不良事件警示教育.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,主要内容,1.护理不良事件定义,2.护理不良事件类型,3.常见护理不良事件分类,4.发生护理不良事件原因,5.预防护理差错事故措施,6.科室不良事件分析,7.总结,护理不良事件定义,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,护理不良事件类型,（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；,（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；,（3）严重,药物不良反应,或输血不良反应；,护理不良事件类型,（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；,（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；,（6）严重院内感染；,（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,常见护理不良事件分类,管路滑脱 患者自杀,压疮 烫伤,跌倒给药错误 给药错误,坠床 其他,输液相关事件,预防护理差错事故措施,4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。,5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,预防护理差错事故措施,7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。,8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。,9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,预防护理差错事故措施,10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。,11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,2012年科内不良事件案例分析,不良事件（一）,案例1,43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。,不良事件（一）,原因分析,1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。,2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。,3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。,4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。,不良事件（一）,改进措施,1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认真做好交接班。,2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙处予以填充。,3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。,不良事件（二）,案例2,13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。,不良事件（二）,原因分析,1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。,2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不当。,3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。,4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。,不良事件（二）,改进措施,1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。,2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。,3、加强巡视，协助生活护理。,4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。,5、限制探视人员。,6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。,总 结,一、事故的发生是量的积累的结果。,二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。,共 勉,护理安全环环相扣,护理安全人人有责,任何阶段，任何护理人员都是关键！,任何不良事件都是可以避免的！,谢谢,聆听,