OSCE总论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一、OSCE简介,临床程式化直观教学测试（objective structure clinical examination，OSCE）,设置12-14个考站，在规定的时间内程式化的临床技能、临床操作,标准化病人（standard patient，SP）考站,优点：培养在一个相对较短的时间内，分析大量临床表现和问题的分析能力，总结概括能力，评估临床实践能力。,临床能力：,包括,1.收集病史,2.体格检查,3.运用诊断性辅助检查,4.临床诊断和鉴别诊断,5.作出医疗决策,6.执行医疗决策,7.临床观察和护理,8.临床技能操作,9.正确处理医患关系,10.职业态度,“SP”：standard patient标准化、系统化培训的模拟病人，模拟特定疾病患者，公正的“监考老师”，评价考生：病史采集、体格检查、临床分析问题、解决问题和处理病人的临床能力，医学基础知识联系临床实际应用的能力，医患交流的能力。,OSCE的重要性,培养一定临床能力的医师，能力优秀、终生学习、有责任、受尊重、正直诚实、尊敬他人。,OSCE涉及的考核内容,：,人际交流和沟通能力,采集病史和体格检查的能力,实验室检查结果的解释,急诊情况的处理,操作技能，例如：测量血压、戴无菌手套、穿隔离消毒衣,心智技能，例如：缝合、打结、插管,临床医学中所涉及的伦理道德方面的问题,患者的教育与咨询,2.提供和传送信息的能力：,（1）提供信息的清晰度,（2）建议的有效性和可信度,（3）结束会面技巧,（4）用词的准确性和恰当性,（5）对所收集信息的总结和融汇能力,3.融洽性（医生和患者之间的关系）：,（1）对患者的礼貌,（2）举止是否得体,（3）自信心和态度,（4）你与患者的融洽度以及获得患者的支持度,4.个人特点：,（1）你对病人感受的敏感度，包括适当的遮盖病人身体,（2）进行体格检查时的方式,（3）情绪是否恰当,（4）向病人介绍自己的方式,第二部分,：计算机模拟考站,考站号,医生任务,权重,1,实验室检查结果分析,0.1,2,模拟联接心电图，常用心电图分析,0.1,3,胸、腹部X光片阅读,0.1,4,文献检索,0.1,5,案例分析,0.1,表2 计算机模拟考站设置及考试内容（40min，15）,第三部分,：临床基本技能考试,1.在电脑模拟人身上进行心、肺体检,2.模拟人肝脾触诊,3.随机选择12项临床常用操作技术测试，20min，评分12,三、与SP交流的方法与技巧,1.一般事项,问候病人并陈述你的姓名,询问或确认患者的姓名,象医生对待所有病人一样对待被检查者,可以进行记录（将有空白纸提供）,集中于你所面对的病例,有疑问可以向监考者提出,2.病史采集,从一般问题开始然后集中于你所需要的,不要催促患者回答,不要用其他问题将病人的回答打断,尽量用“开放式”提问,如有必要用其它方式重复你的问题,提问前后有逻辑性,3.体格检查,在接触另一个病人或开始体格检查以前先洗手,在进行某项体检之前或之时向病人进行解释,不要隔着衣物体检，被检查部位暴露应充分，但又要注意适当遮盖，保护隐私,急、危重患者，根据患者的主诉和病史进行有重点的体检,寻找有意义的体征,不要进行直肠、骨盆/生殖系统和女性乳房的检查,4.医患交流的技巧,进行目光的交流,提问清晰,使用医学用语时进行相应的解释,对于你不会回答的问题，可以告诉他你不知道,对病人的忧虑或担心表示理解,在合适的时间告诉患者你的初步诊断意见以及下一步诊疗建议,四、SP考站标准化病人剧本,医生：我是实习医师XXX，是您的负责医师，我想了解您的病情，希望您能配合。,SP：可以。,医生：请问您的姓名，多大年龄？,SP：我叫XXX，今年58岁。,医生：您是怎么不舒服？,SP：气喘。,医生：从什么时候开始的？,SP：早在10年前出现的。,医生：能说一下当时情况吗？,SP：当时因为受凉后出现气喘，感觉呼吸困难。,医生：还有其它的不舒服吗？,SP：还有咳嗽和咳痰。,医生：什么颜色的痰？,SP：白色痰。,医生：当时有发热吗？,SP：没有。,医生：当时到医院检查过吗？,SP：没有。,医生：当时治疗过吗？,SP：用了点抗生素。,医生：后来又发生过气喘吗？,SP：经常出现。,医生：一般在什么时候出现？,SP：春季的时候出现较多。,医生：其它的时候也有吗？,SP：有时受凉后也出现。,医生：有其它的诱因吗？,SP：没有。,医生：除了气喘，还有其它的不舒服吗？,SP：有时候有咳嗽和咳痰。,医生：气喘一直是这样的吗？,SP：大约4年前气喘加重。,医生：请您说说加重的表现，好吗？,SP：以前半年左右发作1次。现在几乎每个月都有发作。,医生：晚上有发作吗？,SP：从4年前开始晚上有发作。,医生：晚上发作时能否平卧睡觉？,SP：不能。,医生：夜间是否有憋醒，需要坐起来？,SP：没有。,医生：发作时，有否咳嗽、咳痰？,SP：有时咳嗽，咳白色泡沫痰。,医生：下肢肿过没有？,SP：有时候有。,医生：治疗过吗？,SP：用过消炎药、氨茶碱和其它一些药物。,医生：效果怎么样？,SP：刚开始用氨茶碱效果还可以，慢慢的效果就差了。,医生：后来又用过一些什么药物？,SP：后来需加用地塞米松才能缓解。,医生：最近一直这么用药的吗？,SP：不是。,医生：改用什么药物呢？,SP：1年多前医生建议长期使用喷雾剂。,医生：什么喷雾剂？,SP：舒利迭。,医生：效果怎么样？,SP：发作次数明显减少，近半年来未出现气喘及咳嗽。,医生：以前做过心电图或拍过胸片没有？,SP：做过，但结果不记得了。,医生：这些天精神怎么样？,SP：还可以。,医生：吃饭和睡觉怎么样呢？,SP：都还行。,医生：大小便还好吧？,SP：都还正常。,医生：体力呢？有没有变化？,SP：比原来差一些。,医生：体重有没有改变？,SP：没什么变化。,医生：过去身体怎么样？,SP：在有这个病之前还可以。,医生：做过体检没有？,SP：没有。,医生：您患过高血压？,SP：没有。,医生：您患过心脏病？,SP：不知道。,医生：对花粉等过敏吗？,SP：没有。,医生：平时抽不抽烟？,SP：10年前抽过5年烟。,医生：每天抽多少支烟？,SP：每天1020支吧。,医生：现在还抽烟吗？,SP：自从有了这个毛病后就未抽烟了。,医生：喝酒吗？,SP：偶尔喝一点。,医生：你的父母、兄弟、爱人和子女身体怎么样？,SP：他们身体都还可以。,医生：请您把门诊病例给我看看。,SP：好的。,医生：现在让我详细给您做身体检查。,SP：好。,医生：我想，您可能患了支气管哮喘。需要做些检查如：肺功能支气管激发试验、过敏原测试，以指导您今后的治疗。,SP：好的。,请你完成下面的单项选择题,1.支气管哮喘的临床特征是（B）,A.吸气性呼吸困难,B.反复发作、阵发性、呼气性呼吸困难,C.反复发作混合性呼吸困难,D.夜间阵发性呼吸困难,2.哮喘发作时，呼气期两肺普遍性哮鸣音，其原因主要是（D）,A.支气管内粘稠分泌物增多,B.支气管黏膜肿胀致支气管狭窄,C.阻塞性肺气肿,D.支气管平滑肌痉挛,3.哮喘发作早期动脉血气变化应为（D）,A.PaO2下降，PaCO2升高,B.PaO2正常，PaCO2升高,C.PaO2下降，PaCO2下降,D.PaO2下降，PaCO2正常,4.支气管哮喘与心源性哮喘最主要区别（A）,A.有无心血管疾病,B.有无反复发作史,C.有无肺气肿,D.有无湿性罗音,5.哮喘患者突然感到剧烈胸痛及呼吸困难、紫绀，应首先考虑（D）,A.心力衰竭,B.肺栓塞,C.肺大泡,D.自发性气胸,五、OSCE开放式问诊技巧举例,内容：病史采集 胸痛,地点：内科SP考站,安排：中年女性标准化病人，坐于室内检查桌后,时间：10分钟,医学生（下简称S）（与病人目光接触并且握手）：早上好，我叫王全，我是5年级医学生，能告诉我你的名字吗？,P：杨京。,S：（坐在病人一侧桌旁，微笑）能问一下你的病情吗？,P：可以。,S:你的年龄和职业？,P：我56岁，已经退休了。,S:你有些什么不舒服？,P：我一直觉得胸痛。,S：你说胸痛是吗？,P:是的，它是从去年9月份开始的。在从商场回家的路上，我觉得胸口像有重物压迫。,S：你能多讲一点那次发作的情况吗?,P:我当时正拎着一个重包，马上放下就坐在路边休息，5分钟后胸痛逐渐缓解。当时我觉得有点呼吸困难，不过很快就过去了。,S：你能再谈谈胸痛的详细情况吗？,P：我觉得像一种重压感，主要在左侧胸部，有喉部发紧，还有左臂的沉重感和气短。几分钟后这些症状就改善了，后来我坐了辆出租车回家。,S:之后这些症状又出现过吗？,P:这些症状一直没再出现，直到几个月前我购物后赶回家吃午饭时，它又出现了。从那之后当我走快了或者上楼时就会有胸口憋紧感，而且越来越频繁。我单位有位妇女患心绞痛、心肌梗死，我现在开始怀疑,S：那么你担心这种疼痛可能反映你的健康出了问题？,P：是的。,S：遇到周围认识的人发生这种情况，你的担心是可以理解的。我复述一下您的病情好吗？从去年开始，当走快了或者上楼时，你觉得有左侧胸前区的重压感，伴有喉部发紧感，左臂沉重感和呼吸困难。并且逐渐频繁，你担心可能是心脏病。,P：是的，最近2个月这个情况使我非常困扰。,S：谢谢你告诉我这一点。你的疼痛与天气有关吗？比如冷天或者刮风？,P：是的，天冷时确实重一些。,S：我还可以问一点有关你健康的其他问题吗？,P：可以。,S：你以前还患过别的疾病吗？,P：小时候有些病。之后一直没有看病，直到我的儿子出生。,S：以前发现过有高血压或者高血脂吗？,P：没有。,S：你因为胸痛吃过什么药，或者做过什么治疗吗？,P：没有。,S：你家族中有人患心脏病吗？比如你的父母，兄弟，姐妹或者孩子？,P：我父亲因为心脏病发作去世。,S：当时他多大年纪？,P：68岁。,S：你抽烟吗？,P:现在不抽了。,S:什么时候戒的烟？以前抽多少？,P：每天10多支，看到那个妇女患心肌梗死之后就戒了，那是3年前的事情了。,S：看来那件事情给你很大震撼。,P：确实是的。,S：你喝酒吗？,P：我滴酒不沾。,S：你什么时候退休的？你职业是什么？,P：今年1月份，我是作清洗工作的。,S：是因为这个情况退休的吗？,P：不是，到了退休年龄。,提示音：你还剩下2分钟。,考生：你腿痛吗，比如走路的时候？,P：不痛。,S：谢谢你对疼痛进行了这么详细的描述，这个问题使你感到非常忧虑。你还告诉我你曾经吸过烟，3年前戒烟。你有心脏病家族史，并且你担心这种疼痛是由于心脏病引起的。除了这个疼痛外，你的健康状况良好。我讲的对吗？你还有什么想补充的吗？,P：没有了。,S：在诊断前我还需要对你作一些体检，你还有什么问题想问我吗？,P：没有。,S:再次感谢，我想医生会很快找到你胸痛的原因的，再见（再次握手）。,核心技巧：,充分利用开放式的提问（“你能再谈谈胸痛的详细情况吗？”），少提一些闭合式问题。,对以后练习的建议：,找一名同学观察你在采集病史时如何与病人交流。,不用单一的闭合式提问，你能和患者交流多久？,你在聆听病人时专注吗？允许患者发言吗？,如果患者表现出低落情绪，你知道如何表达你的同情吗？,在规划病史采集上做得怎么样？,六、OSCE实验室检查结果判读例题,1.一慢性阻塞性肺气肿患者，检查结果：动脉血pH 7.45，PaCO2 75mmHg，BE+20mmol/L，血钾3.0mmol/L，血氯75mmol/L，可诊断为：,A.呼酸（代偿期）B.呼酸（失代偿期）,C.呼酸合并代酸 D.呼酸合并代碱,E.呼碱,（答案：D）,2.高危险性室性早搏是指：,A.成对出现,B.QRS波落在T波上（RonT）,C.连续出现形成短阵室性心动过速,D.室早的QRS波形态不一,E.频发性室早（5次/min）,（答案：ABCDE）,解释实验室检查结果举例,检查1 肾功能和电解质,任务：,E：这个生化报告是一位70岁女性的，你怎么 解释报告结果？,报告：,尿素氮 19.6mmol/l,肌酐 192umol/l,钠离子 135mmol/l,钾离子 3.0mmol/l,氯离子 100mmol/l,碳酸氢根离子 25mmol/l,你觉得是什么原因引起这位患者的变化？,心功能衰竭伴有慢性房颤，食欲减退和恶心，早晨起床时觉得眩晕。什么原因引起？,你想做哪些检查？患者目前每日服用80mg速尿和25mg地高辛，你下一步想怎么做？,七、心电图的分析方法和临床应用,OSCE心电图试题实例,OSCE心电图考站为计算机考站，随机从题库中抽出510份心电图，每一份心电图给出5个备选答案，答完一题后计算机才允许你进入下一道题，要求在规定时间内答完，然后由计算机自动评分。下面是OSCE考试中心电图测试例题分析。,例1：,进入答题程序后计算机自动给出下面的心电图,然后计算机会自动给出下面5个备选答案：,a.心房扑动,b.心房颤动,c.窦性心动过速,d.阵发性房性心动过速,e.阵发性交界性心动过速,例2：,心电图思考题举例：胸痛,问题,（1）这名49岁患者主诉胸痛一小时，他的心电图有什么特点？,（2）诊断是什么？,（3）怎样治疗?,（4）之后2小时内可能出现哪些并发症？,（5）这位患者出现急性呼吸困难，体检发现心尖部响亮的收缩期杂音。出现了什么并发症？,（6）X线有什么表现？,答案,（1）在I、aVL和V导联发现ST段抬高和T波倒置,（2）前壁心肌梗死,（3）阿司匹林治疗，吗啡镇静，止吐，吸氧，没有禁忌症则溶栓,（4）心脏骤停，室速，室颤，急性肺水肿，心室穿孔，乳头肌功能障碍,（5）急性乳头肌功能障碍或者急性二尖瓣功能不全,（6）可能出现肺水肿和心影增大,八、影像学OSCE考试实例,病史，男，60岁，胸痛伴胸闷、咳嗽3月余，胸片（图1）改变最可能的诊断,图1,A左侧大量胸腔积液,B 左侧广泛胸膜肥厚,C 右侧肺气肿，伴纵隔疝,D 左侧肺不张,E 左侧肺炎,答案：D,图2，女，55岁的腹部X光片，她间断呕吐一月，停止排气排放半月，最佳诊断是,图2,A 麻痹性肠梗阻,B 空腔脏器穿孔,C 小肠炎,D 结肠梗阻,E 高位小肠梗阻,答案：E,3.思考题：,图1,A.图中有哪几种征象？,B.最可能的诊断是什么？,C.如何才能进一步明确诊断？,D.最需要鉴别诊断是哪些病？,回答：,A.征象有：左主支气管阻塞中断，左侧肺野密度增高，纵隔左移，左侧横膈（胃泡）上移，左侧肋间隙变窄。,B.最可能的诊断：左主支气管中央型肺癌伴左侧肺不张。,C.进一步的检查包括体层摄影、CT、MRI、纤支镜检查。,D.鉴别诊断包括：支气管异物，支气管结核等。,4.思考题：,图2,A.图片看到哪些征象？,B.首先考虑什么诊断？,C.如何鉴别小肠与结肠梗阻？,D.是否需要进一步检查。,回答：,A.征象包括：小肠扩张、积气、积液，伴有宽窄不等液平面，结肠及直肠未见明显气体。,B.首先考虑小肠机械性梗阻。,C.小肠与结肠梗阻的鉴别要点是扩张积气、积液的肠管是小肠，还是小肠和结肠，一般来说如果仅有小肠扩张积气积液时，考虑为小肠梗阻。,D.本片征象结合临床表现基本能明确诊断，一般不需进一步检查。,5.思考题：进行性呼吸困难,（图3）,这张X线片是一位严重气短患者，呼吸困难加重2小时,图3,A.列出片中可以看到的四种异常,B.最可能的诊断是什么？,C.列出两个可能引起症状急性发作的原因,D.在急诊碰到这种情况使用什么药物？,回答：,A.心影增大、肺门阴影增宽，Kerley B线，支气管影,B.急性左心衰竭或者肺水肿,C.心肌梗死，心律失常，急性瓣膜功能不全，急性室间隔穿孔,D.静脉使用利尿剂，吗啡，吸氧，茶碱,