位强度的因素,：,（1）心肌细胞数（呈正比）,（2）,电极位置与心肌细胞之间的距离（呈反比）,（3）电极方向与心肌除极方向所构成夹角夹角愈大，电位愈强）,二、原理,心电向量,二,、原理,心电图概念,+,-,V,+,-,心电图机,+,-,什么叫心电图？,二,、原理,心电图概念,心电图机,+,-,心脏激动,产生电流,人体组织,体表,心电图机处理（电极放大描记）,电位变化（曲线图）,心电图,心电图概念,心脏激动,产生电流,人体组织,体表,心电图机处理（电极放大描记）,电位变化（曲线图）,心电图,-,将电极安放在体表任何两点，用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成一个闭合电路，称之为,导联,。,三、导联,V,+,-,V,（,1,）右上（,RA,）,（,2,）左上（,LA,）,（,3,）左下（,LL,）,监护电极安放,心脏的电激动有序地传播,，,引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段，组成一个图形。,四、图形,命名,三波：,P,、,QRS,、,T,。,三段：,PR,、,ST,、,TP,三间期：,PR、,QT、,RR,（,或,PP,）,*,:J,点,U,波,P-P,R-R,四、图形命名,QRS,综合波命名,根据其幅度大小定：,Q,或,q、,R,或,r、,S,或,s,。,快速阅读法：规则心率,300,150,100,75,60,50,五、心率,快速阅读法：不规则心率,心率=3秒钟,R,数20,五、心率,心律失常,Arrhythmias,一,、,几点基础知识,二,、,常见心律失常,一、几点基础知识,、心脏传导系统,、,心肌生理特点,、,心律失常定义,、,心律失常分类,、,相关,ECG,波段,传导系统,幻灯片,7,1,2,心肌细胞具有：,1、,自律性,2、兴奋性,3、传导性,4、收缩性,可见前三者与心律失常密切相关。,特殊心肌细胞,普通心肌细胞,心肌细胞电生理,心肌电生理之一,自律性,自律起搏细胞,:,具有起搏功能,不具有收缩功能其部位在,:,窦房结、冠状窦区、心房传导束、房室结、希氏束、束支和浦肯野纤维等。,其,自律性高低,依次是：,窦房结：最高，60100次/分；,房室交界区：次之，4060次/分；,希氏束以下：最慢，2540次/分。,工作心肌细胞,:,具有收缩功能,不具有起搏功能。,心肌细胞电生理,心肌细胞电生理,传导性：一处心肌细胞激动时能自动地向周围扩布，称为心肌的传导性。,其中以浦肯野纤维及束支传导速度最快（4000,mm/s），,房室结传导最慢（20-200,mm/s,）。,心肌电生理之三,传导性,窦房结,结间束,房室结,希氏束,束支,心房肌-,收缩-心室肌,浦肯野纤维,特殊心肌细胞,:,普通心肌细胞,:,精彩联想,干群关系、各有分工、等级观念、关卡过滤,早搏性质：主动、提早、快速,逸搏性质：被动、延迟、缓慢,心律失常定义,正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，则称之为心律失常。,简单地说就是心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的发生了异常。,心律失常分类（心电图分类法）,、,P,波,、,QRS,波,、,PR,间期,、,RR（PP),间期,与心律失常相关的心电图波段,(key),宽窄快慢,早晚齐乱,二、,常见心律失常,正窦,窦速 窦缓 窦不齐,1、,P,窦性,P,波,同左 同左 同左,2、PR(s),0.12-0.20,同左 同左 同左,3、HR(,次/分),60-100,100,60,-,4、,RR,间差,0.1,2s,同左 同左 0.1,6s,窦性心律失常,正常窦性心律（,normous sinus rhythm),1、,窦性,P,波,（,P,、,aVF,直立，,aVR,倒置）,；2、,P-R,间期0.12-0.20,s；3、HR60100,次/分。4、,RR,间差 0.12,s,窦性心律失常,窦性心动过速（,sinus tachycardia),1、,窦性心律,2、,HR100,次/分。,正窦,窦速,窦缓 窦不齐,1、,P,窦性,P,波,同左,同左 同左,2、PR(s),0.12-0.20,同左,同左 同左,3、HR(,次/分),60-100,100,60,-,4、,RR,间差 0.12,s,同左,同左 0.12,s,窦性心律失常,窦性心动过缓（,sinus bradycardia,),1、,窦性心律 2、,HR60,次/分。,正窦 窦速,窦缓,窦不齐,1、,P,窦性,P,波,同左,同左,同左,2、PR(s),0.12-0.20,同左,同左,同左,3、HR(,次/分),60-100,100,60,-,4、,RR,间差 0.12,s,同左,同左,0.12,s,窦性心律失常,窦性心律不齐（,sinus arrhythmia),1、,窦性心律 2、,R-R,间差0.16,S,。,大于0.16,S,正窦 窦速 窦缓,窦不齐,1、,P,窦性,P,波,同左 同左,同左,2、PR(s),0.12-0.20,同左 同左,同左,3、HR(,次/分),60-100,100,60,-,4、,RR,间差 0.12,s,同左 同左,0.12,s,正常,窦速,窦缓,窦不齐,快,慢,窦性停搏(,sinus arrest）,、窦性心律,、较正常,PP,间期长的时间内无,P,波发生，或,P,与,QRS,波均不出现，,、长间期与窦性,PP,间期无倍数关系。,病窦综合征,（,sick sinus syndrome,SSS）,窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。其心电图表现：1、持续而显著的,心动过缓,（50次分以下），且并非药物引起；,阿托品治疗无效。,2、,窦性静止与窦房阻滞,；3、,慢快综合征,：明显的窦缓+室上性快速心律失常发作4、,双结病变,：病变累及房室交界区。窦性静止时，长时间不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍。,期前收缩,是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或,早搏,。是临床上最常见的心律失常。,期前收缩发生机制：,1、折返激动；,2、触发活动；,3、异位起搏点的兴奋性增高。,其共同的,ECG,特点：,提前出现一个（或两个）异位节律。,早搏根据发生的部位分房性、交界性、室性,窄 宽,室上型,QRS,室型,QRS,期前收缩常用术语,联律间期,代偿间歇,插入性早搏 单源性早搏,多源性早搏 频发早搏,二联律 三联律,R-on-T,联律间期,(coupling interval),指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房性早搏的联律间期应从异位,P,波起点测量至其前窦性,P,波起点，而室性早搏则应从异位搏动的,QRS,起点测量至其前窦性,QRS,起点。如图,a,b,a,代偿间歇,(compensatory pause),指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称之。如图,b,代偿间歇,完全,:,a+b=2,个正常心动周期,不完全,:,a+b2,个正常心动周期,单源性早搏,指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。,多源性早搏,指在同一导联中出现2种,或2种以上形态及联律间期,互不相同的异位搏动。如,联律间期固定，而形态各,异，则为多形性早搏。,频发早搏,每分钟早搏次数多于5次者。二联律,1次正常+1次早搏，连续出现3次或3次以上。三联律,2次正常十1次早搏，连续出现3次或3次以上。,R-on-T,室性早搏(,premature ventricular complex,PVC),1、提早出现的,QRS,波前无,P,波；2、提早,QRS,波宽大畸形，时间 0.12,s3、T,波方向多与,QRS,主波相反；4、代偿间歇完全。,无相关,P,波,宽大畸形 完全性,提早出现,交界性早搏,(,premature junctional,complex,PJC),1、提前出现的,QRS,波群，形态与窦性者相同，其前无窦性,P,波；,2、出现逆行,P（.aVF、aVR），,可于,QRS,的前、中、后；,3、PR012s，RP020s；4、,代偿间歇多完全。,逆行,P,波,0.12S,或 正常形态 完全性,RP0.12,S,3、,可有心室夺获,链接,窄,宽,扑动与颤动,扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。其电生理基础：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成,环形激动,及,多发微折返,。,分类,心房扑动,（,atrial flutter,AFL),心房纤颤,（,atrial fibrillation,AF),心室扑动,（,ventricular flutter,VFL),心室纤颤,(,ventricular fibrillation,VF),P,F(250350,次/分）,f（350600,次/分）,P-R,-,-,QRS,一般正常,宽大畸形,R-R（HR）,规则,绝对不规则,AFL AF,房扑（,AFL）,房内大折返环路激动,1、,正常,P,波消失，代之以,F,波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状，其频率 250350次/分；,、,aVF,最清晰,。,F,多不能下传，按房室比例下传（2：1或4：1）,2、,RR,常规则，即心室律规则,3、,QRS,形态多正常，呈室上型；,P F(250350,次/分）,f（350600,次/分,）,P-R -,-,QRS,一般正常,宽大畸形,R-R（HR）,规则,绝对不规则,AFL AF,房颤（,AF）,房内多个小折返环激动,1、正常,P,波消失，代之以,f,波，其形态、大小、频率极不规则，,f,频率为350600次/分，,V,1,联最清晰,。,2、,R-R,绝对不规则,；,即心室律绝对不规则；,3、,QRS,形态多正常，呈室上型，但振幅不一致,。,窄,齐,乱,室扑（,VFL）,发生机制：,心室肌产生环形激动。,产生两个先决条件,:,(1),、心肌明显受损，缺氧或代谢失常；,(2),异位激动落在易颤期。,其危害性：,心脏失去排血功能。常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。,室扑（,VFL）,发生机制：,多灶性局部兴奋，完全失去排血功能。,和都是极严重的致死性心律失常,P -,-,P-R -,QRS-T,不正常，波幅大而规则 不正常，小而不规则,VFL VF,频率200500次/分,频率200250次/分,宽,房室传导阻滞,（,atrioventricular block,AVB）,一度,AVB,1、P-R,间期020,s,；2、每个,P,波之后均有,QRS,波群；,3、,QRS,形态一般正常。,二度,AVB,表现为部分,P,后无,QRS,波分两型：,、二度型,AVB（,莫氏型）、二度型,AVB（,莫氏型）,二度型,AVB（,莫氏型）,文氏现象,（1）,P,波规律出现，,PR,间期逐渐延长，直至,P,波后脱落1个,QRS,波群，脱落后的第一个,PR,最短，以后又逐渐延长，直至,P,波后再脱落1个,QRS,波，周而复始。,二度型,AVB（,莫氏型）,1、,P-R,间期恒定（正常或延长）；2、部分,P,波后无,QRS,波群；,3、,P,波按比例下传，如4：3、3：2、2：1等。,三度,AVB,又称完全性,AVB,1、P,波与,QRS,无关系，各有自己的规律；2、,PR,不固定；,3、心房率心室率；,4、,QRS,形态,取决于异位起搏点的位置。,三度,AVB,室内传导阻滞,右束支传导阻滞（,right bundle branch block,RBBB),左束支传导阻滞,（,left bundle branch block,RBBB),以上有完全性和不完全性,完全性右束支传导阻滞,(RBBB):,最常见,1、,QRS,时间012,s；2、V,1,或,V,2,导联呈,rsR,型或,M,形，最具特征性；,3、V,5,、V,6,导联呈,qRS,形，,S,波宽阔而有切迹。4、,V,5,、V,6,导联,T,波与终末,S,波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,(LBBB),：,1、QRS,时间012,s；2、V,5,、V,6,宽大,R,波，顶峰粗钝或有切迹，其前 无,Q,波，其后常无,S,波；3、,V,1,、V,2,多呈,QS,或,rs,形，,S,波宽大；4、,ST-T,方向与,QRS,波主波方向相反。,预激综合征,1、PR,间期012,2、QRS,时间011,s 3、QRS,起始有预激波（,delta,波）4、继发性,ST-T,变化,主动、提早、快速,被动、延迟、慢速,逸搏,主要表现为冠状动脉供血不足，发病基础为冠状动脉粥样硬化。当心肌某一部分缺血时将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生,STT,异常改变。,病理过程,缺血,-,损伤,-,坏死,正常心室复极过程：,心外膜 心内膜 正常,STT,八,、心肌缺血,正常心室复极过程：,正常,心外膜 心内膜,正常,T,波,心内膜下缺血,心外膜 心内膜,高耸,T,波,心外膜下缺血,心外膜 心内膜,倒置,T,波,八,、心肌缺血,T,内膜下缺血：,T,波高大,八,、心肌缺血,T,外膜下缺血：,T,波倒置,八,、心肌缺血,损伤型,ECG,改变：,主要为,ST,改变抬高或压低,心肌损伤时,ST,向量从正常心肌指向损伤心肌。,1.心内膜下心肌损伤：,心外膜 心内膜,ST,2.心外膜下心肌损伤：,心内膜 心外膜,ST,ST,向量,ST,向量,八,、心肌缺血,ST,段下移的类型：0.05,mv,1、水平型下移：,R,波顶点垂直线与,ST,段的交角等于90,o,2、下斜型下移：,R,波顶点垂直线与,ST,段交角大于90,o,3、弓背型下移：,R,波顶点垂直线与,ST,段交角小于90,o,ST,段抬高,八,、心肌缺血,STT,改变临床意义：,1、典型心绞痛：,ST,、,T,低平、双相、倒置,一过性,2、变异型心绞痛：,ST 、T,高耸,暂时性,3、慢性冠状动脉供血不足：,ST,、T,低平、双相、倒置,一过性,4、,急性心肌梗塞：,ST,持续性且动态演变,冠状,T,波：冠心病患者,ECG,上出现倒置深尖、双肢对称的,T,波，称之。其反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血。,八,、心肌缺血,STT,改变常见鉴别：,1、器质性心脏病：,CHD、,心肌炎、心肌病,2、电解质紊乱：低钾、高钾,3、药物：洋地黄、奎尼丁,4、心室肥厚：继发性,STT,改变,5、束支传导阻滞：继发性,STT,改变,6、预激综合征：继发性,STT,改变,7、早期复极综合征：非特异性,注意：,ECG,上,STT,改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，并非所有的,STT,改变都是心肌缺血或冠状动脉供血不足的,ECG,表现。,八,、心肌缺血,急性心肌梗死（,AMI）,的定义,指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血、坏死所致。,AMI,发生的相关因素：,1、闭塞冠状动脉的大小；,2、闭塞的时间；,3、梗死前有无侧支循环形成；,4、缺血预适应。,冠状动脉逐渐狭窄最终闭塞可以不发生,AMI，,因为已经建立有效的冠状动脉侧支循环。,八,、心肌缺血,心肌梗死,AMI,的基本图形：三种,1、缺血型改变：,T,波改变,内膜缺血：,T,高耸、直立,外膜缺血：,T,倒置,2、损伤型改变：,ST,抬高,面向损伤区的导联出现,ST,段抬高。,损伤型改变有两种学说：,损伤电流学说,除极受阻学说,3、坏死型改变：,病理波,坏死心肌细胞无电活动，无心电向量，而正常心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。最终于坏死区出现异常,Q,波或,QS,波。,八,、心肌缺血,心肌梗死,八,、心肌缺血,心肌梗死,八,、心肌梗死,AMI,图形演变及分期,超急性损伤期,充分发展期,愈合期,数分,数日,数周月,数月,数时,八,、心肌梗死,急性前壁心梗,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,I,II,III,八,、心肌梗死,急性前壁心梗超急性期,八,、心肌梗死,八,、心肌梗死定位诊断,典型,AMI,的,ECG,特征包括三种：,1、病理性,Q,波；,2、损伤型,ST,段抬高；,3、缺血型,T,波倒置。,非,Q,波心梗的,ECG,表现：,无病,Q，,普遍性,ST,段下移0.1,mv，,但,aVR,导联（有时还有,V,1,）ST,段抬高，或有对称性,T,波倒置。,八,、心肌梗死,谢谢！,