体格检查---协和医科大学教材.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体 格 检 查,基本方法,视诊 一般情况 全身体征,局部（眼睛、舌相、关节）,触诊 深部触诊法腹内脏器和异常包块,双手触诊法肝、脾、肾脏、子宫、肿块,深压触诊法确定压痛点,冲击触诊法用于有大量腹水的病人,触感法心尖博动、震颤、摩擦音,叩诊 清音正常肺组织,过清音肺气肿,鼓音气胸/空洞/胃泡/肠胀气,浊音少量含气组织覆盖的实质脏器,实音-实质脏器,听诊,生命征,体温：与心率的关系,呼吸：类型,胸式,/,腹式,频率,正常,16-20,次,/,分,深度酸中毒时深而大的呼吸（,Kussmaul,呼吸）,节律,脉搏：异常脉搏,短绌脉,、交替脉、奇脉、水冲脉,血压：,脉压差增大、缩小的意义,：,发育：呆小症、侏儒症、巨人症、肢端肥大症,体型,营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉容量判断,体重指数：体重（,Kg,）,身高（,m,）,2,面容与表情：异常面容,体位姿势与步态,一般检查,一般检查,面容与表情,急性病面容 二尖瓣面容,慢性面容 伤寒面容,贫血面容 苦笑面容,肝病面容,满月面容,肾病面容,垂危面容,甲亢面容,面具面容,黏液水肿面容 肢端肥大面容,被动体位,强迫体位为减轻痛苦而采取的某种特殊体位,端坐呼吸、先心病蹲踞位,角弓反张位破伤风、脑膜炎,蹒跚步态：肌营养不良、佝偻病(鸭子样),醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒(重心不稳,步态紊乱,之字型),共济失调步态：脊髓病变(),慌张步态：帕金森,跨阈步态：腓总神经麻痹,剪刀样步态：脑瘫/截瘫,间歇性跛行,体位、姿势、步态,1,、皮疹：斑疹、,玫瑰疹,、,丘疹、斑丘疹,、,荨麻疹,2,、出血点,:5mm,血肿：,3,、蜘蛛痣与肝掌,肝硬化的特征,皮肤与黏膜,淋巴结：耳后、乳突区,头皮,颌下,口底、颊黏膜、齿龈,颏下,颏下、唇、舌,颈深部上群,鼻咽部,颈深部下群,咽喉、气管、甲状腺,左锁骨上窝,食道、胃,右锁骨上窝,气管、胸膜、肺,腋窝,躯干上部、乳腺、胸壁,腹股沟,会阴部、下肢,淋巴结,颈部,颈静脉：充盈度,/,搏动（下,2/3,，,30-45,o,卧位,）,甲状腺：,随吞咽活动,大小（三度）、,硬度、结节、,血管杂音与,震颤,(,甲亢,),气管,偏移的病因,拉向患侧,肺不张、胸膜广泛粘连,推向健侧,气胸、大量胸腔积液,胸部,胸部的体表标志,骨骼标志,胸骨角支气管分叉、心房上缘,垂直线标志,分区,胸廓外形改变的临床意义,扁平胸,-,瘦长体型、营养不良,桶状胸,-,肺气肿,、老年、矮胖,佝偻病胸,鸡胸、串珠胸、肋膈沟（方颅、,X/O,腿）,漏斗胸,先天性,一侧变形,一侧塌陷：肺不张、纤维化、广泛胸膜增厚粘连,一侧膨隆：大量胸水、气胸、,局部异常,局部病变,脊柱畸形,先天性、结核、外伤,肺与胸膜内容,1、,正常肺部叩诊音特征与分布,2、正常肺下界、肺底移动范围及临床意义,3、肺部病理性叩诊音,4、,正常呼吸音的特征与分布,5、,异常呼吸音的概念及临床意义,6、,肺部罗音的分类、发生机制、临床意义,7、,胸膜摩擦音的特点及临床意义,8、,肺实边变、肺气肿、胸腔积液、气胸的主要症状与体征,正常肺部叩诊音,均为清音,与心脏、肝脏接壤区,浊音,正常肺下界及下界移动度的改变,6,、,8,、,10,肋间隙,下界移动度,6-8cm,病理性叩诊音,浊音,/,实音：肺组织含气量下降、形成无气组织、胸膜病变,浊音,肺炎,实音,大量胸腔积液,肺实变,鼓音：靠近胸壁的大空洞,/,气胸,过清音：肺气肿,肺部叩诊音特征与分布,内容,-,正常呼吸音、,异常呼吸音、,罗音、,听觉语音、耳语音,、,胸膜摩擦音,正常呼吸音 三种,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺部听诊内容,肺部听诊-,异常呼吸音,异常呼吸音,1,）异常的支气管呼吸音,实变、受压、空洞,2,）异常的肺泡呼吸音,减弱：双侧,-,呼吸受限、衰竭,单侧,胸水、气胸、肺炎、胸膜增厚,增强：双侧,通气增加，运动，高热，贫血缺氧,单侧,（健侧）代偿性,呼气延长,：慢阻肺、支气管哮喘,3,）异常支气管肺泡呼吸音,肺部听诊-罗音,1,、,干性罗音：特点,吸,/,呼均有,呼气时更明显,易变性,(,部位,多少,咳嗽,),鼾音,发生于气管、主支气管,哨笛音,细支气管,哮鸣音,与哨笛音相似，但呼气时间显著延长同时 双肺对称分布，面积较大,广泛的支气管痉挛或狭窄（,哮喘,）,2,、,湿性罗音,：,粗湿罗音（大水泡音）,-,大支气管或空洞、吸气早期，,支气管扩张、肺水肿、有空洞时,中湿罗音,（中水泡音）,-,中支气管、,吸气中期,，,支气管炎、支气管肺炎,细湿罗音,（小水泡音）,-,小支气管内，,吸气末出现,细支气管炎、肺炎、肺淤血,、,捻发音（爆裂音）,-,早期肺泡的炎症、初期肺淤血、肺膨胀不全,3,、,胸膜摩擦音,胸膜摩擦音,3、胸膜摩擦音,双相,持续时间短,部位-肺脏移动范围最大部位(,腋下5-7肋),急性胸膜炎,尿毒症少量渗出液时,心脏与血管内容,视诊：外形,正常心尖搏动位置,触诊：抬举性心尖搏动,震颤的发生机制和临床意义,心包摩擦感,叩诊：,心浊音界改变的临床意义（靴形心、梨形心、烧瓶心）,听诊,：,心率、心律、心音、附加心音、心脏杂音、心包摩擦音,周围血管征,奇脉,血压,心尖搏动,1、,正常心尖搏动的位置,心尖搏动一般位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm处，搏动范围以直径计算约2.0-2.5cm.,（1）搏动位置的改变,生理因素,：病理因素,横膈位置的高低 心脏增大,纵膈位置是否居中 纵膈位置改变：如右侧气胸或大量胸腔积液、,严重胸膜纤维化或阻塞性肺不张,心脏是否移位或增大 横膈位置 大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹,体位的改变,（2）心尖搏动强弱及范围的变化,粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可,出现内陷称为负性心尖搏动。,震颤的发生机制异常血流,出现部位及临床意义,时相 部位 疾病,收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉狭窄,收缩期 胸骨左缘第2肋间 肺动脉狭窄,收缩期 胸骨左缘第3-4肋间,室间隔缺损,舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄,连续性 胸骨左缘第2肋间附近 动脉导管未闭,触诊震颤,心浊音界,心浊音界改变的临床意义,1、心浊音界增大,左室增大,靴型心,（主动脉瓣狭窄/关闭不全、高血压）,右室增大-心浊音界向两侧增大（肺心病、二尖瓣狭窄）,左房显著增大梨形心（严重二尖瓣狭窄）,心底部增大主动脉扩张、纵隔肿瘤、大量心包积液,双侧心浊音界增大全心衰、心包积液,、（烧瓶心）,2、心浊音界缩小或消失,肺气肿、左侧气胸,3、心浊音界位置的改变,与心尖搏动同,心脏的听诊,1、,各瓣膜听诊区位置,2、听诊内容：心率、,心律异常心律,窦性心率不齐、窦性心动过速、窦性心动过缓、,期前收缩,心房纤颤,、,心房扑动、,阵发性心动过速、,房室传导阻滞,心音、,额外心音,杂音,心包摩擦音,心 音,正常心音,第一心音：由二尖瓣、三尖瓣关闭产生，标志着心脏收缩的开始。,第二心音：由主动脉瓣、肺动脉瓣关闭产生，标志着心脏舒张的开始。,第三心音,：舒张早期血液快速充盈心室引起室壁、乳头肌、腱索振动所产生。,第四心音,：由心房收缩产生，,正常时听不到,。,心音的变化,第一心音增强,心动过速或心室收缩力增强：高热、甲亢、,左室充盈减少：二尖瓣狭窄,P-R间期缩短，左室充盈减少,完全性房室传导阻滞：大炮音,第一心音减弱,心肌收缩力减弱,二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全,I度AVB,心音的变化,钟摆律/胎心律见于心肌收缩无力,肺动脉瓣区第二心音（P,2,）增强见于肺动脉高压时,主动脉瓣区第二心音（A,2,）增强主动脉内压力增高,主动脉瓣区第二心音（A,2,）减弱左室排血量减少，主动脉瓣,狭窄或关闭不全、低血压,心音分裂,第一心音分裂,生理性,：儿童、青少年,病理性,：RBBB、肺动脉高压（三尖瓣关闭延迟）、二狭、,第二心音分裂,生理性,：深吸气时，右心室血量增多，肺动脉瓣关闭延迟,儿童、青年,通常分裂,：RBBB、肺动脉瓣狭窄、,主动脉瓣提前关闭时二尖瓣关闭不全、室缺,反常分裂,：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时增宽。,主动脉瓣狭窄、RBBB、重度高血压,固定分裂,；房间隔缺损,附加心音,1,、种类,喷射音,奔马律,开瓣音（二尖瓣,）,喀喇音：二尖瓣脱垂、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄,2、收缩期/舒张期,附加心音,舒张期额外心音,1）奔马律,舒张早期奔马律：由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，血液从压力升高的心房急速流入心室冲击心室壁产生。提示心肌高度衰竭或急性心室扩大。,收缩期前奔马律,（舒张晚期,奔马律、房性奔马律、病理性第四心音,）：与心房收缩有关。提示左室或右室收缩负荷过重和舒张晚期充盈阻力增加。冠心病、高血压心脏病主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病,重叠型奔马律（出现在P-R间期延长时,2,开瓣音,附加心音,收缩期额外心音,1收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音,扩大的主动脉或肺动脉在心室收缩射血时突然扩张振动，或半月瓣有力的 开放突然受到限制产生振动。,主动脉收缩早期喷射音：主动脉缩窄，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，高血压 不随呼吸变化,肺动脉收缩早期喷射音：肺动脉高压，肺动脉扩张，房缺，动脉导管未闭吸气时增强,2收缩中晚期喀喇音,由于腱索过长或松驰在收缩期中突然被拉紧的振动产生。,各种原因的二尖瓣脱垂,心脏杂音,产生心脏杂音的几种情况,1血流加速,2狭窄,3瓣膜关闭不全,4异常血流通道,5心腔内飘浮物或异常结构,6动脉瘤,心脏杂音,心脏杂音的听诊特点,最响部位,时相：,收缩期、舒张期、双期,性质：,1，吹风样音调较高如吹风,（柔和的功能性、粗糙的病理性、,拉锯样主动脉瓣狭窄,泼水样或叹气样主动脉瓣关闭不全,2,隆隆样低调粗糙,3,机器样粗糙,4,乐性杂音高调，因瓣叶外翻、瓣膜破裂、腱索断裂所致,梅毒性主动脉瓣关闭不全伴有瓣膜外翻、SBE伴有赘生物,心脏杂音,强度：1-6级,递减型主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全,递增型二尖瓣狭窄,递增递减型主动脉瓣狭窄,传导方向：,二尖瓣关闭不全向腋下、左肩胛下角传导,主动脉瓣关闭不全向颈部传导,与呼吸体位的关系,吸气时肺循环血容量增多，三尖瓣、肺动脉瓣杂音增强,呼气时左心排血量增多，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强,左侧卧位二尖瓣狭窄,坐位稍前倾深吸气主动脉瓣关闭不全,各瓣膜区杂音的临床意义,收缩期,心尖部：,二尖瓣关闭不全,，吹风样、粗糙、递减型、全收缩期、遮盖第一心音、向左腋下传导,肺动脉瓣区：粗糙、递增递减型、相对狭窄时无震颤,主动脉瓣区：,主动脉瓣狭窄,，粗糙、向颈部传导、伴有收缩期细震颤、A2减弱,相对狭窄时无震颤、A2亢进,三尖瓣区：吹风样、吸气时增强,室间隔缺损：粗糙、伴有震颤,舒张期,心尖部（,二尖瓣狭窄,：,器质性风湿性心脏病,相对性左室增大时、Austin-Flint杂音,肺动脉瓣区：相对性、Graham-Steell杂音,主动脉瓣区：风湿性心脏病、梅毒性主动脉瓣关闭不全,三尖瓣区：相对性为主,必须掌握的,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,开瓣音是二尖瓣分离术或球囊扩张术适应症的参考条件,奔马律提示？,肝颈反流征与周围血管征,肝颈反流征检查方法,反应右心功能,周围血管征,脉压增大所致，主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血,枪击音,杜氏杂音（Duroziez,毛细血管搏动征,水冲脉,奇脉,吸气时脉搏减弱或消失，呼气终末时变强,见于,心包积液或缩窄性心包炎,机理吸气时肺循环容量增加和体静脉回心血量增加不 相适应,检测方法吸气末收缩压较呼气时下降大于10mmHg,心功能分级,NYHA分级,1正常,2运动时,3日常活动即出现呼吸困难,4端坐呼吸,高血压定义与分级,正常血压：130/85mmHg,脉压差30-40mmHg,下肢比上肢高20-40mmHg,类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130-139 85-89,1级高血压 140-159 90-99,2级高血压 160-179 100-109,3级高血压 180 110,单纯收缩期高血压 140 90,腹部,体表标志与分区,重点：,髂前上棘骨穿,腹直肌外缘手术切开部位、胆囊点,腹股沟韧带股动脉、静脉标志，疝口,分区四/九分,各脏器位置,腹部视诊,腹部膨隆高于肋缘与耻骨联合,弥漫性积液、积气、巨大包块,蛙状腹大量腹水,尖腹腹肌紧张时,局限性肿大的脏器、肿瘤、炎性包块,局部积液或积气,腹部凹陷,舟状腹极度消瘦营养不良,胃肠型及蠕动波梗阻时,腹壁静脉,腹壁静脉曲张的血流方向判断,脐以上向上,脐以下向下,门静脉阻塞与正常相同（水母头状，海蛇头,下腔静脉阻塞全部自下向上,上腔静脉阻塞全部由上向下,门静脉高压征：,腹壁静脉曲张、腹水、脾大,腹部触诊,腹壁紧张度、压痛反跳痛腹膜刺激征,液波震颤大量腹水时,振水音幽门梗阻或胃扩张,脏器情况,肝脏单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法（儿童,大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动,胆囊触痛征（Murphy),脾脏检查双手触诊法的体位、大小分度、,肾脏检查双手触诊法,压痛点：季肋点第十肋骨前端,上输尿管点脐水平线腹直肌外缘,中输尿管点髂前上棘腹直肌外缘、,肋脊点脊柱与第十二肋骨夹角的顶点,肋腰点腰肌外缘与第十二肋骨交界点,触诊内容,方法：从左下腹开始，或从健侧开始,内容：腹部紧张度、,压痛、压痛点的概念（炎症累及腹膜脏层）,反跳痛（检查方法,意义炎症累及腹膜壁层,腹膜刺激征,各部位压痛的临床意义：,消化性溃疡,阑尾炎,胰腺炎、胆石症,腹部触诊,腹部包块,消瘦者,可触及正常脏器,腹直肌、腰椎、骶骨岬、结肠内粪块、结肠、盲肠,异常包块,位置,大小：炎性肿块可短时间内变化大小,肿瘤逐渐增大,形态：光滑/切迹/规则,质地:软硬度,压痛,搏动传导性搏动只向一个方向传导,膨胀性搏动向四周扩散（腹主动脉瘤）,移动度带蒂肿物可以游走,与周围脏器的关系,重要脏器的检查掌握,1、,肝脏,方法首先是单手，不满意时用双手,大量腹水时用冲击触诊法,儿童用钩指触诊法,肝脏肿大的五大病因：,感染,淤血,代谢病：脂肪肝、门脉性肝硬化（布加）、糖原贮积症、血色病,胆汁淤积,肿瘤,胆囊,方法：单手滑行触诊、钩指触诊法,部位：腹直肌外缘与肋缘交界处（胆囊点）,临床意义：囊性肿大：积液、胆汁淤积、积脓,囊性肿大伴压痛：炎症,囊性肿大无压痛：壶腹周围癌,囊性肿大无压痛黄疸进行性加重：胰头癌（Courvoisier征）,实体感：胆囊结石,脾脏,正常不能触及双手触诊法,肿大脾脏的测量方法：123线,程度：,轻度：3cm在脐以上,重度：脐下,特点：脾脏有切迹，随呼吸上下移动,脾肿大的临床意义：,感染,淤血（门脉梗阻）,血液病（白血病、淋巴瘤、溶血、IPT、红细胞增多、）,巨脾：慢粒、淋巴肉瘤,肾脏,双手触诊法,侧卧位触诊,坐位/立位,压痛点：,叩诊,内容,叩诊音,肝脏上下界、叩击痛,脾脏：不大时,肾脏：叩击痛,膀胱,移动性浊音,：阳性1000ml,腹水征：蛙状腹、膨隆、脐部凸出、波动感、移动性浊音,腹部听诊,肠鸣音,血管杂音肾动脉狭窄、门脉高压、血管瘤、肝癌,磨擦音肝脾区,振水音,搔弹音测定肝下界、少量腹水扩张的胃,必须掌握的疾病特征,消化性溃疡,急性腹膜炎,肝硬化与腹水,急性阑尾炎,肠梗阻,直肠检查,触痛肛裂、感染,触痛伴有波动感肛门、直肠周围脓肿,包块柔软光滑有弹性直肠息肉,坚硬的包块肿瘤,有黏液、脓血或血液炎症、组织破坏,盆腔肿物、前列腺,脊柱与四肢,一、脊柱,弯曲度、畸形、活动度、压痛、叩击痛,二、四肢,匙状指,缺铁性贫血、高原病、风湿热、甲癣,杵状指趾,呼吸系统疾病、肝硬化、先心病、SBE,膝内外翻O型、X型,足内外翻先天性畸形、脊髓灰质炎后遗症,神经系统,1、,肌力,0级 完全瘫痪,1级 肌肉有收缩，但不能产生动作,2级 肢体可在床面移动，但不能抬离床面,3级 肢体能抬离床面但不能抗阻力,4级 能做抗阻力动作，但较正常差,5级 正常肌力,2、肌张力,肌张力增高,：痉挛性（折刀现象，,锥体束损害,强直性（铅管样强直，,锥体外系损害,肌张力降低：周围神经炎、前角灰质炎、小脑病变,共济运动的概念与检查,1、,指鼻试验,睁眼能完成感觉性共济失调,睁眼、闭眼均不能完成小脑共济失调,2、指指试验,偏向一侧，提示该侧小脑或迷路有病损,3、轮替动作,共济失调动作缓慢、不协调,小脑病变一侧动作障碍,4、跟膝胫试验,共济失调动作不稳或失误,5、昂白征（闭目难立征,闭目不稳双下肢感觉障碍,睁眼不稳小脑病变,感觉,浅感觉检查,痛觉、温度、触觉,深感觉检查,关节觉、振动觉、深部触觉。,深感觉障碍见于脊髓后索损害。,复合觉是大脑综合、分析、判断的结果,皮肤定位觉：皮质病变,两点辨别觉：额叶疾患,实体辨别觉：皮质病变,体表图形觉：丘脑以上病变,生理反射,1、浅反射,腹壁反射脊髓节段病损、全部消失见于昏迷、急腹症,提睾反射双侧减弱或消失见于腰髓1、2节病损,一侧减弱或消失见于锥体束损害,足跖反射（巴氏征），下肢的锥体束征,2、深反射,肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、跟腱反射,3、,临床意义,反射减弱或消失脊髓损伤,反射亢进,上神经元损害、锥体束病变、神经系统兴奋性升高,髌阵挛、髁阵挛,深反射高度亢进,病理反射,巴彬斯基征下肢的锥体束征,霍夫曼征上肢的锥体束征,锥体束损害、大脑皮质运动区功能障碍、婴幼儿、昏迷、,脑膜刺激征,克尼格征,布鲁斯基征,颈项强直,临床诊断的内容,病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、分型分期、并发症,例如：风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心房纤颤,心功能不全 心功能IV级,淤血性肝硬化,