下肢解剖课件-前面.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目的要求：,1、掌握腹股沟浅淋巴结的分群、位置、收集范围及淋巴回流。,2、掌握大隐静脉的行径、属支以及隐静脉裂孔的形态位置。,3、掌握股三角内股动脉及其分支，股静脉及其属支以及,股神经的局部关系。,4、掌握股管的局部位置、股环的境界及临床意义。,5、掌握收肌管的组成、位置及内容物（股动脉、股静脉、,股内侧肌支、隐神经、膝降动脉）。,6、了解支配股内侧肌群的闭孔神经的行径及分支分布范围。,7、了解小腿前群、外侧群肌肉及支配这些肌肉的血管和神经。8、以腓骨小头为标志，掌握腓总神经的局部位置。9、掌握胫前动脉和腓深神经的行径。10、掌握腓浅神经的行径。,概述,下肢前面可分为四个区域：,股前区、,膝前区、,小腿前区、,足背。,本次课主要操作股前区和小腿前区。,股前区与腹、盆腔之间有许多结构是相互延续的。,这些结构往往通过二个重要的通道：肌腔隙与血管腔隙。,详细内容,一、股前内侧区,（一）浅层结构,1、皮肤薄厚不均，内侧较薄而柔软，外侧较厚。,2、浅筋膜浅筋膜近腹股沟处分为两层，,浅层为脂肪层，与腹前下壁的脂肪层,（,Camper,筋膜）相续；,深层为膜性层，与腹前下壁的膜性层,（,Scarpa,筋膜）相续。,膜性层在腹股沟韧带下方约,1,cm,处于股部深筋膜,（阔筋膜）相融合。,（1）浅动脉：,旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、,阴部外动脉、股外侧动脉,（2）浅静脉：大隐静脉及其5条属支,旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、,股外侧浅静脉、股内侧浅静脉,（3）浅皮神经：,股外侧皮神经 来自腰丛,股神经前皮支 来自股神经,股神经内侧皮支 来自股神经,（4）浅淋巴结：,上群（近侧群、斜群）26个淋巴结，,位于腹股沟韧带的下方，又可分为,内、外侧两组,下群（远侧群、纵群）27 个淋巴结，,沿大隐静脉末段纵行排列又可分为,内、外侧两组,腹股沟浅淋巴结,输出管注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结。,（二）深层结构,1、深筋膜大腿的深筋膜称阔筋膜或大腿固有,筋膜，上方附于腹股沟韧带及髂嵴，与臀筋膜和,会阴筋膜相续，下方与小腿筋膜、腘筋膜相续。,阔筋膜坚韧致密，在大腿外侧份增厚，形成髂胫束。,（1）髂胫束：后缘与臀大肌肌间相续；下端附与胫,骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊下部。上份分为两层，,包裹阔筋膜张肌。临床上常用髂胫束作为体壁缺损、,薄弱部位和膝关节交叉韧带修补重建的材料。,（2）隐静脉裂孔：为腹股沟韧带中、内1/3交点下方约,1横指处阔筋膜的卵圆形薄弱区。表面覆盖一层疏松结,缔组织称筛筋膜（外筛板），有大隐静脉及其属支进入。,2、前、内侧骨筋膜鞘,阔筋膜向大腿深部发出股内侧、股外侧和股后3个肌间隔，,附着于股骨粗线，,与骨膜及阔筋膜共同,形成3个股筋膜鞘。,分别容纳相应的,肌肉、血管、神经。,3.肌腔隙和血管腔隙：,腹股沟韧带与髋骨间被髂耻弓分隔为,内侧部的血管腔隙和外侧部的肌腔隙。,（1）肌腔隙：,前界：腹股沟韧带外侧部；,后外界：髂骨；,内侧界：髂耻弓。,内容：髂腰肌、股神经和,股外侧皮神经。,（2）血管腔隙：,前界：腹股沟韧带内侧部；,后内界：耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带；,内侧界：腔隙韧带；,后外界：髂耻弓。,内容：,股鞘、股、动静脉，,生殖股神经和淋巴管,4、股三角,（1）境界:,上 界:腹股沟韧带,外侧界:缝匠肌内测缘,内侧界:长收肌外侧缘,前壁:阔筋膜,后壁凹陷,髂腰肌、耻骨肌及其筋膜,（或长收肌及其筋膜）,（2）内容,有股鞘、股管、股动脉、股静脉、,股神经、腹股沟深淋巴结、淋巴管,及脂肪组织。,股鞘：为腹横筋膜和髂筋膜向下延续包绕股动、静脉,上部形成的筋膜鞘。,股鞘内有两条纵行的纤维隔，将股鞘腔分为三部分：,外侧部容纳股动脉、中间部容纳股静脉、内侧部为股管。,股管：位于股鞘的内侧份，长约11cm。,前 界：腹股沟韧带及镰缘上角和筛筋膜,后 界：耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜,内侧界：腔隙韧带及股鞘内侧壁,外侧界：股静脉内侧的纤维隔,股管的上口为股环由腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带、,股静脉内侧的纤维隔围成。,股环上面覆盖一薄层疏松的结缔组织为股环隔或内筛板。股环隔上面衬有腹膜，成一小凹为股凹。,股动脉：经股鞘进入股三角，穿收肌腱裂孔移行为腘动脉。,发出：腹壁下动脉、,旋髂浅动脉、,阴部外动脉及,股深动脉,股静脉：与股动脉伴行。,腹股沟深淋巴结：位于股静脉上部及,股管附近，有34个，收纳下肢的神淋巴、,会阴的淋巴以及腹股沟浅淋巴结下群的输出管；,其输出管注入髂外淋巴结。,股神经：起于腰丛，经肌腔隙进入股三角。,其末支为隐神经，在股动脉前面进入收肌管。,5、收肌管（Hunter管）:,前壁：大收肌腱板,外侧壁：股内侧肌,后壁：长收肌、大收肌。,收肌管的上口接股三角，下口为收肌腱裂孔。,管内由前向后通过：,隐神经、股动脉、股静以及周围淋巴管。,在下段，由股动脉发出膝降动脉（膝最上动脉），,再分为关节支和隐支，隐支与隐神经伴行。,6、闭孔血管神经束,闭孔动脉沿盆侧壁与同名静脉和神经伴行。,二、膝前区：,（一）浅层结构,皮肤薄松弛，皮下脂肪少，易移动。,皮肤与髌韧带之间有髌前皮下囊。,浅筋膜内：,有股外侧皮神经、股中间皮神经、,股内侧皮神经、隐神经的髌下支、,腓肠外侧皮神经末梢分布。,大隐静脉的属支及与小隐静脉的交通支。,（二）深层结构：,深筋膜与深面的肌腱相融合。,股四头肌腱附着于髌骨底及两侧，,继而向下延伸为髌韧带附着于胫骨粗隆。,在髌骨两侧，股四头肌腱与阔筋膜一起形成髌支持带。,股四头肌腱与股骨之间，有髌上囊。,三、小腿前区,（一）浅层结构,1.皮肤：移动性小，血液供应差。,2.浅筋膜：疏松含少量脂肪，弹性差。,内有浅的血管和神经。,大隐静脉的属支；,隐神经及腓浅神经分布。,（二）深层结构,深筋膜致密，与小腿前、后肌间隔、骨间膜及胫骨、,腓骨共同构成小腿外侧骨筋膜鞘和小腿前骨筋膜鞘。,1、肌肉：,前群,（1）,胫骨前肌,（2）指长伸肌,（3）拇长伸肌,外侧群（1）腓骨长肌,（2）腓骨短肌,2、小腿外侧骨筋膜鞘：,有腓骨长肌、腓骨短肌和腓浅神经。,腓浅神经，下行于腓骨长、短肌之间在小腿中、,下1/3交界处，经腓骨长肌前缘穿深筋膜浅出，,分布于小腿外侧及足背的皮肤,。,3、小腿前骨筋膜鞘：,包括小腿前群肌、胫前动、静脉及腓深神经。,（1）,胫前动脉：,起于腘动脉，经胫骨后及及骨间膜的上缘,进入小腿前区，至伸肌支持带下缘延续为,足背动脉。,（2）胫前静脉：有两支，与同名动脉伴行。,（3）,腓深,神经：穿腓骨长肌起始部及前肌间隔,进入,小腿前骨筋膜鞘，与胫前血管伴行。,操作过程,一、,股前区,（一）股前区浅层的解剖：,1 皮肤切口：,（1）从髂前上棘到耻骨结节，沿腹股沟韧带作一斜行切口，此切口内侧端再绕阴囊根部延伸至大腿内侧面。,（2）平胫骨粗隆下方处，作一横向切口，切口的内、外两端分别到小腿上端的内、外侧面。,（3）从腹股沟韧带中点向下沿大腿前面正中作纵行切口，直到小腿上端的横切口。切皮时，特别是在腹股沟部，注意勿伤皮下神经、血管和淋巴结等。,2剥离皮瓣：将大腿前部的皮肤分别向内侧向外侧翻开。,3寻找和观察浅筋膜内结构：,（1）大隐静脉：在股骨内侧髁后内缘处，找大隐静脉，向上,追踪至隐静脉裂孔处，见其穿筛筋膜入股静脉（暂不解剖），,在大隐静脉近端细心寻找在此附近注入大隐静的五条浅静脉：,旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。,前三条浅静脉有同名动脉伴行。若动脉内注有红色颜料，这三,条动脉呈红色可提供寻找的方向。在追踪前三条浅静脉和伴行,动脉的过程中，可见到沿腹股沟韧带下缘平行排列的腹股沟上,浅淋巴结，观察后将其清除。,（2）寻找各皮神经：,在髂前上棘下方约510厘米以下，寻找股外侧皮神经,穿出点，它是腰丛的分支，再向下修洁追踪。,在股前部中线上、中交界处，寻找由股神经发出的,股中间皮神经。,在大腿内侧中、下13交界处，寻找由股神经发出的,股内侧皮神经。,4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。,（二）股前区的深层解剖。,1 观察阔筋膜：在大隐静脉注入股静脉处，可见隐静脉裂孔,（卵圆窝），窝面上的薄层疏松组织是筛筋膜，窝外侧缘锐,利为镰状缘。附于髂嵴前部与胫骨外侧髁之间的阔筋膜显著,增厚为髂胫束。纵行切开髂胫束上部，可见夹包在其中的,阔筋膜张肌。,2 切开并翻转阔筋膜：沿腹股沟韧带下缘切开阔筋膜，至,隐静脉裂孔外侧缘折向下绕隐静脉裂孔的下缘横切至股内侧,（保留完整的隐静脉裂孔），再向下切至股骨内侧髁，向外,经髌骨上缘横切至髂胫束前缘（注意不要切断髂胫束）。,将阔筋膜翻向外侧，显露大腿前、内侧部肌肉。用手沿髂胫,束内面向后深入，阻手前进的即为股外侧肌间隔，股内侧肌,间隔不必探查。,3 解剖股鞘和股管：包绕股血管根部的漏斗形筋膜鞘即股鞘，,在股鞘前壁轻轻作三条长约1厘米的纵切口，中间切口可显露,股静脉；在股静脉外侧的切口可显露股动脉；在股静脉内侧,切口即为一漏斗形小腔称为股管，管内常可见一个淋巴结和,少量疏松结缔组织。除去股管内淋巴结，试以小指插入股管,向上探查股环境界：外侧界为股静脉，内侧界为腔隙韧带，,前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，可用一个游离的骨,盆标本，从盆腔内观察股环的境界及其与血管的关系。,4、观察股前群肌：,自髂前上棘向内下斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠,肌；自髂前下棘纵行向下至髌骨的双羽状肌为股直肌；提,起股直肌，可见其深面有股中间肌；位于股中间肌外侧的为股外侧肌；其肌纤维方向是由外上斜向内下；位于股中间肌内侧的是股内侧肌，其纤维方向是由内上斜向外下。四头合成一个腱，包绕髌骨前面和两侧，向下延伸为髌韧带，附于胫骨粗隆。,5 观察股内侧群肌及闭孔神经：,股部的最内侧纵列于耻骨与胫骨内侧髁之间的带状肌为,股薄肌；股薄肌外侧为长收肌；此肌上窄下宽，肌纤维,由内上斜向外下方。在长收肌的外上方有一长方形短肌,为耻骨肌，肌纤维由内上斜向外下。在近耻骨处切断,长收肌的起始部向外下方翻开，见长收肌的深面有一较小,的短收肌和居长、短收肌深面的大收肌。在短收肌和长收肌,之间有闭孔神经前支，短收肌与大收肌之间可见闭孔神经,后支。,6、观察股三角的境界和内容：,检视股三角的境界：上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌,内侧缘，外侧界为缝匠肌内侧缘，其尖为内、外侧界的,交点。股三角底呈凹形，由内侧向外侧为长收肌，耻骨肌,和髂腰肌。股三角内由外侧向内侧依次有股神经、股动脉、,股静脉和股管。,7、检查收肌管：,把缝匠肌向外牵开，可见有光泽的大收肌腱板由股内侧肌,架至大收肌，在腱板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。,切开大收肌腱板，检视收肌管的构成和内容。收肌管位于,大腿中部，缝匠肌的深面，长约15厘米，断面呈三角形,间隙。管的前外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌及大收肌；,前内侧壁为缝匠肌及大收肌腱板（自股内侧肌架至大收肌）。,管的上端通股三角尖，下端经收肌腱裂孔通国窝。在,收肌管内，前有隐神经，居中为股动脉，后内侧为股静脉。,其前内侧壁下部有隐神经和膝降动脉的隐支伴行穿出。,8、清理股动脉主干及其分支：,在股三角内清理股动脉主干。股动脉上端除发出前已观察的,三条浅动脉外主要分支有股深动脉，它在腹股沟韧带下方约,4厘米处，起自股动脉的后外侧壁（股深动脉起始部的前面,有伴行的股深静脉，可将静脉切除），向下转到股动脉的后,方和内侧，进入长收肌的深面。发出旋股内侧动脉、旋股外,侧动脉和三条穿动脉。旋股内侧动脉穿经耻骨肌和髂腰肌之,间进入深层；旋股外侧动脉外行至股直肌深方，分为升支和,降支。翻开长收肌，寻找三支穿动脉，它们分别在短收肌止,点的上方、前方和下方向后穿大收肌至肌后部。,9、检查股神经及其分支：股神经在股三角内分为数支皮支,和肌支。最长的一条为隐神经，在股动脉前面入收肌管。,二、小腿前外侧区,（一）小腿前外侧区的浅层解剖,1、切口：,（1）从小腿上端前面的横切口向下沿小腿前面正中纵行,切开至内、外踝之间；,（2）在内、外踝间的前面作一横切口。,2、剥离皮瓣：将小腿前部的皮肤向两侧翻开。,3、寻找和观察浅筋膜内结构：,（1）大隐静脉在内踝前方起自足背静脉网，自足背静脉弓的,内侧端，经内踝前方沿小腿内侧上行，可见与之伴行的隐神经沿小腿内侧向下经内踝前方至足的内侧缘处。,（2）在浅筋膜内寻找皮神经：先在小腿中、下交界处的前外侧面纵切浅筋膜寻找腓浅神经，并向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背中间皮神经。然后在第一跖骨间隙的前部寻找腓深神经的终支。,（3）从足背静脉弓内侧端开始，向外侧追踪并修洁足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时在足背外侧缘寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经（腓肠神经的终支）。,4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。,（二）小腿前区深层的解剖,1观察深筋膜辨认下列韧带：,（1）伸肌上支持带：为踝关节上方小腿前面的深筋膜加厚,的部分。,（2）伸肌下支持带：位于踝关节前方，呈横置“Y”字形，,外侧束附着于跟骨外侧面的前份，内侧束分为上、下,二支，上支附于内踝，下支附于足内侧缘。,（3）腓骨肌上支持带：位于外踝与跟骨外侧面之间的,深筋膜加厚部分。,（4）腓骨肌下支持带：位于跟骨外侧面，与伸肌下支持,带的外侧束相接。,2保留上述韧带，清除深筋膜。,在不损伤浅层血管神经的前提下，沿伸肌上、下支持带的上下缘轻轻作一横切口，再从胫骨外侧踝向下作一纵切口至上支持带上缘，将深筋膜向两侧翻开。小腿上部深筋膜深面有肌肉附着，分离较困难，可不必完全清除。在足背保留伸肌下支持带，将筋膜其余部分修除。,3观察小腿前区的肌肉和血管神经。,（1）在小腿上部，贴胫骨外侧面的为胫骨前肌，其外侧是趾长伸肌。在小腿下部上述两肌间有姆长伸肌。分别切断伸肌上、下支持带，检查其深面各骨纤维管中的内容和包在肌腱外面的腱滑膜鞘。切开一个脏滑膜鞘，可见鞘壁内面肌健表面平滑有光泽。,（2）腓深神经在胫骨前肌外缘深面，有进入该肌的分支，检查至其它肌的分支。,（3）检查腓骨长短肌的起止。,（4）腓浅神经：在腓骨长肌起始部深方，穿该肌再走在腓骨长、短肌之间支配二肌，向下在小腿中、下13交界处穿出深筋膜，立即分为足背内侧及中间皮神经。,（5）分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌间骨间膜的前面剥出：,胫前动脉：动脉在胫骨前肌与拇长伸肌间，到达踝关节改叫足背动脉（活体可在足背拇长伸肌外侧摸到它的搏动），一并观察并行的同名静脉。,胫前返动脉：胫前动脉穿过骨间膜后立即向上发出。,实习要点,1 试述坐骨神经的体表投影。,2 试述腘窝的境界及内容的排列顺序。,3 试述小腿后筋膜鞘的构成及其内容。,4 试述踝管的构成及内容的前后排列顺序。,5 试述胫后动脉、腓动脉的起止和行程。,6、试述股部前骨筋膜鞘的内容。,7、试述肌腔隙的境界和内容。,8、试述小腿前筋膜鞘的构成及其内容。,9、试述血管腔隙的境界和内容。,10、试述股鞘的构成和内容。,11、试述股管和股环的构成及其临床意义。,12、试述收肌管的位置、境界及内容的前后排列顺序。,13、试述胫前动脉的起止和行程。,