F-阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,卒中,危害严重的全球性问题,Lancet Neurol.2009;8(4):345-54.,中国是卒中最高发地区,死亡率：,深红色：,151-251/100000,2,我国卒中流行病学调查,Stroke.2006;37:63-68.,年龄校正的发病率（,/10,万人年）,我国每年新发脑卒中,200,万,人,卒中死亡人数,165,万,人,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,北京,上海,长沙,以时间计算,每,12,秒有一个中国人发生卒中,每,21,秒有一个中国人死于卒中,动脉血栓,形成,缺血性卒中和,TIA,的主要原因,25%,30%,20%,其他血栓,5%,静脉血栓,20%,动脉血栓,75%,7,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤,的内皮表面并被激活,血小板活化是动脉血栓形成的关键,8,抗凝,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,血小板黏附激活、聚集,抗血小板能有效抑制血小板活化,阿司匹林防治卒中的机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,1956,年，,克莱文,博士拉开了阿司匹林预防卒中的序幕,1950,年，,克莱文博士首次提出阿司匹林可预防心梗,1956,年，,克莱文博士又报道阿司匹林可以,预防卒中,到目前为止已进行了几百个有关阿司匹林的临床试验，证明,克莱文,的结论正确,劳伦斯,克莱文（,Lawrence Craven,）博士的两个发现：,Mississippi Valley Med J 1956;78:2135,1977,年，,AITIA,研究首次证实,阿司匹林可预防脑卒中,Stroke,1977;8;301-314,1977,年发表于美国,Stroke,的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中,安慰剂组,TIA,比率远远高于阿司匹林组（,20,vs,8,）,两组患者随机化后,6,个月的临床结果,自此，阿司匹林对卒中二级预防的疗效逐渐被证实,1977,年,AITIA,研究,1978,年,加拿大协作研究,1987,年,ESPS,研究,1991,年,荷兰,TIA,研究,1997,年,欧洲卒中预防研究,2,（,ESPS2,）,国际卒中研究（,IST,）,中国急性卒中试验（,CAST,）,1980,年，,美国,FDA,批准阿司匹林用于,TIA,或脑卒中的二级预防,1997,年，,IST,研究与,CAST,研究奠定了,阿司匹林在脑卒中急性期的地位,Lancet.1997;349;1569-81,Lancet.1997;349:1641-49,治疗,4,周死亡率,%,P,=0.04,阿司匹林组,对照组,3.00,3.25,3.50,3.75,4.00,3.3%,降低,14,3.9%,CAST,研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率,14%,IST,研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率,阿司匹林,对照,14天缺血性卒中发生率,P,0.001,降低,23,阿司匹林,对照,14天死亡或非致死性卒中发生率,P,=0.02,降低,12,荟萃分析发现：阿司匹林是缺血性卒中急性期最有效的治疗手段,危险比（95%可信区间）,0.5 1.0 2.0,治疗前,治疗后,治疗 对照,卒中单元,948/1682 1054/1700,溶栓,1216/2201 1233/2075,48小时内抗凝,6635/11109 5454/10737,48小时内使用阿司匹林,9247/20207 9497/20190,0.71（0.65-,0.87,）,0.83（0.73-,0.94,）,0.99（0.94-,1.05,）,0.95（0.91-,0.98,）,BMJ 2000:320:692-696,阿司匹林是指南,唯一,推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量,150-325mg,）,【,推荐等级：,A,级,】,ESO 2008,缺血性脑血管病指南,ACCP 8,指南,建议缺血性卒中发病后,48,小时内给予阿司匹林（,160-325mg,负荷剂量）治疗。,【I,类证据，,A,级建议,】,ATC2002,荟萃分析,脑卒中患者使用阿司匹林获益明显,2002,年抗栓试验协作组（,ATT,）荟萃分析：,共纳入,287,项随机对照临床试验，包括,1,35,000,例 抗血小板治疗与对照组的比较和,77,000,例 不同抗血小板治疗方案的比较。,BMJ 2002;324:71-86,ATC2009,荟萃分析,阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率,Lancet,2009;373:184960,2009,年,5,月,30,日，,Lancet,上发表了,ATC2009,荟萃分析：,共入选,16,个二级预防试验，,17000,例高危患者。共统计,43000,人年数、,3306,个严重的血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,0.73,（,0.50-1.06,）,0.91,（,0.52-1.57,）,0.78,（,0.61-0.99,）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,95,123,45,53,140,176,P=0.04,事件（发生率,/,年）,阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率,阿司匹林：安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,国内外,指南,一致,推荐,阿司匹林用于,缺血性,卒中二级预防,单独应用,阿司匹林（,50-325mg/d,），,联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（,IA,）,Stroke.2008;39:1647-1652,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作,二级预防指南,2010,ASA/AHA2008,抗血小板药物治疗应以单药为主，氯吡格雷、,阿司匹林（,50-325mg/d,），,都可以作为首选用药（,I,级推荐，,A,级证据）,2010,年非心源性栓塞的缺血性卒中或,TIA,抗血小板治疗推荐一览,推荐意见,推荐级别,;,证据水平,对于非心源性栓塞的缺血性卒中或,TIA,患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗,I,类,;A,级,单用阿司匹林,(50,325 mg),；,阿司匹林,25 mg,联用缓释双嘧达莫,200 mg,每日两次；,单用氯吡格雷均可作为初始治疗。,应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。,I,类,;A,级,;,I,类,;B,级,;,IIa,类,;B,级,阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或,TIA,患者,III,类,;A,级,对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷,IIa,类,;C,级,正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。,IIb,类,;C,级,阿司匹林,2010AHA/ASA,脑卒中一级预防指南的推荐,对于服用阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（,10,年心血管风险,6%-10%,），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（,I,，,A,）,对于服用阿司匹林,获益高于风险的高危女性患者，使用阿司匹林（,81mg,每天或,100mg,隔日一次）可有效预防首次,卒中发生（,IIa,，,B,）,对于具有高危,CVD,风险的糖尿病患者，使用,阿司匹林可获益（,IIb,B,）,推荐阿司匹林用于低危及部分中危房颤患者抗血小板治疗（,I,，,A,）,推荐无阿司匹林禁忌的颈动脉内膜剥脱术患者使用阿司匹林联合治疗（,I,，,C,）,Stroke published online Dec 2,2010,吹尽黄沙始见金：,阿司匹林是预防卒中循证最为坚实,IST,研究,（共,19435,例患者）,CAST,研究,（共,21106,例患者）,其他荟萃分析,ATC2002,荟萃分析,（共,135000,例患者）,ATC2009,荟萃分析,（共,17000,例患者）,WHS,研究,（共,39876,例患者）,NHS,研究,（共,79439,例患者）,其他荟萃分析,一级预防,二级预防,阿司匹林坚实的循证基础,22,阿司匹林是各指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物,2004,年国际卒中临床指南,2008,年,ACCP8,抗栓治疗指南,2005,年,ASA/AHA,脑梗死急性期,治疗指南,2002,年,ASA/AAN,脑梗死急性期,抗凝和抗血小板治疗指南,2003,年,ASA/AHA,脑梗死急性期,治疗指南,2007,年,ASA/AHA,脑梗死急性期,治疗指南,阿司匹林,氯比格雷,抵克立得,潘生丁,指南,23,如何看待脑卒中二级预防?,脑卒中二级预防是一个连续的整体,长期多危险,因素综合干预,急性期,干预,抗血小板治疗,24,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091,）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（,CARDs China,）结果,25,抗血小板治疗也是一个连续的过程,长期多危险,因素综合干预,急性期,干预,抗血小板治疗,长期,安全,经济,基于疗效和安全性的考虑,阿司匹林导致出血的绝对值很小,The American Journal of Medicine(2006)119,624-638,相对危险比（与安慰剂相比）,阿司匹林导致,大出血,阿司匹林导致,消化道出血,阿司匹林导致,颅内出血,与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每,1000,人每年,仅增加出血患者：,1.3,例,1.2,例,0.3,例,22,项阿司匹林,vs.,安慰剂的研究,1.71,0,0.5,1,1.5,2,2.5,1.65,2.07,阿司匹林的获益远远大于风险,Antithrombotic Trialists Collaboration.Lancet 2009;373:184960,2009ATT,荟萃分析,6,个一级预防试验，,95000,例低危患者，,660000,患者年,心血管事件,(%,每患者年,),主要冠脉事件,非致死性,心梗,任何严重,血管性事件,缺血性卒中,出血,获益,风险,P0.01,28,阿司匹林安全性优于氯吡格雷,主要出血发生率,(%),小剂量阿司匹林出血风险明显低于氯吡格雷,ASA,100mg,ASA,100-325mg,氯吡格雷,50 RCTs,n=338 191,2.1,1.7,1.7,American Journal of Hematology.2004;75:40-47,1.0,1.5,2.0,2.5,29,Based on drug costs at,accessed 10 February 2006.,常用抗血小板药物每日费用,阿司匹林最低,每日费用,(,美元,),肠溶阿司匹林,潘生丁,抵克力得 阿司匹林 氯吡格雷,缓释潘生丁,1.44,2.84,3.67,3.89,0.05,0,1,2,3,4,30,一人一年使用拜阿司匹灵与波立维的比较费用及节省费用,结合医改，节省的医疗费用,如果我国,1,位脑卒中患者一年都服用阿司匹林将节省,9570,元,医疗费用（万美元）,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,阿司匹林,氯吡格雷,Based on drug costs at,accessed 10 February 2006.,1,美元,=6.8279,人民币,比较费用：,阿司匹林,1,人,0.05,美元,/,天,6.8279365,天,=,124.6,元,氯吡格雷,1,人,3.89,美元,/,天,6.8279365,天,=,9694.6,元,31,阿司匹林：,更适合中国人的长期抗栓药物,综合药物,经济效益学,因素考虑阿司匹林最佳,Based on drug costs at,accessed 10 February 2006.,每日费用,(,美元,),2,肠溶阿司匹林,潘生丁,氯吡格雷,3.98,0.05,2.84,3,0,1,4,坚持长期治疗才是预防卒中复发的关键,鉴于中国抗血小板药物使用的具体国情，,与其纠结于选择何种抗血小板药物，,还不如选择一种安全、有效而又经济的药物坚持长期使用，,这才是当前预防卒中复发的关键！,