医疗质量重点部门的管理标准及措施.doc

仪陇县人民医院规章与流程/工作指导手册（医疗）名称医疗质量重点部门的管理标准及措施部门医务科生效日期2013年8月1日文件编号修订次数起草人/部门文件组稿人审核人终审审核人分管副院长 修订日期2013年7月1日保密级内部公开适用对象医院医务人员批准院 长 修订： 大部分内容更改 少部分内容更改 句/段更改 新文件医疗质量重点部门的管理标准及措施一、急危重病员质量安全管理标准及措施（一）、标准：1.急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。2.病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及四川省住院病历评分标准执行。3.会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。4.门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。5.紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。6.急危重病员抢救成功率80%。7.急救药品物品齐全，设备处于正常状态。8.消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）、措施：1.认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4.参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7.严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。8.及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。9.及时完成病历书写和记录。10.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施标准： 1.术前检查齐全，准备完善。 2.术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。 3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。 4.麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 5.病历书写按照病历书写规范标准执行。 6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 7.手术人员安排按照手术分级管理标准执行。 8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 9.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 10.医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施： 1.严格执行手术和围手术期管理制度。 2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定 3.进行术前讨论。 4.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。 5.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书，严格执行手术分级管理制度。 6.提前通知手术相关部门做好手术准备。 7.严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。 8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。 9.严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 10.严格手术器械管理，术前术后清点无误。 11.严格查对制定。 12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。 13.及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。标本必须病检，必要时展示给病员及家属。 14.麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。 15.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。 16.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。 17.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术 18.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施（一）、标准： 1.操作人员必须具有相应资格。 2.有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 3.病员及家属同意。 4.配备必要的抢救药品和设备。 5.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 6.医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）、措施： 1.严禁无资质人员操作。 2.充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。 3.严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。 4.及时完成相关操作记录。 5.操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、急救急诊安全管理标准标准： 1.急诊急救人员相对固定（75），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。 2.院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。 3.急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。 4.病历质量按照病历书写规范及四川省住院病历评分标准执行。 5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。 6.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。 7.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 8.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。 9.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 10.加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。 11.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、内窥镜按安全管理标准（一）、标准： 1.诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 3.消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。 4.检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。 5.医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）、措施： 1.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。 2.HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。 3.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 4.对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。 5.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。 6.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。个人工作业务总结本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参与技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素质的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，按照岗位职责要求和行为规范，努力做好本职工作，认真完成了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。 在思想上积极向上，能够认真贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，认真负责，具有良好的思想政治素质、思想品质和职业道德。 在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风。 在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：1、参与了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告已通过评审。2、参与了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告，现已通过评审。3、参与了新疆库车县巴西克其克盐矿普查项目的野外地质勘查工作，参与项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的新疆库车县康村盐矿普查报告已通过评审。4、参与了新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量监测工作，项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写，提交成果为新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量年报，现已通过评审。6、参与了新疆博乐市五台石灰岩矿9号矿区勘探项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。7、参与了新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。通过以上的这些工作，我学习并具备了以下工作能力： 1、通过实习，对测绘这门学科的研究内容及实际意义有了系统的认识。加深对测量学基本理论的理解，能够用有关理论指导作业实践，做到理论与实践相统一，提高分析问题、解决问题的能力，从而对测量学的基本内容得到一次实际应用，使所学知识进一步巩固、深化。2、熟悉了三、四等控制测量的作业程序及施测方法，并掌握了全站仪、静态GPS、RTK等测量仪器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制测量内业解算软件（南方测绘 Gps数据处理）以及内业成图软件（南方cass）的操作应用。能够将外业测量的数据导入软件进行地形图成图和处理。4、在项目技术负责的指导下熟悉了测量技术总结的编写要求和方法，并参与了部分项目测量技术总结章节的编写工作。5、在项目负责的领导下参与整个测量项目的组织运作，对项目的实施过程有了深刻理解。通过在项目组的实习锻炼了自己的组织协调能力，为以后的工作打下了坚实基础。二、工作中尚存在的问题 从事测绘工作以来，深深感受到工作的繁忙、责任的重大，也因此没能全方位地进行系统地学习实践，主要表现为没有足够的经验，对于地形复杂的地段理解不够深刻；理论知识掌握不够系统，实践能力尚为有限。以上问题，在今后工作中自己将努力做到更好。三、今后的工作打算 通过总结四年来的工作，我无论从工作技术上，还是从世界观、人生观、价值观等各个方面，都有了很大的提高。今后，我会在此基础上，刻苦钻研，再接再厉，使自己在业务知识水平更上一层楼，为测绘事业的发展，贡献自己的力量。10