ICU-实验室检查的临床价值.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU 实验室检查的临床价值,为什么？,议程,血常规检查,心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查,脑利钠肽检查,肾功能检查,肝功能检查,电解质检查,凝血功能检查,酸碱平衡及血气分析,血常规检查,白细胞计数（WBC）,中性粒细胞计数,淋巴细胞计数,血小板计数（PLT）,红细胞计数（RBC）,血红蛋白（Hb）,血细胞比容（HCT）,网织红细胞计数（RC）,白细胞计数（WBC）,正常范围：,成人（,4.010.0）109L；儿童（5.012.0）109L；新生儿（15.020.0）109L,检查介绍：,是机体防御系统的重要组成部分。,临床意义：,增多见于,:发热、急性感染、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、应用激素、白血病等。,减少见于:伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。,生理因素影响可使白细胞增多,中性粒细胞计数,200070%=?,200020%=?,淋巴细胞计数,正常范围,：,2040,检查介绍,：,在免疫应答中起核心作用,临床意义：,增多：见于病毒感染、传染性疾病（如肝炎）、水痘、流行性感冒、淋巴细胞白血病,减低：见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、应用肾上腺皮质激素、长期,X线照射,血小板计数（PLT）,正常范围,：（100300）10,9,L,检查介绍：,血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管壁的完整性,.,临床意义：,增多：见于急性大出血、急性溶血、感染、缺氧、创伤、骨折、恶性肿瘤等。,减少：见于以下情况：,血小板生成减少（见于急性白血病和再生障碍性贫血等）,血小板破坏过多（见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病）,血小板消耗增加（见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）,红细胞计数（RBC）,正常范围：,男性（,4.05.5）10,12,L；女性（3.55.0）10,12,L；,检查介绍：,红细胞计数，是指单位体积血液中所含的红细胞数目，对于提示累及红细胞系统的疾病有重要意义,红细胞计数（RBC）,临床意义：,增多,相对性红细胞增多：由于血浆中水分丢失所致。如严 重呕吐、腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤等。,继发性红细胞增多：见于各种原因导致组织缺血、缺氧或病理性红细胞增多，病因纠正后可恢复正常。,原发性红细胞增多：如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。,红细胞计数（RBC）,减少见于：,造血不良：再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性 肾性贫血、缺铁性贫血,破坏过多：溶血性贫血（机械损伤、理化、生物因素 等引起溶血）、红细胞膜缺陷、酶缺陷（遗传性球形 红细胞增多症等）,丢失过多：急性、慢性失血。,血红蛋白（Hb）,正常范围：,男性,120160gL（12.0-16.0gdl）；女性 110150gL（11.0-15.0gdl）；新生儿 170200gL（18.0-19.0gdl,）,检查介绍：,血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧。,血红蛋白（Hb）,临床意义：,血红蛋白增高、降低的临床意义基本和红细胞计数的临床意义相似，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。,血红蛋白增多有以下情况：,生理性增多：见于高原居民、吸烟，剧烈活动、恐惧等；,病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，血红蛋白减少见于各种原因引起的贫血,假性贫血,贫血的细胞学分类,大细胞性贫血:巨幼细胞性贫血等,正常细胞性贫血:再生障碍性贫血,溶血性贫血,急性失血性贫血等,小细胞低色素贫血:,缺铁性贫血等,血红蛋白,高？,正常？,低？,贫血？,血细胞比容（HCT）,正常范围,：,男性,4054；女性 3747,；,检查介绍：,红细胞比容是指一定容积全血中红细胞所占的百分比。,临床意义：,临床补液的实验检查依据,红细胞比容升高,:大面积烧伤等各种有脱水以及红细胞增多的病人,剧烈运动或情绪激动的正常人.,红细胞比容减少:见于血容量增多的情况、各种贫血病人,扩溶治疗参考指标,网织红细胞计数（RC）,正常范围,：,成人0.0080.02,检查介绍：,网织红细胞是没有完全成熟的红细胞，该细胞内残存的核糖核酸经特殊染色后成“网状”结构,临床意义：,反映骨髓红细胞造血功能的重要指标,网织红细胞计数增多，表示骨髓造血功能旺盛。见于贫血治疗有效时,.,网织红细胞计数降低，见于再生障碍性贫血。,心肌酶学检查,肌酸激酶(CK),肌酸激酶同工酶(CK-MB),门冬氨酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH),肌酸激酶(CK),正常范围：,成人22 270 IU/L。新生儿为其35 倍，婴儿为成人的3,倍，儿童和青少年相当于成 人的上限。,检查介绍：,又名磷酸肌酸激酶。,CK主要存在于骨骼肌、脑和心肌中。,CK CK-MB,增高：,急性心梗：CK、CK-MB增高,病毒性心肌炎：CK轻到中度增高，CK-MB轻度增高。,心脏手术后：CK、CK-MB都增加，上升程度与手术对心脏的损伤程度有关。,门冬氨酸氨基转移酶(AST),正常范围：,比色法：,828UL；连续监测法：820UL,。,检查介绍：,旧称谷草转氨酶（,GOT）。AST,存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。,门冬氨酸氨基转移酶(AST),临床意义,增高见于：急性心梗、病毒性心肌炎、心包炎、肝脏疾病（淤血、急性肝炎等）、胆道疾病、骨骼肌疾病（如重症肌无力、肌营养不良等）。,乳酸脱氢酶(LDH或LD),临床意义：,增高：,急性心梗、病毒性心肌炎、充血性心衰、肝脏疾病。,肌钙蛋白(cTnI),正常范围：0.1ngml,检查介绍,：,肌钙蛋白是由,3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T,组成的复合物。,临床意义：,急性心梗、心肌炎、心肌损伤时增高,急性心梗酶学改变,脑利钠肽（BNP),正常范围：,0100pg/ml（免疫荧光法）,检查介绍：,正常人主要存在心室肌内，分泌量随心室充盈压的高低变化。,临床意义：,BNP生理作用为扩张血管，增加排钠，减少水钠潴留。心衰时BNP分泌增加，增高程度与心衰的严重程度呈正相关。,肾功能检查,血清尿素氮(BUN),血肌酐(Cr或Crea),血清尿素氮(BUN),正常范围：,3.0-7.5mmol/L,检查介绍：,尿素氮是体内蛋白质代谢的终末产物。尿素氮主要通过血流经肾小球滤过后随尿液排出体外。,血清尿素氮/肌酐,临床意义：,肾性增高：因肾脏疾病引起,其增高程度与病情严重性成正比.,肾前性增高：因充血性心力衰竭、休克、脱水、严重感染、肝肾综合征等。,肾后性增高：因尿路梗阻肾组织压力增加。,体内蛋白质分解过多。如上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后。,减少的临床意义较小，偶见于急性肝萎缩、中毒性肝炎、类脂质肾病等。,血肌酐(Cr或Crea),正常范围,：,40 135 ummol/L,检查介绍：,主要经肾小球滤过、排出，但不被肾小管所吸收。当肾实质受到损害，肾小球滤过率下降到正常人的,1/3,时，血肌酐才明显上升。因此血肌酐不能反映早期肾功能受损,临床意义：,增高：血肌酐上升越高，肾功能越差。见于急性或慢性肾功能衰竭、尿毒症，重度充血性心力衰竭等,减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍等。,休息、休息一会儿,肝功能检查,结合胆红素(SDB或DBIL),非结合胆红素(SIB或IBIL),总胆红素(TBIL或STB),丙氨酸氨基转移酶(ALT),门冬氨酸氨基转移酶(AST),结合胆红素(SDB或DBIL),正常范围：0 8 ummol/L,检查介绍,：,未结合胆红素在肝细胞内转化，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，又称为直接胆红素。,临床意义：,增高：见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、新生儿高胆红素血症。,非结合胆红素(SIB或IBIL),正常范围,：,0 20 ummol/L,检查介绍,：,总胆红素是由非结合胆红素和结合胆红素组成，非结合胆红素即不与葡萄糖醛酸结合的胆红素。,胆红素(SIB或IBIL),临床意义,：,非结合胆红素增高为主：见于严重烫伤、败血症、疟疾、血型不合输血等,结合胆红素增高为主,:为梗阻性黄疸,结合与非结合胆红素均增高为主:为肝细胞性黄疸,结合胆红素与总胆红素的比值35为阻塞性或肝细胞性黄疸；比值20为溶血性黄疸,。,总胆红素(TBIL或STB),正常范围,：,3.425molL,。,检查介绍：,胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。,临床意义：,增高：,肝前性黄疸：最常见的病因是溶血性贫血、感染（疟疾）、输血反应、烧伤、大血肿的吸收等,肝细胞性黄疸：最多见于感染或毒性所致的肝实质性损伤，包括药物引起的肝损伤等,肝后性黄疸：胆管阻塞,总胆红素(TBIL或STB),特别说明:总胆红素用于判断有无黄疸及黄疸的程度及类型,小于34molL的黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疽,34170 umolL为轻度黄疽,170340molL为中度黄疸,340molL为高度黄疸,完全阻塞性黄疸 340510molL,不完全阻塞者为170265molL,肝细胞性黄疽为17200molL,溶血性黄疸85molL,。,总结,丙氨酸氨基转移酶(ALT),正常范围：,5 64 IUL,检查介绍：,旧称谷丙转氨酶（,GPT）。体内肝、肾、心、肌肉等组织和器官内都含有ALT,。,临床意义：,增高,肝胆疾病的急性期：,ALT较AST敏感、升高幅度大，在急性传染性肝炎、中毒性肝炎的早期，ALT升高显著。,胆道阻塞：ALT轻度升高。若ALT明显持续升高，表示伴有肝细胞损害,心脏疾病：心衰、心肌炎、缺氧致肝细胞损害，ALT轻度升高,门冬氨酸氨基转移酶(AST),正常范围：,5 50 IUL,检查介绍：,旧称谷草转氨酶（,GOT）。AST,存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。,临床意义：,增高：见于心肌梗死、肝脏疾患、胆道疾患、内分泌疾病、急性胰腺炎、肺梗死、溶血性疾病、药物中毒、白血病。,减低：见于中枢神经系统疾病等。,AST/ALT的意义,比值1.0 特别是 2.0 主要见于坏死型的严重肝脏疾病,电解质检查,血清钾(K+),血清钠(Na+),血清氯(Cl-),血清钙(Ca2+),血清镁(Mg2+),血清钾(K+),正常范围,：,3.55.5mmolL,检查介绍,：,指血清中钾离子浓度。人体钾主要分布在细胞内，钾可维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡,正常钾代谢,摄入:食物,吸收:肠道,分布:98%细胞内（ICF）2%细胞外（ECF）,排泄:肾（80%90）肠（10）皮肤,细胞外,2%,血清钾,（,3.55.5mmol/L,）,Distribution and content of potassium within body,细胞内,98%,(150mmol/L),体内钾,(,50mmol/Kg,体重,高钾血症原因,排钾减少,K+从细胞内逸出,入钾过多,少尿,潴钾性利尿剂,醛固酮,酸中毒,高钾性周期性麻痹,细胞损伤,K,+,H,+,H,+,酸中毒,H,+,血,K,+,Na,+,K,+,H,+,Na,+,肾小管,对机体的影响,对神经肌肉兴奋性的影响,神经肌肉兴奋性先,后,对心脏的影响,心肌兴奋性先后,心肌传导性,心肌自律性,心肌收缩性,高钾血症,心肌收缩功能减低，可致心脏停搏。,心电监护：,心率减慢：房室传导阻滞 室性早搏 室颤 停搏。,波形改变：血钾,6.0mmol/L 基底窄而尖的T波,血钾79mmol/L PR间期延长，P波消失，QRS增宽，R波渐低，S波渐深，ST与T波融合。,血钾910mmol/L，出现正弦波，QRS波延长，T,波高尖，室颤,高钾血症心电图,高钾血症心电图,对酸碱平衡的影响,高血钾 酸中毒,K,+,H,+,H,+,酸中毒,H,+,血,K,+,Na,+,K,+,H,+,Na,+,肾小管,低钾血症原因,摄入不足,钾来源减少,不吃也排,低钾血症,低钾血症,失钾过多,消化液丢失,肾失钾,排钾性利尿剂,渗透性利尿,皮质激素、醛固酮,远曲小管腔内阴离子,钾向细胞内转移,胰岛素治疗,碱中毒,低钾性家族性周期性麻痹,碱中毒,H,+,H,+,K,+,血,K,+,肾小管,K,+,Na,+,Na,+,H,+,对机体的影响,对神经肌肉兴奋性的影响,神经肌肉兴奋性,表现,中枢神经系统：萎靡、倦怠、嗜睡,骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹,胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀麻痹性肠梗阻,低钾血症,对心脏的影响,心肌兴奋性,心肌传导性,心肌自律性,心肌收缩性先,后,低钾血症,心电监护,：,心律失常：心动过速、房性、室性早博，或房性、室性心动过速、室扑、室颤、心脏骤停,T波改变：宽而低，严重者倒置，ST段下移,QT延长，出现U波,低钾血症心电图改变,低钾血症心电图,低钾血症,对肾功能的影响,对酸碱平衡的影响,集合管对,ADH,反应性降低,多尿,低血钾 碱中毒,酸、碱平衡,酸与碱的概念,体液酸性物质来源,体液碱性物质来源,酸碱平衡的调节,代偿,酸碱失衡,酸与碱的概念,酸是指能释放出H,+,的物质，如H,2,CO,3,、HCl、H,2,SO,4,等。,碱是指能吸收H,+,的物质，如HCO,3,-,、Cl,-,、SO,4,2-,等。,体液酸性物质来源,食物、饮料、药物,三大营养物质中间产物,成人每天进食混合膳食，约生成,4060mmol,固定酸,三大营养物质完全氧化,=CO,2,+H,2,O,中性酸物质,酸性物质,挥发性酸,H,2,CO,3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,体液碱性物质来源,碱性物质,柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等,食物、药物在体内代谢后产生,在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入 血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括 缓 冲、肺和肾的调节。,酸碱平衡的调节,缓冲作用：,是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH,相对稳定的能力。,体液缓冲系统,以碳酸氢盐系统最重要,肺调节：,肺通过呼出,CO,2,来调节血浆H,2,CO,3,的含量，维持血液PH,稳定,肾调节：,肾主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中,HCO,3,-,的含量，保持血液正常的PH,值,离子交换,肺在酸碱平衡中的作用,通过改变肺泡通气量实现。,作用快而有效。10-30min发挥最大作用,肾脏在酸碱平衡调节中的作用,酸碱平衡调节的最终保证。,维持血液pH的作用,缓慢而有效,。4-5h后发挥作用，4-5d后出现明显效果,血液,pH,的确定,H,2,CO,3,HCO,3,pH=pKa +log,=6.1+,log,24,1.2,(,mmol/L),=6.1+,log,20,1,=6.1+1.3=,7.401,H,2,CO,3,HCO,3,pH,肾调节,肺调节,酸碱失衡类型,单纯型,H,2,CO,3,(1),HCO,3,(20),pH,代谢性(碱),呼吸性(酸),病因,原发改变,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,血气分析,酸碱度(PH),二氧化碳分压(PCO,2,),氧分压(PO,2,),剩余碱(BE),氧饱和度(SaO,2,%),实际碳酸氢根(HCO,3,-,),标准碳酸氢根(SBC),二氧化碳总量(TCO,2,),临床血气分析符号、名称和正常值,酸碱度(PH),参考值：,PH7.35 7.45 生理极值：PH 7.8,意义：,血液中的pH主要取决于碳酸氢盐/碳酸之比值，即,HCO,3,pH=PK+log-,H2CO3,PH异常可以肯定有酸碱失衡；,PH正常不能排除无酸碱失衡；,单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。,pH7.45,时，为失代偿性碱中毒，可能为,（,1,）呼吸性碱中毒（呼碱）,（,2,）代谢性碱中毒（代碱）,（,3,）呼碱,+,代碱,（,4,）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒,HCO3,pH=PK+log-,H2CO3,酸碱度(PH),酸碱失衡诊断步骤图解,血气分析参数,Ph7.45,酸中毒 碱中毒,PaCO,2,45 HCO,3,-,22 PaCO,2,27,主为呼酸 主为代酸,主为呼碱 主为代碱,单纯性呼酸,呼酸合并代酸,呼酸合并代碱,单纯代酸,代酸合并呼碱,代酸合并呼酸,单纯性呼碱,呼碱合并代酸,呼碱合并代碱,单纯代碱,代碱合并呼酸,代碱合并呼碱,二氧化碳分压(PCO,2,),定 义：物理溶解在血浆中CO,2,的张力,参考值：,35 45mmHg，极 值：10或130mmHg,PCO,2,与H,2,CO,3,关系：,PCO,2,=H,2,CO,3,（37,0,C时系数0.03）,PaCO,2,意义,:,正常情况下,血液,PCO,2,基本上反映了肺泡,PCO,2,平均值。,PCO,2,是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。,反映呼吸性因素,4,5mmHg,:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后,代碱,3,5mmHg:,CO,2,不足,原发性,呼碱,继发性,代偿后,代酸,氧分压(PO,2,),定 义：,氧分压是指血浆中物理溶解,O,2,的张力,参考值,：,80 100mmHg,临床缺,O,2,分级：,重度 SB，呼吸性酸中毒,ABSB，呼吸性碱中毒,缓冲碱（BB）,起到缓冲作用的全部碱量（碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐）的总和。,不受呼吸因素的影响，直接反映代谢性酸碱平衡,BB增加：代谢性碱中毒,BB减少：代谢性酸中毒,二氧化碳总量(TCO,2,),定义,：,TCO,2,是血浆中各种形式存在的CO,2,的总含量,参考值,：,2432 mmol/L,意 义,：,主要反映,HCO,3,-,，故为主要的碱性指标，TCO,2,增高见于碱中毒，下降见于酸中毒,肺通气障碍的发病机制,呼吸中枢抑制,脊髓高,位损伤,脊髓前角,细胞受损,运动神经受损,呼吸肌,无力,弹性阻力增加,胸壁损伤,气道狭窄,或阻塞,PiO2 150mmHg,P,A,O2 100,P,A,CO2 40,外呼吸,externel resp,.,肺通气,ventilation,换气,gas exchange,PvO2 40mmHg,PvCO2 46mmHg,PaO2 100mmHg,PaCO2 40mmHg,临床应用,未行机械通气治疗：,气道管理、全身因素,PaO2,PaCO2,PaO2,PaCO2,或正常,PaO2,正常,PaCO2,机械通气治疗:,气道管理、呼吸机参数调整、全身因素,PaO2,PaCO2,PaO2,PaCO2,或正常,PaO2,正常,PaCO2,氧浓度、,TV（MV）、f、1:E、PEEP,抓住关键点,Q&A,