危重患者营养.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重病人的代谢改变,一、人体基本营养底物,糖（carbohydrate）,体内肝糖原 200g，24小时饥饿即可把肝糖 原耗尽,最低需要量:100150 g/d,4 kcal/g,（每克体内氧化所产生的能量）,正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质 和一些血细胞直接利用，肌肉和其他 许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量,供给机体生命活动所需的能量,蛋白（protein）,需要量:1-1.5g/kg/d,1g氮=6.25g蛋白质,4 kcal/g,占,15%体重，50%细胞干重,90%酶组分,三、危重患者营养支持原则,1、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；,2、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。,指南,推荐意见,1,：,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,（推荐级别：C级）,指南推荐意见2：,重症患者的营养支持应尽早 开始（推荐级别：B级）,危重患者营养支持的时机,1、,维持机体水、电解质平衡为第一需要,在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始 营养支持的安全时机。,2、,需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点,存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。,指南推荐意见,3,：,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,（推荐级别：E级）,危重患者营养支持途径与选择,肠外营养支持,（parenteral nutrition,PN,）,营养支持方式,肠内营养支持,（enteral nutrition,EN,）,肠内营养支持较肠外营养支持的优点,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。,但是重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者；对于合并肠功能障碍的重症患者，PN是其综合治疗的重要组成部分。,指南推荐意见4：,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,（推荐级别：B级）,推荐意见5：,任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（推荐级别：C级）,指南推荐意见7：,一旦患者胃肠道可以安全使用 时，则应逐渐向肠内营养或口 服饮食过渡（推荐级别：D级,）,危重患者能量补充原则,合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障,不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的,应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在（,2025,）kcalkg-1d-1,所谓“允许性”低热卡喂养,其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与 脂肪沉积等,对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达,3035,kcalkg-1d-1，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。,指南推荐意见6：,重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(,2025,),kcalkg-1d-1；,在应激与代谢状态稳定后，能 量供给量需要适当的增加 (,3035,)kcalkg-1d-1,（推荐级别：C级）,肠外营养支持（PN）,应用指征：,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者,（l）胃肠道功能障碍的重症患者,（2）由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的 重症患者,（3）存在有尚未控制的腹部情况者、如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,肠外营养支持（PN）,禁忌征：,（l）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；,（2）严重肝功能衰竭，肝性脑病；,（3）急性肾功能衰竭存在严重氮质血 症；,（4）严重高血糖尚未控制,对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,营养素的定义,生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源性营养物质,营养素的种类（6大类）,水,矿物质,维生素,糖类（又称碳水化合物）,脂肪,产热营养素,蛋白质,经肠外补充的主要营养素,碳水化合物：,非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖,葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需 的物质，是脑神经系统、红细胞等所 必需的能量物质，每天需要量100g,葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能,PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险,过多热量与葡萄糖的补充，增加CO,2,的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,降低非蛋白质热量中的葡萄糖补 充,葡萄糖:脂肪保持在,60:4050:50,，并联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,推荐意见8：,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的,50-60%,，应根据糖代谢状态进行调整,（推荐级别：C级）,脂肪,（fat）,脂肪乳剂,重要营养物质和能量来源,供给较高的非蛋白质热量,提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,参与细胞膜磷脂的构成,脂肪,（fat）,长链脂肪乳剂（LCT）,临床常用静脉,脂肪乳剂类型,中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）,LCT提供必需脂肪酸（EFA）,MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善 应激与感染状态下的蛋白质合成,脂肪,（fat),脂肪乳剂的用量,占非蛋白质热量（NPC）的,4050%,（,1.01.5,）gkg-1d-1,高龄及合并脂肪代谢障碍的患者，脂肪乳剂补充量应减少,脂肪乳剂静脉输注要求,含脂肪的全营养混合液,24h,内匀速输注,单瓶脂肪乳剂输注时间应,12h,推荐意见,9,：,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的,40%-50%,；摄入量可达（,l.01.5,）gkg-1d-1，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注,（推荐级别：B级）,蛋白质/氨基酸,氨基酸液蛋白质补充的来源,必需氨基酸（EAA）,非必需氨基酸（NEAA）,EAA与NEAA的比例为,1：11：3,蛋白质/氨基酸,针对伴全身严重感染患者的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白,稳定持续的蛋白质补充是营养支持 的重要策略,蛋白质/氨基酸,蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到（,l.21.5,）gkg-1d-1,热氮比可降至,（150100）kcal：lgN,高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮 （BUN）及肌酐（BCr）变化,推荐意见,10,：,重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为（,1.21.5,）gkg-1d-1，约相当于氮（,0.200.25,）gkg-1d-1；热氮比 （,100150,）kcal:1gN,（推荐级别：B级）,水、电解质的补充,营养液的量应根据每个患者病情及具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整,每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应 经常监测。,维生素与微量元素,重症患者血清抗氧化剂含量降低，营养支持时可添加维生素C、维生素E和-胡萝卜素等抗氧化物质,推荐意见,11,：,维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成部分。创伤、感染及ARDS患者，应适当增加抗氧化维生素,（C级）,及硒的 补充量,（推荐级别：B级）,PN途径与选择,经外周静脉营养支持 PICC,PN途径 经颈内静脉,经中心静脉,营养支持 经股静脉,（常用）经锁骨下静脉,（首选）,锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，而机械性损伤的发生并不比经股静脉高,PN营养支持,施行PN时，单腔导管较多腔导管CRBI（导管相关性血流感染）和导管细菌定植的发生率明显降低,导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，无菌操作要求更为严格,敷料出现潮湿、松动或者污染时应 予更换。穿刺局部有渗血时，建议 使用普通纱布,推荐意见,12,：,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径,（推荐级别：B级）,肠内营养支持（EN）,EN应用指征：,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN,肠内营养支持（EN）,早期EN（进入ICU 24h或48h内）较延迟EN能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,通过优化的EN管理措施（如：空肠 营养、促胃肠动力药等），早期EN是可 行的,推荐意见,13,：,重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,（推荐级别B级）,肠内营养支持（EN）,EN禁忌证,1、肠梗阻、肠道缺血,2、,严重腹胀或腹腔间室综合征,3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理 无改善的患者，建议暂时停用EN,肠内营养支持（EN）,EN途径,1、经鼻胃管,2、经鼻空肠置管,3、经皮内镜下空肠置管(PEJ),4、经皮内镜下胃造口(PEG),肠内营养支持（EN）,有一定的设备和技术条件的单位可常规应用经空肠营养,在条件受限的单位，建议对不耐受 经胃营养或有返流和误吸高风险的重 症患者选择经空肠营养,肠内营养途径,误吸风险,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,有,无,时间长于6个月,经皮内镜下空肠,置管(PEJ),经皮内镜下胃造,口(PEG),重症患者肠内营养途径示意图,EN的管理与肠道喂养安全性评估,头高位可减少误吸及其相关肺部感染的可能性,经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险,通常需,每6h后抽吸一次腔残留量,潴留量,200ml，维持原速度,潴留量,100ml,增加输注速度20ml/h,潴留量,200 ml，应暂时停止输注或 降低输注速度,EN的管理与肠道喂养安全性评估,以下措施有助于提高患者对EN的耐受性:,应用促胃肠动力药物,营养液浓度应由低到高,喂养管末端夹加温器,使用动力泵控制速度，输注速度逐,渐递增,推荐意见,15,：,重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度,（推荐级别：D级）,推荐意见,16,：,经胃肠内营养的重症患者应 定期监测胃内残留量,（推荐级别：E级）,患者能否经口进食,经口进食(可摄入80%以上的营养),能,否,胃肠有无功能,无,肠外营养,有,肠内营养,消化吸收功能是否正常,整蛋白配方,是,否,预消化配方,腹泻或便秘膳食纤维配方,高血糖低糖配方,高血脂低脂配方,容量摄入受限高热卡配方,特殊疾病配方,重症患者,EN,营养制剂的选择示意图,营养不良：一种体内营养素失衡引起的疾病。,营养不足,营养不良,营养过剩,原发性（摄入不足）,蛋白质能量,营养不良,继发性（多为疾病诱发）,EN的管理,EN的管理,由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环,EN的管理,营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。,患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。,但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点,多项前瞻与回顾性临床研究表明，严格血糖控制可有效降低各类ICU重症患者的病死率,任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗，严格将血糖控制在理想范围,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,目标血糖控制在（,6.1-8.3,）mmol/L，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,强化胰岛素治疗中的注意事项：,1、血糖随病情变化而不稳定，控制难度大，强化胰岛素治疗期间，应密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生,2、葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当 控制在200g/d,3、,营养液的输入应当注意持续、匀速 输注，避免血糖波动,推荐意见,36,：,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,8.3 mmol/L，并应避免低血糖发生,（推荐级别：A级）,EN的管理,蛋白质能量测定常用实验室指标,血浆白蛋白,肝脏合成,血浆中含量最高的蛋白（占血浆蛋白总量的5565）,半衰期长（21天）,作用 a维持血浆渗透压,b许多物质的非特异性转运载体,蛋白质营养不良严重时含量才明显下 降，并非反映体内蛋白质营养状态的敏 感指标，但是为一可靠指标,蛋白质能量测定常用实验室指标,C反应蛋白（CRP）,确切功能尚不完全明了,急性炎症或创伤早期CRP血清水平急剧升高,蛋白质营养缺乏时CRP血清含量明显下降,临床经验表明，CRP血清水平开始下降意味着体内炎症反应转入修复期；急性炎 症或创伤病人CRP能敏感反映炎症进程，指导营养治疗适时介入,EN的管理,EN的管理,