心肺复苏(CPR)相关抢救监测技术.ppt

,*,心肺脑复苏,CPCR(Cardio-pulmonary CerebralResuscitation),是针对心脏、呼吸骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。,1984.AHA,CA的原因,心血管疾病,1.,冠心病占首位,2.,心肌病,3.,瓣膜性心脏病,4.,其他,非心血管疾病,1.,意外事件,2.,中毒,3.,麻醉意外,4.,迷走反射,现状,美国：每年至少有350万人口会遭受到心搏骤停的威胁，大约每9秒就有1个。其中2/3在发病1小时死于院外，1/2城市院前复苏成功率为1.2-1.4%。,国内：在全部院外急诊病例中，CA病例约占10%，且87.8%发生在家中。中国上海：有统计资料院前心肺复苏1年3500-4000左右，成功1例。,围心搏骤停期,对高危病人，应高度重视病因识别，以便在心搏骤停前进行有效的治疗，有望病情得以控制而避免了心搏骤停，从而不必作,CPR,。,心肺脑复苏的方法与步骤,基础生命支持,进一步生命支持,长程生命支持,(,即脑复苏,),2010,指南改变了操作顺序,基础生命支持,心脏骤停或呼吸停止的识别,气道阻塞的处理,开放气道,（,Airway),人工呼吸,(,Breathing),和循环,(,Circulation),心脏电除颤,(,Defibrillation),内容,迅速恢复循环和呼吸，维持重要器官供氧和供血，维持基础生命活动，为进一步复苏处理创造有利条件。,目的,主要问题及更改,继续强调高质量的心肺复苏,从,A-B-C,改为,C-A-B,生存链中添加第,5,个新环节来强调心脏骤停后治疗,指南中新增了两个部分即：“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”,继续强调高质量的心肺复苏,按压速率至少为,100,次,/,分（而不是,100,次,/,分）,成人按压幅度至少,5cm,；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为,4 cm,，儿童大约为,5cm,）,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少胸外按压的中断,避免过度通气,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环（,ROSC,）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。,每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如：开放气道、进行人工呼吸或进行,AED,分析）的次数和持续时间决定。,在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足和,/,或频繁中断，会减少每分钟给予的总按压次数。,这与驾车旅行很相似,。,按压速率至少为,100,次,/,分,继续强调高质量的心肺复苏,调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现，从而提高对心脏骤停的识别能力,调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏,医务人员在检查反应时应快速检查患者是否没有呼吸或不能正常呼吸，然后启动,EMS,系统并找到,AED,；检查动脉搏动时间不超过,10,秒,继续强调高质量的心肺复苏,施救者应在人工呼吸之前给予胸外按压，从A-B-C更改为C-A-B,继续强调需缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击后到电击后立即恢复按压之间的时间,进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,2010年指南中基本ABCD顺序,人工循环(Circulation),开放气道（Airway),人工呼吸(Breathing),除颤(Defibrillation),尽早开始胸外按压,缩短开始第一次按压的延误时间,绝大部分的心脏骤停（,CA,）发生于成人，而在各年龄段的患者中，,CA,存活率最高的均为有人目击的,CA,，且初期心律为心室颤动（,VF,）或无脉性室性心动过速（,VT,）。在这些患者中，,BLS,的关键操作为胸外按压和早期除颤,。,旁观施救者认为最困难的是开放气道并进行人工呼吸，,A-B-C,程序妨碍了他们采取行动。,根据最有可能的骤停病因展开施救,例如，如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下，该人员可以认定该患者已发生原发性,CA,且需要电击处理的节律，应立即启动急救系统、找到,AED,并回到患者身边并开始心肺复和使用,AED,。,但是，对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约,5,个周期（大约,2min,）后再启动急救系统。,生存链中添加第,5,个新环节,成人生存链,1.,立即识别,CA,并启动急救系统,2.,尽早,CPR,，并强调胸外按压,3.,快速除颤,4.,有效的高级生命支持,5.,综合的心脏骤停后治疗,恢复循环（,Circulation,）,触摸颈动脉搏动,免除,CPR,前检查颈动脉搏动,现场,CPR,检查有无脉搏的错误率高得惊人,!,2005,年指南建议：,专业人员检查脉搏的时间不超过,10,秒，如不能确定应开始胸外按压。,非专业人员不检查脉搏直接进行,CPR,胸外心脏按压术,定位,3,：一手掌根部放在按压区,定位,2,：胸骨与剑突交界处向上二横指,定位,1,：沿肋弓向中间滑移,定位,4,：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,清除异物,CPR,中每次开放气道时，复苏者应查看患者口腔有无异物并予以清除，简单的查看不应延长尝试通气和,30,次胸外按压的时间,手指挖除异物的手法只在,专业人员,看见,固体异物梗阻于昏迷患者的气道时运用（不确定级别），未见异物时，不提倡常规进行盲目挖异物法，因其可能对患者或复苏者有害,Basic life support,开放气道（,Airway,）,仰头抬颈法,仰头举颏法,抬举下颌法,吹 气,先给予电击与先进行心肺复苏,电击治疗主要更改,可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用,AED,1-8,岁儿童除颤应使用儿科型剂量衰减,AED,（如果有），如果没有则使用普通,AED,；对于婴儿（,1,岁以下），建议使用手动除颤器，如果没有手动除颤器需儿科型剂量衰减,AED,，如果两者都没有，可以使用普通,AED,电击治疗主要更改,儿童除颤能量,目前尚不确定最佳除颤剂量，可以使用,2-4J/Kg,的剂量作为初始除颤剂量，但为方便培训可考虑使用,2J/Kg,的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为,4J/Kg,，并可考虑使用更高级别能量，但不超过,10J/Kg,或成人最大剂量,胸前捶击,心前区捶击术,心肺复苏仪,不知疲倦,采用机械活塞装置的病例分析报告了不同的成功度。在难以一直实施传统心肺复苏的情况下（例如，做一些辅助检查用于诊断时），可以考虑使用上述装置。,为防止发生延误并最大限度地提高有效性，应该经常为使用心肺复苏装置的操作者提供前期培训、长期监测和再培训计划。,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常,如果医务人员在,10,秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用,AED,简化成人BLS流程,旁观者如果未经过培训可单纯进行胸外按压；若经过培训有能力者应按照,30:2,实施心肺复苏,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,恢复自主循环后优化心肺功能和重要脏器灌注；,转送到合适的医院,/ICU,；,识别并治疗急性冠状动脉综合症（,ACS,）和其他可逆病因；,控制体温以促进神经功能恢复；,预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括过度通气和氧过多。,心脏骤停后治疗,神经系统评估是存活者常规评估的主要环节；,由于心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查并解读，并进行频繁或持续监测；在用低温治疗和神经肌肉阻滞药治疗后癫痫的诊断可能非常困难。,氧疗：使SPO2在9499%之间。,组织器官的捐献。,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度,2010,（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度,94%,。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度,(FIO2),调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度,94%,，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为,100%,可能对应可能的对应肺泡,-,动脉氧分压差,(PaO2),为大约,80,至,500 mm Hg,之间的任意值，所以饱和度为,100%,时通常可以取消给予,FIO2,，前提是饱和度可以保持为,94%,。,2005,（旧）：未提供有关取消吸氧的具体信息。,儿童复苏后将给氧限制在正常水平,理由：实际上，如果有逐步调整给氧的装置，应逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度在,94%,至,99%,之间。研究显示，如果血氧过多（即,PaO2,值过高），则在心脏骤停复苏后进行缺血再灌注时，可能会加重这之后观察到的氧化损伤。可以通过逐步调整,FIO2,以降低,PaO2,（同时监测氧合血红蛋白饱和度）来减少氧化损伤的风险，同时确保足够的动脉血氧含量。来自成人研究,5,的最新结果表明，心脏骤停后组织内氧过多会导致预后恶化。,高级生命支持,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量,不再建议在治疗无脉性心电活动,/,心搏停止时常规性地使用阿托品,简化了传统心脏骤停流程,恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,伦理学问题,非常复杂,培训、实施和团队,主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。,注意评价,CPR,有效的复苏指标：,意识恢复 有自主呼吸 触及大动脉搏动 瞳孔缩小 面色红润，皮温变暖,建立静脉通路之前，某些药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、血管加压素）可经气管插管给药，但剂量应增加，为静脉剂量的2-2.5倍，生理盐水稀释至10ml。,熟悉呼吸皮囊的构造,早期皮囊,目前常用呼吸皮囊,前单向活瓣，压力限制阈,（高压锅）,皮囊出气口、PEEP,白塑料盖在出气口再加弹簧产生,PEEP,后面拆解：后单向活瓣,后面拆解：后单向活瓣,后面拆解：后单向活瓣,安好后面的活瓣,CE,手法,虎口尽量紧贴,人站直，左肘伸直，力用正中,弯腰屈肘密封力量不足,站在病人右侧,站在病人右侧,检查：,面罩,2/3,充盈度,、活瓣,开关正常,、皮囊,完整,、贮氧袋,完整,、压力限制阀,密闭时过度加压能泄气,、,PEEP,Vt,、,RR,、,FiO,2,潮气量约,400600ml,，频率,1012,次,/,分，氧流量,810,升,/,分，,10,升以上时,FiO2,可达,90100%,。,呼吸皮囊容积,15001600ml,单手两手指紧贴约,500ml,，有,可见的,胸部的抬起,是判断皮囊挤压是否有效的最直观的依据，口对口吹气时也一样,。,评估,给予每,1,次的呼吸复苏应大于,1,秒的时间并,有可见的,胸部的抬起,挤压过快会导致气道压过高、胃胀气。,面色、唇色、监护（,SPO2,、,Bp,、,HR,、,R,）,胸腹起伏情况,呼气时透明面罩有雾气,上腹有无胞胀,胃肠减压,提问,你怎么知道你挤压的潮气量足够了？,见不到胸廓起伏的原因有哪些？,呼吸皮囊的通气回路？,病人呼气是怎么完成的？与球囊的复原回弹是否有关系？,心电监护仪,血压,袖带：宽度为肢周长的,40%,，对准肱动脉，肘关节上,23cm,处，容纳,1,指。与心脏同一水平。衣服的厚度。,手动、自动，送检查时、暂时不用可手动。,影响因素：,病人移动、发抖、痉挛；,躁动,心律失常，极快或极慢的心率；,血压迅速变化；严重休克或体温过低；,肥胖和水肿病人。,心电监护,五导联的位置：左,右,锁骨中线锁骨下或肩关节处；,左,右锁骨中线第,6,、,7,肋间或髋部；胸导联。新生儿可在四肢。,呼吸,：右上左下或左腹。,振幅：,SIZE,；,过滤（手术）、诊断、监护。,走速：,25mm/s,，,6.25mm/s,9000,监护仪屏幕,波形,1/2,、,BP,多组,9000,监护仪屏幕,波形,1/2,、,BP,单组,，,呼吸 走速,6.25mm/s,呼吸走速25mm/s,呼吸波形的调出,氧饱和度,食指最常用，耳垂、鼻尖。红外线对准指甲，松紧适宜。,波幅很小，可信度低。,影响因素：,指甲床条件不良：灰指甲、涂指甲油。,动脉内血流下降：休克、低温、贫血、药物。,其他物质。,强光干扰。,盖上被子。,报警设置,原则：安全、尽量减少噪音（安静）、不许关、是安全范围不是正常范围。,参数：,HR,在自身上下的,30%,。,BP,、,SPO2,个体化。,音量能听到,每班检查，随时调整。,除颤仪,心脏电复律指在严重,快速型,心律失常时，用外加的,高能量脉冲,电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在,瞬间同时除极,，造成心脏,短暂的电活动停止,，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。,在作好术前准备的基础上择期进行电复律，,称为选择性电复律,。房扑、房颤、室速、室上速。,如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。,除颤仪照片,导电材料：盐水纱布、导电糊。蒸馏水？酒精？注射用水？,涂导电湖方法正确,：两电极板之间不能有导电材料。,CPR,后再次除颤前要检查,。,同步或非同步选择正确,：,同步：室颤、室扑。非同步：房颤、房扑、室速、室上速,电极板位置：锁骨下胸骨右缘、左腋前线第四、五肋间（乳头外下方）。,放电后评估：若心跳未恢复则继续,CPR 2,分钟后再评估节律，仍是室颤则再次除颤。如果心跳恢复则进一步生命支持。,并发症（一）心律失常：以期前收缩（早搏）最常见，（二）低血压、急性肺水肿、栓塞（三）心肌损伤（四）其他,:,皮肤灼伤。,注意事项,（,卫生部）：除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料,;,如患者带有植入性起搏器,应注意避开起搏器部位至少,10,厘米。除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触；操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触；动作迅速，准确。保持除颤器完好备用。,注意事项,1.,手干燥,床绝缘；,2.,去除身上金属物品；,3,、接触紧密，切勿将除颤板置于胸骨、锁骨、乳头及植入的起搏器或除颤器上防皮肤灼伤，,4.,用力,5Kg,放电结束前不能松开,;,电能成人,360J,，儿童,24J/,公斤体重,太大可引起心律失常及心肌损伤,;5.,细颤可注肾上腺素使之变为粗颤以提高成功率,;6.,持续监护心电，呼吸,血压,.,7,、一次电击后如不能复跳立即继续,CPR,，,2,分钟,5,个循环后再次评估心跳、呼吸、,节律,，如仍为室颤则再次除颤。,8,、建议能量双相波除颤,200J,，单相波,360J,。双相波能量少损伤少，,150J,相当于单相波,360J,。,谢谢聆听,