卫气营血辨证的研究.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学说研究,课程,教学大纲,开课目的：,温病学为中医学学科硕士研究生开设的的主要专业课程之一。这门课程的基本理论，及临床辨治内容，其中涵盖现代临床中传染病、流行病及部分感染病的内容极具中医特色。面向,21,世纪的中医药教育，教材建设应该体现时代特征，反映时代信息。因此，学习,温病学说研究,的有关温病原著及研究进展内容，对其正确认识温病学学科的历史发展进程，深化对中医经典理论的理解，从中捕捉科技信息，培养科学研究思路，领悟古代著名温病学家的临床思维方法，启发创新思维是十分必要的。,教学计划（,40,学时）,一、温病基础理论研究,1.,卫气营血辨证研究（,6,学时）,2.,温病病因学说（,4,学时）,3.,温病治法研究（,6,学时）,4.,温病学术流派研究（,4,学时）,5.,温病方证体系研究（,4,学时）,二、温病原著研究,2.,温热论,通讲（,2,学时）,3.,温病条辨,研究（,6,学时）,4.,湿热病篇,研究（,6,学时）,三、温病实验研究（,2,学时）,教学要求,1,参加学习的研究生除掌握教师讲授内容，参加考试外，应阅读教学大纲指定的参考文献，进一步了解本门课程进展情况，并结合临床实践，写出心得体会，为今后的研究工作打下基础。,2,掌握温病经典著作,温热论,、,温病条辨,、,湿热病篇,等的学术特点及临床指导意义。,3,熟悉温病理论、临床及治法方药研究的相关内容。,4,熟悉温病学术流派。,5,熟悉温病实验研究相关内容。,卫气营血辨证的研究,一、卫气营血辨证理论的学术源流,二、卫气营血辨证的基本内容,三、卫气营血辨证的临床意义,四、卫气营血证辨证的现代研究,一、学术源流,1,、,内经,为卫气营血辨证的产生奠定了基础。,2,、汉张仲景,伤寒杂病论,开卫气营血辨证的先河：分浅深层次角度来认识和诊治病证的方法，对卫气营血辨证的不同层次的建立，启发颇大。,(,六经关联、正邪对比及进退、外感热病从阳至阴、从实到虚、从经到腑、脏的,般传变规律,),3,、罗天益已从邪热在气在血的不同方面进行遣方用药,4,、吴又可,温疫论,有关论述,5,、叶天士：晋唐以后，对卫气营血辨证的认识有了进一步发展，从分证的逐渐确立，层次的逐步明确到施治方法日趋具体，最终影响叶天士,创立卫气营血辨证,6,、现代认识更深入：孟澍江为代表,二、卫气营血辨证的基本内容,卫气营血辨证的病程划分,卫之后方言气，营之后方言血,卫 气 营 血,卫分为病之初期阶段，病位在表，邪热不甚，对机体损害尚不显著，病情轻浅；气分多见于卫分之后，为邪热由表入里，不仅病位渐深，且热势转盛，邪正交争剧烈，以机能障碍为主的病理变化显著，病情较卫分重；邪入营分，病位更深一层，机体损伤加重，不仅营分受热，且营阴受损，邪热扰及心神，出现以神志异常为主的机能障碍；血分较营分更重，不仅神志异常，且出现明显出血证候，机体损害广泛而深重，病情严重。,卫气营血证候的相互传变,传变的三种形式,自表入里的传变,由里达表的传变,不循表里次序传变,自表入里的传变,病邪由表入里，渐次内传：,即初起邪在卫分，而后传入气分，进而深入营分、血分。此类传变见于新感温病。,表邪内传，深陷于里：,即卫分之邪入里后不经过气分，而直接陷入营血分或内陷手足厥阴，这是病情骤然由轻到重的突变，病情较危笃，与由表入里，渐次内传的形式有所不同。,逆传：,又称逆传心包。指邪在肺卫不解，不经过气分，而是直接深入营分，导致机窍闭阻的一种传变过程。,不循表里次序传变,指在临床上，卫气营血阶段的划分不是绝对的，卫气营血之间存在着过渡证型，或出现一些复合证型，如有卫气同病者，气营,(,血,),两燔者，甚至卫气营血俱病者。,王孟英医案,：气血流通，经络贯串，邪之所凑，随时可传，其分其合，莫从界限，故临证者，宜审病机而施活变，弗治死法以困生人。,表邪入里，流连气分：,即卫分之邪入里后，始终在气分流连而不再深入营血，一般在气分即可解。此类传变多见于风热病邪或湿热病邪致病者。,顺传：,邪在肺卫不解，传到气分，下行里结胃肠的一种传变过程。,由里达表,顺证：,有些温病如伏气温病，病发于里，里热也可自血而营，由营转气，从气达表，呈现由里达表的传变形式，是病情由重转轻的标志。,逆证：,病发于里，里热在由里达表过程中，还可逆向内陷，深入营血分，甚或内闭心包，陷入肝经。这是温病过程中最为严重的一种传变，多因正不胜邪，邪热内陷所致。,卫气营血的证候与病理,卫分证,气分证,营分证,血分证,卫分证,定义：,温邪初犯人体，引起以,卫外功能失调,为主要表现的一类证候类型。,形成原因：,温邪从口鼻而入，首先侵犯肺卫,相关脏腑：,肺、脾,证候特征：,发热，微恶风寒并见。因不同性质的温邪,(,如温热类病邪和湿热病邪等,),临床特点尚有差异,病理特点：,温邪犯表，肺卫失宣,辨证要点：,发热,微,恶寒，口微渴,转归：,不传从卫分进入气分由卫分逆传心营,(,血,),分，出现危重证候。,卫分证辨证的注意事项,区分卫分证的不同类型：,在辨识卫分证的基础上，根据,“,辨证求因,”,的思路，审察形成卫分证的具体病因。如：,风热病邪袭表，多见于风温初起阶段。,燥热病邪袭表，除风热卫分证外,+,清窍干燥见症。,湿热病邪侵袭，以脾胃为中心外,+,表热不同的特征。,暑邪侵袭人体：多发于气分，亦有因兼感，恐寒邪束表伴上症。,所以，在掌握卫分证主症的基础上，进一步辨察其特异表现及伴随见症，使可正确地探求病因，区分类型。,审察病变重心：,在辨明了卫分证基本证候，及其常见类型的基础上，还要进一步审察其病变有无明显的病位重心所在。以期达以辩证与辨病相结合的目的。,从现代医学认识分析，各种急性传染病和急性感染性疾病在发病初起一般都有邪在卫表的卫分见症。但不同的病种毕竟由于病因病理的不同，病位的差异，而常各见有独特表现。由于卫分过程短暂，往往不能与卫分证的一些基本见症同时显露出来。因此，就必须有意识地注意诊查能体现不同病种病位所在的如独特征象：如皮疹、项强呕吐、咽喉糜烂，头面肿胀、嗜睡、咳喘胸闷、腹胀下利等证。在辨病及其病位方面具有独特意义，辨察时应早期发现，以期达到辨证与早期辨病相结合的目的。,气分证,定义：,温邪入里，未传入营血分，影响人体,气的生理功能,所出现的一类证候类型。,形成原因：,卫分温邪不解而传入某些温邪径犯气分伏邪始从气分发出营分邪热转出气分,相关脏腑：,肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等,证候特征,：随病变部位、证候类型的不同而有差异。以热炽阳明为代表，又有温热与湿热之别,病理特点：,邪正剧争，里热蒸迫，热盛津伤。,辨证要点：,但发热不寒，苔黄，口渴。,转归：,邪在气分，病邪羁留战汗透邪而愈由气分深入营分甚至血分，病情趋于危重恶化。,气分证辨证的注意事项,分清气分里热外蒸，内郁的不同态势。,基本特点：发热、口渴、苔黄等,邪热郁蒸于里。,病变态势有：,“,外蒸,”,、,“,内郁,”,的不同。,外蒸：内郁。,证候：体表壮热、面赤大汗 身热不及前者壮盛。,脉象洪数有力 心烦、口苦、尿赤,病机：里热蒸腾于外 邪热郁伏于里,治则：辛寒泄热外达 苦寒直清里,辨明病位所在，进而区别具体证型,气分证虽以热邪在里为基本病机变化，但其病变范围则甚为广泛，病位可涉及人体上、中、下三焦脏器，热邪入里后，由于作用部位的不同，而可产生不同的气分证候类型。病位不同，病机、证候有异，故具体治法亦有区别。,临床在辨清气分证的基础上，进一步明确病位、具体证候类型，是卫气营血辨证进一步深化的体现，才能是使辨证更加具体，治疗更有目的性。,故辨别气分证的不同类型，除掌握它们的共性外，还必须掌握能反应各种不同证候类型的病位，和病机特点的特有症状和体征。,进行动态观察，把握传变趋向,气分证是温病过程中邪正处于剧烈交争的一个阶段，是病情恶化或好转的转折关头。此际证候虽有典型表现，但却易于变幻，因此辨证时不仅要根据其当时表现辨明其证候性质，而且要注意审视证候的动态变化，特别要辨清有无邪热内传的征象出现。如：邪热传营出现斑疹隐隐，心烦不宁，舌色转深等；热盛动风则有惊搐、手足震颤，两目直视等；正气欲脱表现为身热聚降，肢冷汗出，面色卷白、脉象细数等。所以，根据临床证候表现的动态变化观察辨析，不仅是判断证候传变，进行随证施治的需要，而且是掌握疾病转归预后，在治疗上探索有效措施以截断证候传变的依据，因此是临床诊断过程中不可忽视的重要一环。,辨察有无痰湿兼挟,气分证虽以热盛伤津为基本特点、但在病种过程中亦可因气机被郁、津液不布，产生夹痰兼湿的情况，或因感受湿热病邪而气分之邪兼具湿热性质。痰湿性属阴邪，与阳热相兼夹，病情颇为复杂，临床治疗必须充分考虑，给予必要的兼顾，否则邪热每多留恋难解，易致病情迁延难愈。辨察是否兼挟痰湿，须注意胸脘有无异常感觉及舌苔表现是辨证的重要依据。如在气分证的基础上伴见胸闷、咳痰或脘痞呕逆，舌苔粘腻等证则为兼夹痰湿之象。但其中又有偏痰、偏湿的不同，临床还须据具体表现加以区别。,营分证,定义：,温邪深入营分，以,营热阴伤，扰神窜络,为病机特点的一类证候类型。,形成原因：,气分邪热传入营分肺卫邪热逆传心包伏邪始自营分发出某些温邪直犯心营,相关脏腑：,心、肝、肾等,证候特征：,身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。,病理特点：,营热阴伤，扰神窜络。,辨证要点：,身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。,转 归：,透热转气深传血分，病情加重。,营分证辨证的注意事项,正确掌握热在营分的基本特征：,正确掌握热在营分的基本特征，以其辨证时能根据这些特征及早发现邪热入营的病机传变，从而为治疗的及时,“,透热转气,”,提供依据。温邪传入营分，其早期见症多以神志和舌象变化为主。如在气分证阶段，出现心烦不宁，时有谵语，舌渐红绛或斑疹隐隐等症，即为邪热深入营分的征象，治疗即应及时采取有效措施，以冀初入营分之邪透出气分而解。,重视辨审神志的变化：,“,营气通于心,”,，邪热入营，易侵犹心神。故营分证均有神志方面的异常变化，只是在程度上因邪势的强弱不同而有着轻重之异。临床上，常根据神志异常的轻重把营分证分为,营热证和心包证,。营热证常为心烦不宁，夜甚无寐，躁扰不宁，时有谵语。而心包证常为神昏谵语，或昏愦不语。因此，辨别神志见症的具体表现及其程度轻重是确认营分证候，判断其轻重转归的重要依据，两者主要的辨别体征是舌质，,营热证为舌绛而干燥，而心包证为舌绛而鲜泽,。,注意审视证候的兼挟,邪入营分虽有其独特的病机变化和症候表现，但在证候传变过程中经常出现营热已炽而卫分，气分之邪未净的情况。如：卫营同病的患者舌绛而有苔，常用泄卫透营法，气营两燔的阶段不仅舌绛且苔黄燥，宜气营两清。所以，卫气分邪热未解或未净的征象，其中舌苔，表现是一个重要依据。,体质差异：,体质的差异对证候发展变化的影响，亦是营分证应予以重视的一个环节,如小儿患者为脏腑娇嫩，气血未充，阴常不足，阳常有余，易出现闭窍动风之变；年老体虚者，脏腑虚衰，邪入营分后易进一步内陷深入，易致内闭外脱；妇人经期、产后血室空虚，易致热入血室证；平素心虚有痰，外热一陷。里络就闭，易出现心包闭阻；宿伤瘀血易致热瘀互结。凡此种种，皆因患者体质差异而变化不一，临床辨证掌握了这些特点，治疗上就能采取相应的措施而防其演变。,血分证,定义：,温邪深入血分，引起,耗血动血，瘀热互结,所出现的证候类型,形成原因：,营分邪热深传血分卫分或气分邪热未解，直接传入血分伏邪始自血分发出。,相关脏腑：,心、肝、肾等,证候特征：,身热夜甚，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛,病理特点：,动血耗血，瘀热内阻,辨证要点：,多部位多窍道急性出血，斑疹密布，舌质深绛,转归：,血分证病情凶险，救治积极正确，病情可望缓解若热毒极盛者，可因血脉瘀阻，热瘀气脱，脏气衰竭，或急性失血，气随血脱而死亡,血分证辨证的注意事项,辨出血部位,出血见症是血分证的主要特点，由于热盛动血引起。它除了可表现为全身广泛出血外，还因病种不同，病位重心有异，伤络动血的部位有别而出现不同部位的出血见症。如：风温、暑温、秋燥常 因灼伤肺络而出现咯血、衄血；湿温病则因湿热化燥灼伤肠络而出现大便下血。故辨证分清出血部位，不仅有助于明确病位所在，区分病征类型，而且对于治疗上加强制方用药的针对性以提高疗效也有着重要意义。,察神志变化,血为心所主，血热炽盛，心神必受侵扰，故邪入血分后，多有神志方面的异常变化。因此，辨证时注意审察神志异常变化的轻重程度及其表现差异，对于判断邪热的轻重，病机的浅深有着重要意义。血热较轻者则躁扰不宁，时有谵语；热毒炽盛者则昏狂谵妄。热瘀扰心者有如狂发狂（狂乱）；内陷心包闭窍则神谵语，或昏愦不语，而躁狂之象不及前者为甚。,析血脉瘀滞程度，把握血瘀实质,血分证在热盛动血过程中，每常产生血脉瘀滞甚或瘀热搏结的病机变化，临床上常因其存在而影响,“,动血,”,的症候的好转，严重者可导致血瘀气脱之变。因此，辨证时不仅要着眼于热盛动血症状的辨析，而且还要注意审察血瘀表现并分析其轻重程度。其辨证主要从舌象恶化，斑疹色泽，血液颜色以及神志脉象等诊察。而血分血瘀的重要成因除了血热外，即为津亏血瘀，所以，血瘀变化的诊察对判断病情轻重转归，治疗上及时配合应用活血化瘀之法以阻断病情发展具有十分重要的意义。,察正气盛衰状况,血分证在病变过程中可因出血太多或血瘀严重，致气失依附而产生气随血脱的严重病机变化。临床及时发现正气欲脱征兆，是血分证辨治过程中极为重要的一环，直接关系到整个疾病的转归。而辨察的要点在于发热、出汗、面色、神情、气息、脉象。如在病程中发现患者出现身热骤降，汗出淋漓，面色苍白，神情萎靡，四肢不温，脉象微细欲色等征象。则据此能识证准确，治疗措施及时有力，可能阻断病情的进一步发展恶化，否则可造成严重后果。,血分证与营分证的比较,血分证出血形成，而营分证是出血倾向,血分证瘀血形成，而营分证是瘀血形成倾向,三、卫气营血辨证的临床意义,（一）区分证候类型,（二）分析病变机理,（三）判定病情轻重,（四）识别病情传变,（五）指导立法制方,1,、在卫汗之可也：华岫云言,“,辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也,”,，提示了,“,汗之,”,的用药特点。治疗卫分证宜辛凉透达解表，使邪从外解，用药既忌辛温发汗，以免助热耗阴，又不宜过用寒凉之品，以免凉遏冰伏，邪不外透。必须注意的是：由于表邪性质有风热、暑湿、湿热、燥热等不同，,“,汗之,”,的具体方法又不尽相同,2,、到气才可清气：,“,清气,”,是指卫表之邪入里，治疗应以清气泄热为主。初入气分者多用轻清透邪之品，热毒深重者则可用苦寒沉降之药，但强调要使邪热外透。叶氏用,“,才可,”,二字，是强调清气之法不可早投滥用，须在温邪确实入气之后方可用之，以防早投寒凉，遏邪不解。由于气分证涉及病位广泛，有肺、胃、肠、脾、胆、膜原、胸膈、三焦等不同，感邪有轻重之别，病邪性质又有热、结、湿、痰、食等之分，证候类型各不相同，故气分证的具体治法较为复杂，,“,清气,”,乃言其梗概。,入营犹可透热转气：,“,透热转气,”,是指邪热进人营分，治宜清营热、滋营阴，并伍以轻清透泄之品，使入营之邪热仍然透转出气分而解的治疗方法。药如犀角、玄参等配合银花、连翘、竹叶等清泄之品，以达透热转气的目的。临床上要慎用滋腻养血和破散活血之品，以免腻滞留邪和破散伤血。,入血直须凉血散血：,“,凉血散血,”,是针对血分证的热毒炽盛，耗血动血，热瘀交结的病机特点而确立的治疗大法。该法具有,“,清、养、散,”,三方面的作用：清，指清热凉血，药如犀角等。血热不除，血不归经，凉血之品具有宁血之效；养，指滋养阴血，药用地黄等。阴津不复，新血不生，养阴之品，有充养阴津，化生新血之效；散，指消散瘀血，药用丹皮、赤芍等。因瘀血不去，血易妄行，故用散血化瘀之品，而收止血之效，并可防止凉血之品有碍血行。临证时对血分证的治疗一般不宜滥用炭类止血而加重瘀血。,四、卫气营血证的现代研究,(,一,),理论研究,(,二,),临床应用,研究,(,三,),实验研究,(,一,),理论研究,表证实质的探讨,热瘀气脱证的提出,表证证实质的探讨,一、温病解表法源流,表证，是指六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入人体引起正气抗邪于肌表浅层，以恶寒发热等,卫外功能失调,为主要表现,为主要表现的轻浅证候,1,。,解表法源流,素问,阴阳应象大论篇,：,“,其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。,”,，认为其时病邪在表，通过发汗祛邪。解表方药都以辛温为主。,张仲景,伤寒论,用辛温发汗的麻黄汤、桂枝汤遂成为解表剂之祖。也记录了误汗的变证,韩祗和的,伤寒微旨论,提出,“,发表,”,和,“,解表,”,：发表即发汗作用强的，偏于辛温者；解表即发汗作用较弱的，性偏寒凉者。,刘河间、王安道 认为表证并非是仅为在表之邪引起的，而是病邪已入体内，里热怫郁所致。,“,伤寒在表，则非辛甘温之剂不足以散之，故当用桂枝汤、麻黄汤；温病之表，乃在里热邪外达，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之，当双解散、防风通圣散等,”,。将解表药与寒凉清热药配合运用，,明清时期，吴又可的,“,邪自口鼻而入,”,，叶天士的,“,温邪上受,”,，,“,肺主气属卫，故云在表,”,薛生白的,“,邪由上受，直趋中道,”“,所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表四肢也，阳明之表肌肉也，胸中也。,”,明确提出邪从口鼻而入，直接侵犯内在的脏腑，而表证是其病变的初期表现不太显著的阶段。,治疗上就是辛凉解表法的运用。其实质就是在疏散的同时，或兼有寒凉清热的作用，或与寒凉清热药同用，即是注重对邪热的祛除，也包含了对病变脏腑的治疗。,吴鞠通,“,温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也,”,杨栗山提出的温病表证是里热拂郁于表所致，有表证而无表邪。他认为解表泄热法比辛凉解表法含义更明确、用药范围更广、更符合临床实际。现代的赵绍琴、孟澍江、杨进等宗此说，提出辛凉清解较恰当。,以上的认识发展看，大体上是从强调发汗到强调泄热，就形成了解表泄热的治法概念。,二,二、表证和解表法的现代认识和运用,表证的实质是脏腑的病变在早期所引起的机体应激反应状态，并不意味病变仅局限于肌表。,由此，疏表与清热解毒药配伍的运用取得很好疗效。,表证实质的探讨对防治流感的启示,在初期邪犯肺卫时主以疏表透邪，并注意清宣肺热，肺热亢盛时，主以清宣肺热，在病之后期肺胃阴伤者，主以甘寒养阴，兼清余热。同时配合化湿，导滞，祛痰、攻下、化瘀等法。,(,二,),临床应用研究,(,一,),临床应用,(,二,),研究探讨,1,、传统治法的系列化和规范化,董建华,12,个分证治法,2,、截断扭转病势,3,、多法联用,4,、苦寒解毒为营血分证的重要冶法,5,、活血化瘀用于卫气营血分证各阶段,(,三,),实验研究,(,一,),病理学研究,(,二,),免疫学研究,(,三,),血液流变学研究,(,四,),放射学研究,(,五,),舌苔、舌质、干脱落细胞检查,三焦辨证的研究,一、三焦辨证理论的学术源流,二、三焦辨证的基本内容,三、三焦辨证的临床意义,四、三焦辨证的现代研究,一、学术源流,三焦的内涵,部位三焦：,内经,三焦分部的精神，即：胃上口至胸膈为上焦，胃中脘位处中焦，回肠、膀胱居于下焦。,脏腑三焦：六腑之一，,“,决渎之官，水道出焉,”,，,“,原气之别使,”,气化三焦：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。,辨证三焦：将疾病分期，并分析病机，指导治疗。,刘河间：,“,首尾不可下，首曰上焦，尾曰下焦。,”,喻嘉言：,“,上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。,“,三焦,”,辨治体系的形成，从其内涵的演变看，可以分为四个阶段。,第一阶段：,内经,中有关,“,三焦,”,部位的论述，其内涵是将人体胸腹划分三个部位，是后世,“,三焦,”,辨证形成的最早依据。,第二阶段：是指从,伤寒论,开始至唐宋时期的一些医学文献，对于,“,三焦,”,的论述已从部位概念，引申为病位概念，运用于临床以阐述各科病证的病位所在，作为辨证施治的依据之一。,第三阶段：是指从金元开始至明未时期，不少医学文献已将,“,三焦,”,病位概念较多地用以说明外感热病的病变部位，这为以后形成温病三焦辨证体，系奠定了坚实的基础。,第四阶段：是指清代温病学家，在总结前人关于三焦病位理论的基础上，提出了三焦辨证的完整体系，运用于温病辨证论治，为温病学的形成奠定了基础。,二、三焦辨证的基本内容,三焦辨证的病程划分,吴鞠通三焦部位的划分：,心肺上焦，脾胃中焦，肝肾下焦。,吴鞠通三焦的病程划分,上焦手太阴肺的病变：温病初期阶段,中焦足阳明胃的病变：温病中期或极期阶段,下焦足少阴肾、足厥阴肝的病变：温病后期阶段,三焦辨证的传变,一般传变：,凡病温者，始于上焦，在手太阴,温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则傅中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。,特殊传变：,顺传：,温邪始犯上焦手太阴肺，继则下行传至中焦阳明胃的过程，被称为顺传；,逆传：,温邪自手太阴肺传至手厥阴心包的过程，被称为逆传。,三焦辨证传变的理解,由于病邪性质不同，患者的体质类型有异，发病类型不同，温病的发生，不一定皆始于手太阴肺。,王孟英说：,“,夫温热究三焦者，非谓病必上焦始，而渐及中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪夹湿者，亦犯中焦。又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。,”,“,始上焦，终下焦,”,，仅是对温病病程阶段和传变的一般规律而言。人体是一个有机的整体，邪之所感，随处可传，故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分的，有时相互交错，相互重迭。,三焦的证候与病理,邪在上焦,邪在中焦,邪在下焦,三焦的五大死证,邪在上焦,证型,病 理,证 候,辨证要点,温,邪,犯,肺,卫受邪郁,肺气失宣,发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数,发热，微恶风寒，咳嗽,邪热壅肺,肺气闭郁,身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数等,身热，咳喘，苔黄,湿热阻肺肺失清肃,恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等,恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻,湿蒙,心包,湿热酿痰,蒙蔽心包,身热，神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质红或绛,神志时清时昧，舌苔垢腻,邪陷,心包,邪热内陷,机窍闭阻,身灼热，神昏，肢厥，舌謇，舌绛等,神昏，肢厥，舌绛,上焦辨证注意事项,上焦病证是指位于上焦胸膈部位肺和心（心包）的病变,手太阴肺病证：上焦手太阴肺的病变主要是指温病初起邪从上受，侵袭于肺的表热证候以及热邪入里，痰阻于肺，而致肺气郁闭的肺热证；前者与卫分证基本相同，后者属于气分证中的一个类型。辨别肺经证候一般不难，主要根据其典型的临床表现及病程阶段进行辨析。经验证明，辨证过程掌握始如下几个环节是正确辨证的前提；,明主证，别表里,邪在手太阴肺经的病变，在病机上就肺本身而言主要表现为肺气的宣肃功能失常；从而产生咳嗽气喘、咳痰等症状，是辨别邪在手太阴肺的主要依据；在明确了病位的基础上，再通过全面症状的综合分析，便可进一步区别其表里浅深。临床主要根据咳喘的微甚，痰的多少，热势的高低，是否恶寒，口渴程度，舌苔脉象等主症诊察。,辨寒热，定属性,邪在手太阴肺的肺卫证候，是外感病初起常见的证候类型，可见于外感温病的初起阶段，而且也可见于风寒外感初起常见的一种证候类型。辨别要点在于掌握温邪犯肺热象偏重的特征。其肺卫证候表现为发热较重，恶寒较轻，口渴，苔薄白而舌边尖红，脉浮而舌边尖红，脉浮而数等。一般不难与风寒外感作出区别。,审兼证、察变证,温邪侵袭肺卫，病情大多单纯，程度亦较轻浅。但如兼夹其他病变，则可使病情复杂而影响病程发展和治疗效果。实践中观察到温邪袭肺病变的兼证，有兼夹其他病邪和兼内伤虚损的不同，常见的如兼湿、夹痰以及素禀阴亏气虚等。这些兼夹病变在辨证上必须根据不同的证候表现，结合身体状况，进行全面分析，从而在治疗上给予应有的考虑，以免造成病情的迁延和变化。,察变证是指邪在肺卫，就其证候性质而言，病情大多较轻浅，但在疾病发展过程中因体质虚弱或感邪太重易致阴虚邪陷，逆传心包这些邪在肺卫阶段所出现的严重变化是疾病发展过程中的一种突变，其来热急骤，病情严重，每可产生严重后果，临床应予高度重视。,手厥阴心包病证,手厥阴心包病证主要是指温病过程中热邪内陷心包导致机窍闭阻而出现神志昏迷的一种病变。,湿热酿痰内蒙清窍或瘀热相搏阻塞机窍等导致神志异常的病变，其成因虽非单纯热邪内陷，但其已蒙蔽包络，故亦可属于手厥阴心包病证范围。手厥阴心包病变病位虽在上焦，但病情已很深重，临床正确辨证及时治疗，对于疾病的转归预后至关重要，经验证明，掌握好以下几个环节对正确辨析证候具有十分重要的意义。,辨主症，别类型,心包证以神昏为主要表现。但在温病过程中出现神昏一症，病因病机各不相同而且症状就有差别，从而表现出不同的证候类型。如常见除热陷心包外还有湿痰闭窍、瘀塞心孔 等类型它们虽均有邪入心包的神昏见症，但其具体表现及轻重程度有很大差异，同时伴随的全身症状也有区别。临床通过主症及其他症状的全面辨析，一般不难区别其证候类型。,此外，还可因营热扰心、阳明腑实扰心、风火相煽，邪热扰心神出现神昏谵语等变化，但这些证候在病机上均属邪热上扰心神，病位重心尚未及心包，虽有神志变化，但一般不作心包证看待。临床辨证只要掌握各自的证候特点，通过全面症状的综合分析，一般都能作出鉴别,析来路，探成因,邪陷心包是温病过程中急聚发生的一种证候，但形成这种证候的具体过程不尽一致。内传心包的来路有以下几种：一为上焦肺卫传入中焦阳明而入心包；二为上焦肺卫逆传心包；三为气分热毒传入心包。通过不同途径形成的邪入心包，病机虽大体相同，治法亦基本一致，但分清形成过程的来路，对于掌握疾病的传变特点，指导治疗组方用药的合理配伍具有一定的指导意义。,肺卫逆传心包以清心开窍并用宣开透泄之品：邪从气分陷入则配伍透热清气之品；邪从营血陷入者以清营凉血之品。如此一方面是为了清除有病位的邪热，另一方面可促使内陷之邪尽可能外透，从而减轻内陷程度。,别兼证，审变证,热陷心包之证，在病变过程中常伴的兼证有热炽营分、阳明腑实及热盛动风。这些兼证每与热闭心包的主证互为因果，相互影响至病情更加复杂。因此，临床在识得热闭心包证的基础上还须注意辨察有无其他证候相兼，进而再根据兼证类型在治疗上给予相应的考虑。,注意证候变化的动态观察，审视在心包证基础上而可能突然发生,“,内闭外脱,”,的严重变证，以便及时有效地进行救治。,邪在中焦,证 型,病 理,证 候,辨 证 要 点,阳明热炽,邪热入胃,热炽津伤,壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，脉洪大而数,壮热，大汗，渴饮，脉洪大而数,阳,明,热,结,肠道热结,传导失司,日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥,潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力,湿热积滞,搏结肠府,身热，烦躁，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，如败酱，如藕泥，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等,身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻或黄浊。,湿热中阻,湿热困阻中焦脾胃,升降失司,湿热困阻中焦有湿与热偏重程度的差别，临床表现各异,身热，脘痞，呕恶，苔腻,中焦病证包括位于脘腹部位的足阳明胃和手阳明大肠，和足太阴脾等病变。前都即所谓阳明病有经，腑的不同，阳明胃肠与足太阴脾同居中焦，互为表里，但两者的生理属性有阴阳，湿燥之分，反映在证候上也就有燥热和湿热的不同性质。这就决定了在辨证上各有其独特的规律。,阳明胃肠病证：温病邪传阳明，其性质属燥热，但有经、腑之别。临床辨证重点应着眼如下几个环节。,审主症，别类型：阳明经证、腑证在性质上都具有发热、口渴、苔黄等里热实证，但其病机、治法各有差异，因此，临床必须首先区别类型。阳阴经证以热炽津伤，里热外蒸的四大,”,见证为主，属无形邪热亢盛。阳明腑证以热结阴伤，腑气壅实为病机特点，症见腹满、便秘或纯利稀水，苔黄厚焦燥，等燥屎内结肠腑证。所以正确区分阳明经腑之证，是治疗上确定清、下两种治法的前提。,辨腑实，分燥湿：温病腑实证在类型上有属于燥热内结的，还有因湿热挟滞搏结肠腑而成的可下之证，即湿热与肠道积滞糟粕相搏，肠道传导失司的病机变化。症见身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，如败酱，如藕泥，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。病机不同与燥热内结，治法为清热化湿、理气为基础的轻法频下法。,审兼证，察变证：温病阳明腑实证的兼证很多，常见如兼痰热壅肺、热闭心包、热结小肠等。病位上已不局限于胃家，而是两脏腑合病，因此病情较复杂。辨证必须全面，明确有无其他兼挟，从而采取相应的治法。此外，阳明腑实还要主意虚实转换的变化，如常见的正虚腑实、阴虚腑实等。,“,土燥水竭,”,，所以必须密切观察机体正气和阴液的盛衰状况。,足太阴脾病证：主要是指湿热病邪蕴阻中焦、困阻脾胃的一种病变，与伤寒论,“,六经,”,太阴之脾胃虚寒不同，临床应注意以下几个环节：,辨湿热，别类型：温病湿热困阻中焦，在类型上有湿偏重、热偏重以及湿热并重的不同，而足太阴脾的病证则属于湿重于热的一种类型；热重于湿其病机以阳明胃热为主，兼以太阴脾湿未化。临证时应根据热象、口渴情况、舌苔、脉象等进行区分，对辨别湿热的轻重、病位重心，从而制定具体治法、方药具有十分重要的指导意义。,察动态，析演变：足太阴脾证主要见于湿温病过程中，湿热病病程较长，长期在气分迁延流连，证候变化复杂。湿困太阴证为湿中蕴热、湿重热轻，其传变一般表现为随着湿热的化热、化燥，证候由湿重于热，而逐渐转化成热重于湿。湿困太阴证病位虽以中焦为主，但在病证发展过程中中焦湿热之邪也可产生上蒙下蕴、外郁内聚等演变。,审兼证，察变化：湿困太阴证是湿温病过程中的一个常见证候，但在不同阶段，由于病邪的弥漫在病机演变上可出现两证相兼的情况，即在湿困太阴基础上再兼有其他证候，如湿遏卫阳、邪郁少阳、湿郁上焦等。此外还可兼挟他邪而成兼挟证候，如兼痰浊阻肺、积滞内停等。察变化是诊治湿热病证过程中的更为重要的一个环节。一般而言，湿热证的转化大多表现为随着湿热的化热、化燥，证候由湿重于热，而逐渐转化成热重于湿。但临床也有特殊变化的，如阳气偏虚的体质或湿郁日久而损伤阳气者，可致,“,湿胜阳微,”,的严重变化；湿热化热、化燥或灼伤肠道脉络，产生大便下血的变化、或闭阻心包、或动风发痉。,邪在下焦,证 型,病 理,证 候,辨 证 要 点,肾精,耗损,邪热久羁,耗伤肾精,低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚,手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚,虚风,内动,肾精耗损,肝失涵养,虚风内动,神惫萎顿，耳聋，手指蠕动，甚或瘛疚，心中儋儋大动，脉虚,手指蠕动，甚或瘛疯，舌干绛而萎，脉虚,足少阴肾病证：是温病后期邪热耗损下焦肾阴所致的真阴欲竭证候，性属阴虚内热、虚多邪少。本证辨析应注意下列几点：,析主症，明属性：典型的足少阴病证以肾阴虚损为主，邪热不盛，证属邪少虚多，所见身热面赤、舌绛为阴虚内热表现，而非实火引起。临床须根据全面证候及病程详加辨析，以免虚虚实实。,分类型，别轻重：本证有轻重之分。轻者主要表现为阴虚内热或水不济火，心火亢盛；重者则有阴精严重耗损，重要脏器失养，心神疲惫的表现；急重者可出现阴精耗竭，阳不潜藏，时时欲脱的险恶证候。,察演变，析转归：以阴精耗损为主要变化的本证，邪热虽不盛，但病势重，病情进一步发展可产生严重后果。其中比较常见的有,“,阴虚动风,”,和,“,阴竭气脱,”,两种趋向。临床注意患者神志、面色、气息、形态及脉象、舌苔变化的审察，是进行动态观察的主要内容。,足厥阴肝病证：主要是指肾阴耗损而导致肝风内动的虚风痉厥之证。本证应注意下列几点：,分虚实，别类型：温病病程的动风之证，在性质上有虚实之分，反映在证候上则有热盛动风和阴虚动风的两种类型。临床可从痉的表现差异、热势、神志、舌苔、脉象及病程等方面进行全面辨析。,别轻重，断预后：动风有轻重不同，一般来说时间越长则病情越重，预后也越差。,审兼证，辨痰瘀：阴虚动风证主要见于温病后期阶段，此时邪热虽然不盛，病机以虚为主，但病程中也因实邪夹杂而有兼证存在，如常见的有夹痰瘀，留滞经脉。阻塞机窍，而形成虚中夹实的复杂局面。临床应根据肢体震颤、神志、语言表达及舌苔、脉象等进行辨析。,三焦的五大死证,在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。,”,中焦温病死证有二：,“,一曰阳明太实，土克水者死,”,；,“,二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死,”,。,“,在下焦则无非邪热深入，消铄津液，涸尽而死也。,”,三焦,辨证的用药大法,治上焦如羽，非轻不举：,心肺居于上焦，其位最高，故吴氏治疗心肺病证所用之药，力求其如羽毛般轻轻升浮，上举而达于心肺。,如治疗上焦肺热证，在选药方面，多用质地极轻且具芳香之气的花、叶、壳之品，如银花、连翘、竹叶、薄荷等；治疗热入心包之证所用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等药，则内含麝香、冰片、郁金、雄黄、木香、沉香、丁香、安息香等气味芳香之品，故可上达心包，发挥其开窍醒神之功。,在煎药方面，强调时间不可过长，以取其轻清芳香上浮之气，避免过煮味厚气失而人中焦；,在服药方面，则采取时时轻扬之法，根据病情随时调整服药次数及间隔时间，既可防止病轻药重而过病所之弊，又可避免病重药轻之患。,治中焦如衡，非平不安：,脾胃居于中焦。脾气主升，胃气主降，两者升降相因，互相协调，既不逆上，也不下陷，如衡器之平，才能保持其受纳、运化等功能正常。而邪人中焦，必然导致脾胃气机升降失常，受纳、运化功能障碍，故吴氏治疗中焦病证，极为注重调理脾胃气机，用药力求适其所宜，使升者自升，降者自降，达于平衡。,如见热结阳明，大便不通，胃气不降者，则以承气之剂，咸苦攻下热结，通降胃气；,湿热中阻，脾胃升降失司，见腹胀便溏等症者，则以藿香正气散等方力口减，苦辛相配，化湿清热，升降中焦气机。,治下焦如权，非重不沉：,肝肾位于下焦。肝主藏血，肾主藏精，且两者同源，相互化生，一荣俱荣，一损俱损，故热入下焦，势必导致肝肾精血阴液耗损和虚风内动之证。而治疗非质轻味薄上浮之品所能胜任，常需重用浓浊厚味，或加贝介重镇之品，使其如秤锤般重坠沉下，达于肝肾，而填补精血，潜阳熄风。,方药如吴氏加减、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等方，用牡蛎、鳖甲、龟版、阿胶、鸡子黄、海参、鲍鱼、猪脊髓、乌骨鸡、羊腰子、白蜜等甘咸浊腻之药，且久煎以取厚味，可谓,“,治下焦如权，非重不沉,”,之范例。,三焦证治理论的临床意义,（一）确定病位，阐明病机,（二）区分证候，揭示传变,（三）制法立方，指导治疗,三焦证治理论的现代研究,（一）学术渊源,（二）三焦内涵,（四）实质探讨,（五）三焦辨证用于杂病,卫气营血辨证与三焦辨证的关系,二者的联系：,辨证意义上：卫气营血辨证和三焦辨证都可以分析温病病理变化，明确病变部位，归纳证候类型，掌握病程阶段和传变规律，从而确立治法，指导温病的治疗。,病机与证候表现上：上焦手太阴肺卫表证相当于邪在卫分，邪陷上焦心包的病变，属于营分范围，中焦足阳明胃、手阳明大肠、足太阴脾的病变属于气分范围。,二者的区别：,证候表现上：上焦邪热壅肺者，则属于气分范畴。邪陷上焦心包的病变，虽属于营分范围，但其病机变化又与营分病变不完全相同，前者为邪热内陷，包络阻闭，扰乱神明，出现严重的神志异常；后者则是营热阴伤，心神被扰，神志异常不严重。但气分病变范围不限于中焦，凡邪不在卫分，又未深入营血的病证，皆属于气分范围。下焦肝肾的病变与邪在血分，其病理变化和证候表现明显有别，前者温病后期肝肾真阴耗损，其证属虚；后者以血热炽盛、迫血妄行、瘀热互结为主，其证属实，或实中有虚。,病机变化上：卫气营血辨证着重于邪实的一面；三焦辨证对正虚，尤其是温病后期的虚证论述较详，弥补了前者的不足。,二者的运用,由上可知卫气营血辨证和三