普外科见习串讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外科见习串讲,普外科学习内容,休克,甲状腺、乳腺疾病,肝、胆、胰，门脉高压、消化道出血,胃、十二指肠疾病,肠梗阻,、结直肠疾病,阑尾炎,腹外疝,腹膜炎、,急腹症鉴别,、闭合性腹部损伤,外周血管疾病,休克,1.什么是休克？,休克,人体对有效循环血容量减少、组织灌注不足发生的一系列综合反应，表现为细胞代谢紊乱和功能受损。,休克,2,.,第一时间可以根据哪些情况判断病人休克存在？,休克,病史,精神状态,面色、肢体温度,血压、脉率,没有特异性,休克,3.,如何看待血压、脉率？,休克,血压下降并非诊断休克最早、最灵敏的指标,休克早期处于交感兴奋期，血压可以不低,应注意与病人平时血压比较，收缩压下降20%就应警惕休克,血压的监测应反复多次进行，不能只看一次来作判断,脉率增快能较早地反映有效循环发生供需矛盾,休克,4.外科有哪些常见休克类型？,休克,失血性休克：脾破裂、消化道大出血、脱水,感染性休克：弥漫性腹膜炎、胆道休克,创伤性休克：烧伤、车祸,休克,5.,接诊到可能休克的病人，如何监测？,休克,前面所讲的一般情况的密切观察,观察尿量变化,中心静脉压（CVP）观察（5,10cmH,2,O),血常规、尿常规,血气缺氧,肾功能、乳酸浓度,DIC,休克,6.,同样是尿量减少，如何鉴别休克与急性肾衰？,休克,休克期间可以出现肾前性少尿，为灌注不足的后果，同时，肾小管浓缩功能尚存，尿液中溶质相对增多，表现为尿色深，比重增高,肾衰源于肾实质损害、肾小管坏死，不能滤出代谢产物，表现为低比重尿,补液试验有助于鉴别,休克,7.,休克如何分期、分度？,休克,根据9方面划分，轻度相当于交感兴奋期（代偿期），临床表现缺乏特异性，界于正常边缘。,重度出现9方面的极端情况,中度界于两者之间,休克,8,.如何救治休克？,休克,不同原因、不同阶段有所侧重,扩容关键,针对休克原因的处理,纠正其他紊乱：酸中毒,抗休克用药：首选多巴胺,激素并非十分有效,休克,9.,临床应注意哪些疾病容易发生感染性休克？,休克,弥漫性腹膜炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,绞窄性肠梗阻,泌尿系感染,休克,10.,如何区分冷休克、暖休克？,录像,很遗憾，这里放不了,颈部疾病,汤照峰,问题引导,1.甲状腺主要有哪些血供？,2.甲状腺中静脉回流到哪条静脉？,3.对于发现甲状腺肿大求诊的病人，你打算问诊哪些内容？,4.有哪几种常见的疾病？,5.腺瘤与结节性甲状腺肿有何不同？,6.是否发现甲状腺肿大就要手术切除？,7.甲亢术前如何准备？,8.甲亢术后呼吸困难，如何分析原因？,9.甲癌有哪些病理类型？,10.甲状腺核素扫描“结节”如何区分？,录像,还是放不了,乳腺疾病,汤照峰,问题引导,1.有哪些常见的疾病？,2.乳腺主要有哪几组区域淋巴结？如何体检？,3.如何指导乳腺炎治疗？,4.乳腺囊性增生症与乳腺纤维腺瘤临床与治疗有何不同？,5.乳腺癌淋巴转移的主要途径？,6.乳癌分期的根据是什么？,7.如何选择检查手段？,8.乳癌如何进行综合治疗？,9.乳癌根治术范围？,录像,SORY,肝、胆、消化道出血,汤照峰,问题引导,1.肝脏每天分泌多少胆汁？,2.肝内外胆道如何构成？分段？,3.门脉血流如何形成？有哪些潜在侧支？,4.针对胆道疾病如何选择检查手段？,5.肝硬化腹水形成主要的原因有哪些？临床可以如何“消”腹水？,6.上消化道出血，如何处理？三腔二囊管如何使用？,7.胆道休克如何处理？,8.什么情况下需要探查胆总管？为什么要放置T型管？什么时候拔除？,9.针对肝癌如何选择检查手段？,10.目前肝癌怎样治疗？,多媒体,带着问题看,胃十二指肠疾病、肠梗阻、肠癌,汤照峰,问题引导,1.胃有哪些血供？,2.溃疡病外科治疗的适应症？,3.胃大切治疗溃疡病的机理？,4.胃大切术后有哪些可能的并发症？,5.什么是早期胃癌？胃癌淋巴分站？,6.如何诊断绞窄性肠梗阻？,7.不同情况下的肠梗阻如何选择治疗？,8.左、右半结肠癌有何不同表现？,9.结、直肠癌病理分期？如何选择手术术式？,10.结、直肠癌术前如何准备？,录像,急腹症,汤照峰,外科急性腹痛或慢性腹痛基础上突然剧痛,一般特点：,起病急，病情重，进展快,一般先腹痛后发热（伤寒肠穿孔例外）,一般有腹膜刺激征（肌紧张、压痛、反跳痛）,程度与病种、病情有关：,溃疡病穿孔阑尾穿孔；绞窄性肠梗阻单纯性；化学性刺激化脓性出血性渗出性,腹痛特点有助于病因分析,持续性腹痛 炎性多见,阵发性腹痛 空腔器官梗阻,持续性,+,阵发性 炎性,+,梗阻,性质：刀割样 穿孔多见；钝、刺痛 炎症；撕裂样 内脏破裂；绳绑样 腹膜炎,反射痛：神经联系，器官联系,定位痛 病灶,一般发病最先痛的部位是病灶（阑尾炎例外）,局限性腹痛及压痛部位提示病灶所在,急腹症发病率：,急性阑尾炎肠梗阻胆囊炎溃疡病穿孔（地区差异）,腹痛分型：,便于诊断、鉴别、选择治疗方案,1.炎症型：阑尾炎、胆囊炎（结石、蛔虫）、胰腺炎,2.穿孔型：溃疡病穿孔、肠穿孔,3.出血型：实质性器官破裂出血、宫外孕破裂,4.梗阻型：肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转,特殊情况,老年人：反应差，腹内病变虽重，主观感觉腹痛及腹膜刺激征可不重,小孩：,神经系统不健全，表现可不稳定，全身反应往往重于局部症状,腹肌不发达，刺激征不明显,防御机制弱，炎症容易蔓延,如何提高诊断的正确性,病史要全面：一般情况、腹痛、恶心、呕吐、肛门排气、排便、排尿、发热、畏寒、月经、生育、手术、外伤等,突出重点：腹痛起病缓急、程度、时间，开始部位、性质、进展、放射痛，与体位、活动、按压、呼吸、排便、排气等关系,一般检查：腹部检查、肛查、阴检、心肺检查、脊柱、腹腔穿刺、后穹隆穿刺、化验、,X,光等,如何提高诊断的正确性,4.,腹查重点：,视：疤痕、腹式呼吸、腹胀、肠型、疝,触：腹膜刺激征、包块,叩：肝界、移动性浊音、扣击痛,听：肠鸣音,5.疑难病例：,找出特点：重要阳性、阴性材料,区分内、外科腹痛分型找病,支持不支持,病例讨论,几种常见病误诊分析,一.胆囊炎、胆石症,1.因高热、寒战、腹部隐痛，误诊为,伤寒,2.发热、黄疸、无腹痛或隐痛，误为,黄疸型肝炎、胰头Ca、钩体病,3.腹膜刺激征明显、发热黄疸不明显，误为,溃疡穿孔、阑尾炎穿孔,4.发热、寒战、触及肿大胆囊，误为,肝脓肿、肾周脓肿,几种常见病误诊分析,二.急性阑尾炎,1.无转移性腹痛，误为,输尿管结石、附件炎,2.压痛点不在麦氏点，误为,附件炎、溃疡病、胆囊炎,3.腹泻、呕吐、脐周痛，误为,胃肠炎,，尤其小孩,4.从腹痛起病，以后发现腹部包块，误为,卵囊扭转,5.腹痛由轻转重，最后全腹痛，腹膜刺激征明显，误为,溃疡穿孔,6.发热、右侧腹痛，误为,胆囊炎、胆石症,几种常见病误诊分析,三.溃疡病穿孔,1.腹膜刺激征以下腹明显，误为,阑尾炎,2.腹膜炎局限于上腹部，误为,胆囊炎、胆石症,3.持续性腹痛、阵发性加重、中度腹膜刺激征，肠鸣音减弱，误为,肠扭转、晚期肠坏死,4.腹膜炎局限于上腹部，肠鸣音减弱，误为,急性胰腺炎,几种常见病误诊分析,四.肠扭转,1.腹膜刺激征明显，后期转入持续性腹痛，误为,溃疡穿孔,2.腹剧痛、休克，误为,急性胰腺炎,，尤其出血坏死型,3.上腹阵发性绞痛、发热、休克，误为,胆囊炎、胆石症,4.上腹剧痛，腹腔穿刺有血，误为,肝癌破裂出血,5.呕吐咖啡样物、排血便，误为,消化道出血,6.阵发性腹痛、血便、腹块，误为,肠套叠,几种常见病误诊分析,五.肠套叠,1.腹块不明显，有血便，误为,坏死性肠炎,2.腹部包块、呕虫史、便血，误为,肠道蛔虫,3.腹痛、果酱样大便，误为,肠道阿米巴,4.腹块不明显，血便，误为,肠息肉、肠出血,5.早期未出现血便，有发热、右下腹痛及包块，误为,阑尾脓肿,6.小孩呕吐、阵发性啼哭、腹泻，早期无血便，误为,消化不良,7.成人腹块、便血，误为,肠扭转,几种常见病误诊分析,六.急性胰腺炎,1.腹痛剧、休克，误为,肠扭转,2.上腹剧痛，以后全腹痛，有腹膜刺激征，误为,溃疡病穿孔,3.黄疸、发热、上腹痛，误为,胆石症,4.持续性腹痛、阵发性加剧，误为,肠扭转,几种常见病误诊分析,七.胸膜炎,1.上腹痛、腹胀、发热，误为,急性胰腺炎,2.上腹痛、发热、误为,急性胆囊炎,3.右季肋部痛、发热，误为,隔下脓肿、肝脓肿,4.上腹剧痛、反射性呕吐，误为,胆道蛔虫、急性胃炎,引起腹痛的内科疾病,1.急性胃肠炎,2.肺炎、胸膜炎,3.急性心梗、心衰,4.急性肝病,5.坏死性肠炎,6.铅中毒,7.血紫质病,8.带状疱疹,9.腹型过敏性紫癜,10.糖尿病酮症酸中毒,11.原发性腹膜炎,12.腹型风湿热,13.结节性动脉周围炎,14.腹型癫痫,误诊病例,宫外孕破裂 腹痛、乏力、苍白,摔倒,外伤,求诊,Good-Bye,