乳腺癌-中文精华版NCCN指南(2015-v.2版).ppt

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版,v.2.2015,乳腺癌临床实践指南,（精华版）,背景简介,美国国家综合癌症网络,(NCCN,),由,21,个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。,NCCN,提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，,NCCN,肿瘤学临床实践指南,为全球肿瘤临床应用最广的指南。,流行病学,病例数,乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤,AJCC,乳腺癌解剖学,黄色,：,Tis,（,原位癌）,绿色,：,T1,（肿瘤最大直径,20mm),蓝色,：,T2,（肿瘤最大直径,20mm,，但,50mm,）,紫色,：,T3,（肿瘤最大直径,50mm),红色,：,T4,（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和,/,或皮肤）,黑色：已远处转移,AJCC,乳腺癌,TNM,分期,T1,：肿瘤最大直径,20mm,Tlmi,：肿瘤最大直径,1mm,Tla,：肿瘤最大直径,1 mm,，但,5 mm,Tlb,：肿瘤最大直径,5mm,，但,10mm,Tlc,：肿瘤最大直径,10mm,，但,20mm,N0,：无区域淋巴结转移,T2,：肿瘤最大直径,20mm,，但,50mm,N1,：同侧,I,、,II,级腋窝淋巴结转移，可活动,pN1,；,13,个腋窝淋巴结转移，转移灶,2.0 mm,T3,：肿瘤最大直径,50mm,N2a,：同侧,I,、,II,级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定,pN2,：,49,个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶,2.0 mm,T4,：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和,/,或皮肤（溃疡或皮肤结节）,N2,：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移,pN2,：,49,个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶,2.0 mm,pN2b,：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移,任何,T,N3,：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移,N3a,：同侧锁骨下淋巴结转移,N3b,：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移,N3c,：同侧锁骨上淋巴结转移,pN3,：,10,个腋窝淋巴结转移,IA,期：,T1,、,N0,、,M0,IB,期：,T0,、,N1mi,、,M0,T1,、,N1mi,、,M0,IIA,期：,T0,、,N1,、,M0,T1,、,N1,、,M0,T2,、,N0,、,M0,IIB,期：,T2,、,N1,、,M0,T3,、,N0,、,M0,IIIA,期：,T0,、,N2,、,M0,T1,、,N2,、,M0,T2,、,N2,、,M0,T3,、,N1,、,M0,T3,、,N2,、,M0,IIIB,期：,T4,、,N0,、,M0,T4,、,N1,、,M0,T4,、,N2,、,M0,IIIC,期：,任何,T,、,N3,、,M0,IV,期：,任何,T,、任何,N,、,M1,M0,：无远处转移的临床或影像学证据,M1,：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和,/,或组织学证实超过,0.2cm,的转移灶,TNM,分期,NCCN,对证据和共识的分类,1,类,基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。,2,类,2A,类,基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。,2B,类,基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。,3,类,基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。,除非特别指出，,NCCN,对所有建议均达成,2A,类共识。,浸润性乳腺癌,I,期,T1,，,N0,，,M0,或,IIA,期,T0,，,N1,，,M0,T1,，,N1,，,M0,T2,，,N0,，,M0,或,IIB,期,T2,，,N1,，,M0,T3,，,N0,，,M0,或,IIIA,期,T3,，,N1,，,M0,见局部治疗（,BINV-2,）,分期,检查,病史和体检,全血细胞计数，血小板计数,肝功能检查和碱性磷酸酶,双侧乳房,X,线摄片，乳腺超声检查,病理检查,明确肿瘤,ER,、,PR,及,HER-2,状况,遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,乳腺,MRI,（可选），特别对于经,X,线摄片查出的隐匿性肿瘤,必要时进行生育,咨询,心理评估（见,NCCN,忧伤管理指南）,对于临床,I-IIB,类患者，如果出现症状或体征，应增加检查：,如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查,如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部,盆腔,CT,或,MRI,检查,胸部,CT,检查（如果出现肺部症状）,如果患者为,IIIA,期（,T3,N1,M0,），可考虑以下检查：,胸部,CT,检查,腹部,盆腔,CT,或,MRI,检查,骨扫描或,PET/CT,（,2B,类）,FDG PET/CT,（可选，,2B,类）,BINV-1,浸润性乳腺癌,临床分期为,I,、,IIA,、,IIB,或,T3,N1,M0,期患者的局部治疗,见,（,BINV-4,）,4,个阳性腋窝淋巴结,13,个阳性腋窝淋巴结,腋窝淋巴结阴性,见局部治疗,（,BINV-3,）,考虑术前化疗指南,（,BINV-10,）,或,全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射,（,1,类）,及锁骨上,/,下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（,2B,类）。,如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。,全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（,1,类）。积极考虑锁骨上,/,下淋巴引流区、内乳淋巴结放疗（,2B,类）。,如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。,全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房放疗（,PBI,）。,如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。,全乳切除加外科腋窝分期,（,1,类）,乳房重建,或,如为,T2,或,T3,，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准,肿块切除加外科,腋窝分期,（,1,类）,BINV-2,浸润性乳腺癌,临床分期为,I,、,IIA,、,IIB,或,T3,N1,M0,期患者的局部治疗,腋窝淋巴结阴性、肿瘤,5cm,，且切缘距肿瘤,1 mm,腋窝淋巴结阴性、肿瘤,5cm,，切缘距肿瘤,5 cm,或,切缘阳性,13,个阳性腋窝淋巴结,4,个阳性腋窝淋巴结,考虑化疗后行胸壁放疗,考虑化疗后行胸壁,锁骨上,/,下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（,2B,类）。,全乳切除术,+,外科腋窝分期,（,1,类）,乳房重建,积极考虑化疗后行胸壁,+,锁骨上,/,下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（,2B,类）,化疗后行胸壁（,1,类）,+,锁骨上,/,下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（,2B,类）。,见,(BINV-4),不行放疗,BINV-3,浸润性乳腺癌,组织学类型,激素受体状态,HER-2,状态,全身辅助治疗,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,小管癌,粘液癌,ER,阳性,和,/,或,PR,阳性,ER,阴性,和,PR,阴性,ER,阳性,和,/,或,PR,阳性,ER,阴性,和,PR,阴性,HER-2,阳性,HER-2,阳性,HER-2,阴性,HER-2,阴性,见激素受体阳性、,HER-2,阳性乳腺癌的全身辅助治疗,（,BINV-5,）,见激素受体阳性、,HER-2,阴性乳腺癌的全身辅助治疗,（,BINV-6,）,见激素受体阴性、,HER-2,阳性乳腺癌的全身辅助治疗,(BINV-7),见激素受体阴性、,HER-2,阴性乳腺癌的全身辅助治疗,(BINV-8),见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗,(BINV-9),BINV-4,浸润性乳腺癌,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,pT1y,pT2,或,pT3;,和,pN0,或,pN1mi,（腋窝淋巴结,转移灶,2 mm,）,原发肿瘤,0.5 cm,或,原发肿瘤微浸润,淋巴结阳性（指,1,个或多个同侧腋窝,淋巴结有,1,个或多个,2 mm,的转移灶）,辅助内分泌治疗,辅助化疗,+,曲妥珠单抗,原发肿瘤,1 cm,PN1mi,pN0,原发肿瘤,0.61.0 cm,辅助内分泌治疗,或辅助化疗,+,曲妥珠单抗,序贯内分泌治疗,考虑辅助内分泌治疗,辅助化疗,+,曲妥珠单抗,（,2B,类）,辅助内分泌治疗,+,辅助化疗,+,曲妥珠单抗,（,1,类）,辅助内分泌治疗,+,辅助化疗,+,曲妥珠单抗,（,1,类）,见辅助内分泌治疗,（,BINV-J,）,和新辅助,/,辅助化疗,（,BINV-K,）,激素受体阳性、,HER-2,阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见,BINV-6,BINV-5,浸润性乳腺癌,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,pT1,pT2,或,pT3,；,pN0,或,pN1mi,（腋窝淋巴结转移灶,2 mm,）,原发肿瘤,0.5 cm,或原发肿瘤微浸润,淋巴结阳性（指,1,个或多个同侧腋窝,淋巴结有,1,个或多个,2 mm,的转移灶）,辅助内分泌治疗,辅助化疗,（,1,类）,原发肿瘤,0.5 cm,PN1mi,pN0,辅助内分泌治疗（,2B,类）,辅助化疗（,2B,类）,考虑辅助内分泌治疗（,2B,类）,辅助内分泌治疗,辅助化疗,辅助内分泌治疗,+,辅助化疗,（,1,类）,见辅助内分泌治疗,（,BINV-J,）,和,新辅助,/,辅助化疗,（,BINV-K,）,考虑,2 1,基因,RT-PCR,复发,风险检测,未做,低复发评分（,2 mm,的转移灶）,考虑辅助化疗,+,曲妥珠单抗,原发肿瘤,1 cm,PN1mi,pN0,原发肿瘤,0.61.0 cm,辅助化疗,（,1,类）,+,曲妥珠单抗,（,1,类）,辅助化疗,+,曲妥珠单抗,（,1,类）,见新辅助,/,辅助化疗,（,BINV-K,）,考虑辅助化疗,+,曲妥珠单抗,激素受体阴性、,HER-2,阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,考虑辅助化疗,+,曲妥珠单抗（,2B,类）,见随访,（,BINV-16,）,BINV-7,浸润性乳腺癌,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,原发肿瘤,0.5 cm,或原发性肿瘤微浸润,淋巴结阳性（指,1,个或多个同侧腋窝,淋巴结有,1,个或多个,2 mm,的转移灶）,考虑辅助化疗,原发肿瘤,1 cm,PN1mi,pN0,原发肿瘤,0.61.0 cm,不进行辅助治疗,辅助化疗,（,1,类）,辅助化疗,（,1,类）,见新辅助,/,辅助化疗,（,BINV-K,）,考虑辅助化疗,pT1,pT2,或,pT3,；,pN0,或,pN1mi,（腋窝淋巴结转移灶,2 mm,）,激素受体阴性、,HER-2,阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访,（,BINV-16,）,BINV-8,浸润性乳腺癌,pT1,pT2,pT3,；及,pN0,或,pN1mi,（腋窝淋巴结,转移灶,2 mm,）,3cm,复查,ER/PR,状况,考虑辅助内分泌治疗,不进行辅助治疗,辅助内分泌治疗,辅助化疗,按照普通组织学类型的,乳腺癌治疗,（,见,BINV-7,和,BINV-8,）,ER,阳性,和,/,或,PR,阳性,ER,阴性,和,PR,阴性,淋巴结阳性（,1,个或多个同侧腋窝,淋巴结有,1,个或多个,2 mm,的转移灶）,ER,阳性,和,/,或,PR,阳性,ER,阴性,和,PR,阴性,1-2.9cm,1 cm,参考上述流程图,辅助内分泌治疗,小管癌,粘液癌,组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访,（,BINV-16,）,BINV-9,见辅助内分泌治疗,（,BINV-J,）,和,新辅助,/,辅助化疗,（,BINV-K,）,浸润性乳腺癌,术前治疗指南,临床分期,检查,IIA,期,T2,，,N0,，,M0,IIB,期,T2,，,N1,，,M0,T3,，,N0,，,M0,IIIA,期,T3,，,N1,，,M0,和,除了肿瘤大小之外，皆符合保乳手术标准,见术前治疗的腋窝淋巴结评估（,BINV-11,）,病史和体检,全血细胞计数，血小板计数,肝功能检查和碱性磷酸酶,双侧乳房,X,线摄片，乳腺超声检查,病理检查,明确肿瘤,ER,、,PR,及,HER-2,状况,遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,乳腺,MRI,（可选），特别对于经,X,线摄片查出的隐匿性肿瘤,必要时进行生育咨询,考虑分期（特别是出现症状或体征）：,胸部,CT,检查,腹部,盆腔,CT,或,MRI,检查,骨扫描或,PET/CT,（,2B,类）,FDG PET/CT,（可选，,2B,类）,BINV-10,浸润性乳腺癌,术前治疗的腋窝淋巴结评估,术前全身治疗,见术前治疗,-,初始治疗（,BINV-12,）,临床腋窝淋巴结阳性则在新辅助治疗之前进行空芯针活检或细针穿刺活检；,临床腋窝淋巴结阴性患者需腋窝影像；在新辅助治疗之前考虑空芯真活检或细针穿刺活检,对之前未施行活检的患者，应考虑空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位,手术切除,见临床,、,A,、,B,期或,T3,N1,M0,的局部区域治疗（,BINV-3,）,如细针穿刺或空芯针活检结果阴性，则在新辅助治疗之前,/,后进行前哨淋巴结清扫,如细针穿刺或空芯针活检结果阳性，则在新辅助治疗之后重新进行腋窝淋巴结活检；如果是阳性，则清扫腋窝淋巴结；如果是阴性，则进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫,BINV-11,浸润性乳腺癌,术前全身治疗指南,初始治疗,术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）,部分缓解，,可行肿块切除术,或,完全缓解,部分缓解，,无法行肿块切除术,见肿块切除术,(,BINV-13),缓解,见全乳切除术,(BINV-13),任何时间出现经证实的疾病进展,BINV-12,浸润性乳腺癌,术前全身治疗指南,局部治疗,全乳切除加外科腋窝分期,乳房重建。若化疗前做过前,哨淋巴结活检且结果阴性，,可不做腋窝淋巴结清扫。,见监测,/,随访,(BINV-16),如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和,/,或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）,根据化疗前肿瘤,特征,（参照,BINV-2,）,，进行,肿块切除术后的辅助,放疗,和,如,ER,阳性和,/,或,PR,阳性，则行内分泌治疗,（,1,类,）,如果,HER-2,阳性，完成至多,1,年的曲妥珠单抗治疗,（,1,类）,。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时,使用,(,见辅助内分泌治疗,BINV-J),如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和,/,或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）,根据化疗前肿瘤,特征,(,参照,BINV-3),，,进行全乳,切除术后,的辅助,放疗,和,如,ER,阳性和,/,或,PR,阳性，则行内分泌治疗,（,1,类）,如果,HER-2,阳性，完成至多,1,年的曲妥珠单抗治疗（,1,类）,。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时,使用,(,见辅助内分泌治疗,BINV-J),肿块切除术加外科腋窝分期。,若化疗前做过前哨淋巴结活,检且结果阴性，可不做腋窝,淋巴结清扫。,(,见,BINV-11),辅助治疗,BINV-13,浸润性乳腺癌,局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,检查,临床分期,IIIA,期,T0,，,N2,，,M0,T1,，,N2,，,M0,T2,，,N2,，,M0,T3,，,N2,，,M0,IIIC,期,任何,T,，,N3,，,M0,IIIB,期,T4,，,N0,，,M0,T4,，,N1,，,M0,T4,，,N2,，,M0,见术前治疗,（,BINV-15,）,病史,和体检,全血细胞计数，血小板计数,肝功能检查和碱性磷酸酶,双侧乳房,X,线摄片，乳腺超声检查,病理检查,明确肿瘤,ER,、,PR,及,HER-2,状况,遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,乳腺,MRI,（可选），特别对于经,X,线摄片检查出的隐匿性肿瘤,如必要可进行生育咨询,考虑,分期（特别是出现症状或体征）,胸部,CT,检查,腹部,盆腔,CT,或,MRI,检查,骨扫描或,PET/CT,（,2B,类）,FDG PET/CT,（可选，,2B,类）,A,期,T3,N1,M0,患者参见,BINV-1,BINV-14,局部区域治疗,辅助治疗,术前治疗,（对于绝经后且雌激素和,/,或孕激素受体阳性的患者，可考虑加用内分泌治疗）,考虑进一步全身化疗,和或,术前放疗,缓解,全乳切除,+I/II,级腋窝清扫,+,胸壁和锁骨上,/,下淋巴引流区放疗（内乳,淋巴结受累者应同时做内乳区放疗，即,使无临床受累证据，积极考虑内乳区放,疗,2B,类,）,延迟性乳房重建,或,考虑肿块切除,+I/II,级腋窝清扫,+,全乳和锁骨上,/,下淋巴引流区放疗（内,乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）,如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和,/,或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗）,如果,HER-2,阳性，完成至多,1,年的曲妥珠单抗治疗,（,1,类）,。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。,见监测,/,随访,（,BINV-16,）,未缓解,缓解,未缓解,个性化治疗,浸润性乳腺癌,术前治疗,局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,参见上述治疗流程,BINV-15,浸润性乳腺癌,每年进行,14,次病情,随访和体格检查，持续,5,年，此后,每年进行,1,次,进行患教，监测，以避免淋巴结水肿,每年进行,1,次乳房,X,线摄,片,没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查,接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每,12,个月进行,1,次妇科检查,接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度,评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗,循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（,20 25 BMI,）可使乳腺癌患者获得最理想的转,归,见,NCCN,生存指南,监测,/,随访,参见复发性肿瘤（,BINV-17,）,BINV-16,浸润性乳腺癌,复发性或,期肿瘤,病史及体格检查,全血细胞计数，血小板计数,肝功能检查和碱性磷酸酶,胸部,CT,腹部,盆腔,CT,或,MRI,若出现可疑中枢神经系统症状行脑部,MRI,骨扫描或氟化钠,PET/CT,（,2B,类）,FDG PET/CT,（可选，,2B,类）,对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行,X,线摄片检查,首次复发时应进行活检,如肿瘤,ER,、,PR,及,HER-2,状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定,遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,见,复发或,IV,期乳腺癌的全身治疗（,BINV-18,）,临床分期,检查,期或复发性肿瘤,BINV-17,浸润性乳腺癌,仅局部复发,初次治疗为肿块切除术,+,放疗,仅区域复发,或,局部和区域,复发,全乳切除,+,腋窝淋巴结分期（若先前未行,I/II,级腋窝淋巴结清扫）,内乳淋巴结复发,如有可能行胸壁,+,锁骨上,/,下淋巴引流区放疗,如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除,腋窝复发,初次治疗为全乳切除,+I/II,级腋窝淋巴结清扫，且既往接受过放疗,如有可能行手术切除,+,如有可能行胸壁,+,锁骨上,/,下淋巴引流区,+,腋窝放疗,初次治疗为全乳切除，且既往未接受过放疗,锁骨上复发,如有可能行胸壁,+,锁骨上,/,下淋巴引流区和内乳淋巴引流区放疗,如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除,+,胸壁与锁骨上,/,下淋巴引流区放疗,考虑全身治疗,见,(BINV-J),(BINV-K),(BINV-O),全身转移,或,IV,期,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阳性,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阴性,ER,和,PR,阴性，或激素难治性,ER,和,/,或,P R,阳性；,HER-2,阴性,加用地诺单抗，唑来膦酸或帕米膦酸钠,无骨转移,骨转移,ER/PR,阴性，或激素难治性,ER,和,/,或,P R,阳性；,HER-2,阳性,复发或,期乳腺癌患者的全身治疗,见,(BINV-19),见,(BINV-20),见,(BINV-21),BINV-18,浸润性乳腺癌,ER,和,/,或,PR,阳性,HER-2,阴性,卵巢去势,/,抑制，对于绝经后妇女，予以内分泌治疗,1,年内接受过内分泌治疗,绝经后,ER,和,/,或,PR,阳性,HER-2,阳性,绝经前,内脏转移,绝经后,绝经前,内脏转移,考虑开始化疗,(,见,BINV-20,和,BINV-21,）,芳香化酶抑制剂,或,选择性雌激素受体调节剂,或,选择性雌激素受体降调剂,卵巢去势,/,抑制，对于绝经后妇女，予以内分泌治疗,或,选择性雌激素受体调节剂,考虑开始化疗,(,见,BINV-20,和,BINV-21,）,1,年内未接受过内分泌治疗,见复发或,IV,期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗,（,BINV-22,）,复发或,期乳腺癌的全身治疗,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阴性或阳性,BINV-19,浸润性乳腺癌,ER,和,PR,阴性；或激素难治性,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阴性,不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗,（见,NCCN,维持疗法指南）,见内分泌治疗,（,BINV-19,）,化疗,如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再给予一次内分泌治疗,或,化疗,否,是,仅有骨或软组织转移,或,无症状的内脏转移,连续,3,个化疗方案无效,或,ECOG,体力状况评分,3,复发或,期乳腺癌患者的全身治疗,ER,和,PR,阴性；或激素难治性,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阴性,BINV-20,浸润性乳腺癌,复发或,期乳腺癌患者的全身治疗,ER,和,PR,阴性；或激素难治性,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阳性,帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,+,紫杉类,（首选）,或,曲妥珠单抗,化疗,见内分泌治疗,（,BINV-19,）,如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再给予一次内分泌治疗,否,是,仅有骨或软组织转移,或,无症状的内脏转移,连续,3,个化疗方案无效,或,ECOG,体力状况评分,3,继续,HER-2,靶向治疗，,T-DM1,（首选）,或,其他抗,HER-2,疗法,不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗,（见,NCCN,姑息治疗指南）,ER,和,PR,阴性；或激素难治性,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阳性,BINV-21,浸润性乳腺癌,复发或,期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗,否,参加新型内分泌治疗试验,是,连续,3,个内分泌治疗方案后无获益,或,出现有症状的内脏转移病变,继续内分泌治疗,直至疾病进展,或出现无法耐受的毒性,化疗,进展,BINV-22,浸润性乳腺癌,HER-2,检测原则,IHC,检测,HER-2,（）,交界性结果,HER-2,（,+,）,IHC 0,1+,IHC 2+,IHC 3+,用,ISH,检测（同一标本）或者用,IHC/ISH,新一轮检测（不同标本）,单探针,ISH,检测,平均单个细胞,HER2,基因拷贝数,4.0,平均单个细胞,HER2,基因拷贝数,4.06.0,平均单个细胞,HER2,基因拷贝数,6.0,ISH,（）,交界性结果,ISH,（,+,）,用双探针,ISH,和,/,或,IHC,检测（同一标本）或者用,ISH/IHC,新一轮检测（不同标本）,双探针,ISH,检测,HER2/CEP17,2.0,HER2/CEP17,2.0,平均单个细胞,HER-2,基因拷贝数,4.0,平均单个细胞,HER-2,基因拷贝数,4.06.0,平均单个细胞,HER-2,基因拷贝数,6.0,ISH,（）,交界性结果,ISH,（,+,）,用,IHC,检测（同一标本），检测一条,ISH17,号染色体探针，或者用,ISH/IHC,新一轮检测（不同标本）,平均单个细胞,HER2,基因拷贝数,4.0,平均单个细胞,HER2,基因拷贝数,4.0,ISH,（,+,）,ISH,（,+,）,BINV-A,浸润性乳腺癌,乳腺专用,MRI,检查原则,人员、仪器和设备,乳腺,MRI,检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片，该团队同时应与多学科治疗团队合作。,乳腺,MRI,检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行,MRI,引导下的穿刺取样和,/,或对,MRI,检查结果进行导丝定位。,临床适应证和应用,可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（,2B,类）。尚无高水平数据证明使用,M R I,以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期。,可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗。,可,有助于寻找在乳房,X,线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头,Pagets,病患者中寻找原发肿瘤。,乳腺,MRI,检查常有假阳性结果。不能仅凭,MRI,的发现决定手术。建议对乳腺,MRI,检查的可疑部位进一步取样活检。,对于已患乳腺癌患者的随访筛查，,M R I,的用处尚不明确。一般仅考虑用于具有乳腺癌遗传易感性风险的妇女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于,20%,的人群。,BINV-B,浸润性乳腺癌,乳腺癌辅助治疗后的生育能力和节育问题,对于,所有绝经前,患者，均需告知化疗对生育的潜在影响并询问其对于怀孕的需求。对于将来有怀孕需求的患者，在化疗前应咨询生育专家。,尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于,35,岁的妇女在完成辅助化疗后的,2,年内恢复月经。,月经,状况和生育能力并非总是相互关联。月经不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。,有关化疗后生育能力的数据十分有限。,患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间应避免怀孕。,尽管数据有限，但是无论患者的激素受体状态如何，都不推荐使用激素进行避孕。,其他节育方法包括使用宫内节育器（,IUDs,）或屏障法，对于不想将来怀孕者，接受输卵管结扎或配偶接受输精管结扎术。,对于正在接受化疗的患者，尚无哪种治疗方法显示可保留生育能力。,保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏某些所需的营养成分。不推荐在化疗或内分泌治疗期间哺乳,。,浸润性乳腺癌,外科腋窝分期为,I,、,IIA,、,IIB,和,IIIA T3,N1,M0,期的乳腺癌患者,临床分期,I,、,IIA,、,IIB,和,IIIA T3,N1,M0,I/II,级腋窝淋巴结清扫,（见腋窝淋巴结分期,BINV-E,）,前哨淋巴结,阴性,前哨淋巴结,阳性,前哨淋巴结,不确定,临床诊断时淋巴结阳性,临床诊断时淋巴结阴性,FNA,或细针活检阳性,FNA,或细针活检阴性,前哨淋巴结定位和切除,I/II,级腋窝淋巴结清扫,（见腋窝淋巴结分期,BINV-E,）,满足以下所有标准：,T1,或,T2,肿瘤,SLNs1,或,2+,保乳治疗,计划全乳放疗,未行新辅助化疗,是,否,不再需要腋窝手术,（,1,类）,不再需要腋窝手术,BINV-D,浸润性乳腺癌,腋窝淋巴结分期,在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术,。,若,II,级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（,I/II,级）。只有在,II,级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行,III,级淋巴结清扫至胸廓入口。,如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法,。,（见,BINV-D,）,BINV-E,浸润性乳腺癌,切缘状况,保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的,切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳 切除手术。,如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。,如果多次切缘仍为阳性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。,对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射。,对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括：,手术标本定位。,对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。,报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管原位癌）。,BINV-F,浸润性乳腺癌,放疗原则,全乳房照射,靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于,C T,定位的治疗计划。,治疗计划必须以达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法可使用补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量。乳房接受照射的剂量应该为,45,50 Gy,，,2315,次分割，或,4042.5Gy,，,1516,次分割。对于,高危患者（,50,岁以下，高级别肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或光子束等。标准剂量为,10 16,Gy,，每次,2,Gy,。所有治疗安排都是每周照射,5,天。,胸壁照射*（包括乳房重建）,靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和,/,或电子照射数种技术。,鼓励应用基于,C T,的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量,。,区域淋巴结照射,应用基于,C T,的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。剂量为,50 50.4 Gy,，其分割剂量,1.8 2.0 Gy,（,切口疤痕区的推量照射为每次,2 Gy,，至总剂量近,60 Gy,），所有治疗安排都是每周照射,5,天。基于最新的全乳切除后放疗随机对照研究和其他近期研究，考虑在实,施区域淋巴结照射时，应包括内乳淋巴结。所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于,CT,的治疗计划系统。,加速部分乳房照射（,A PBI,）,关于,A P B I,的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者来说，,A P B I,的局部控制率与标准的全乳放疗相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。,目前尚不推荐在临床试验以外将,A P B I,作为常规治疗，有条件的医院应鼓励患者参与临床试验。,如果患者不符合入组试验的要求，按照美国放射肿瘤学会（,ASTRO,）的共识声明，可能适合,A P BI,的患者应同时符合以下条件：,60,岁的女性，,不携带,BRCA 1/2,突变,已接受手术的单灶,T1N0 E R,阳性乳腺癌,组织学类型为浸润性导管癌或具有良好预后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位癌，切缘阴性,剂量可采用近距离放射治疗剂量,34G y,，,10,次分割，每天,2,次给予；,或光子外照射剂量,38.5G y,，,10,次分割，每天,2,次给予。,目前其他分割方案尚在研究中。,优化个体化治疗的实施,放疗的个体化实施是非常重要的，在放疗过程中应考虑患者的摆位（即，仰卧位,vs,俯卧位）问题。,新辅助化疗,新辅助化疗的患者，其放疗适应症与放射也应该根据新辅助治疗前或治疗后的肿瘤特征最差分期来决定。,浸润性乳腺癌,辅助内分泌治疗,绝经前,他莫昔芬,5,年,（,1,类）,卵巢抑制,/,切除（,2B,类）,绝经后,改服芳香化酶抑制剂，使内分泌治疗疗程达,5,年,（,1,类）,或,改服芳香化酶抑制剂,5,年（,2B,类）,他莫昔芬,4.56,年,患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或拒绝接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂,绝经后,绝经前,芳香化酶抑制剂,5,年,（,1,类）,或,考虑继续服用他莫昔芬,5,年，达到,10,年,芳香化酶抑制剂,5,年,（,1,类）,或,他莫昔芬,2-3,年,或,芳香化酶抑制剂,2-3,年,（,1,类）,芳香化酶抑制剂,5,年,（,1,类）,或,考虑继续服服用他莫昔芬,5,年，达到,10,年,考虑继续服用他莫昔芬,5,年，达到,10,年,或,不再需要内分泌治疗,他莫昔芬,5,年,（,1,类）,或,考虑他莫昔芬长至,10,年,改服他莫昔芬，使内分泌治疗疗程达,5,年,（,1,类）,BINV-J,浸润性乳腺癌,新辅助,/,辅助治疗方案,不含曲妥珠单抗方案,首选方案：,剂量密集型,AC,（多柔比星,/,环磷酰胺）紫杉醇,，两周,剂量密集型,AC,（多柔比星,/,环磷酰胺）单周紫杉醇,TC,（多西他赛,/,环磷酰胺）,其他方案：,剂量密集型,AC,（多柔比星,/,环磷酰胺）,AC,（多柔比星,/,环磷酰胺）,3,周方案（,2B,类）,FAC/CAF,（氟尿嘧啶,/,多柔比星,/,环磷酰胺）,FEC/CEF,（氟尿嘧啶,/,表柔比星,/,环磷酰胺）,CMF,（环磷酰胺,/,氨甲喋呤,/,氟尿嘧啶）,AC,多西他赛,3,周方案,AC,单周紫杉醇,EC,（表柔比星,/,环磷酰胺）,FEC/CEF T,FAC T,TAC,（多西他赛,/,多柔比星,/,环磷酰胺）,BINV-k,含曲妥珠单抗方案,首选方案：,AC,TH,（,多柔比星,/,环磷酰胺紫杉醇,+,曲妥珠单抗，多种方案,）,帕妥珠单抗,TCH,（多西他赛,/,卡铂,/,曲妥珠单抗）,帕妥珠单抗,其他方案：,AC,（多柔比星,/,环磷酰胺）,多西他赛,+,曲妥珠单抗,帕妥珠单抗,多西他赛,+,环磷酰胺,+,曲妥珠单抗,FEC,多西他赛,+,曲妥珠单抗,+,帕妥珠单抗,FEC,紫杉醇,+,曲妥珠单抗,+,帕妥珠单抗,紫杉醇,+,曲妥珠单抗,多,西他赛,+,曲妥珠单,抗,+,帕妥珠单抗,FEC,紫杉醇,+,曲妥珠单抗,+,帕妥珠单抗,FEC,浸润性乳腺癌,Her-2,阴性乳