口避孕药临床应用.ppt

,Growing Stronger,Growing Better,更强大，更出色,China,*,*,Growing Stronger,Growing Better,更强大，更出色,China,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,下丘脑,促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,FSH-,促性腺激素,-LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,(,-,),(,-,),(+),卵巢,生殖周期的变化,COC,对生殖周期的作用,复方口服避孕药,避孕机理,-,抑制垂体,从而抑制卵泡发育和排卵,-,使宫颈粘液粘稠,-,子宫内膜的改变,现代新型短效口服避孕药的种类,药物,炔雌醇,(g),孕激素,(mg),孕激素种类,妈富隆,30,0.15,去氧孕烯,美欣乐,20,0.15,去氧孕烯,敏定偶,30,0.075,孕二烯酮,达英,-35,35,2.0,环丙孕酮,优思明,30,3,屈螺酮,由,雌激素,和,孕激素,组成复方制剂,雌激素的变化,剂量降低,:,乙炔雌二醇剂量从开始的,150ug,降低到目前的,20-30ug,药物变更,:,天然雌激素,(,戊酸雌二醇,),的使用,减轻消化道反应,降低,VTE,的发生,第一例,COC,相关血栓于,1967,报道,1970,年,EE,剂量降至,30-35ug,减少合成雌激素对代谢的影响,适合年龄大的妇女使用,孕激素分类,黄体酮,Trimegestone,drosperinone,Medroxyprogesterone,acetate(MPA),甲孕酮,megestrol acetate,甲地孕酮,chlormadinone acetate,醋酸氯地孕酮,cyproterone acetate,醋酸环丙孕酮,Norethindrone(estranes),炔诺酮,Norethindrone,acetate(NETA),醋酸炔诺酮,norethynodrel,异炔诺酮,lynestrenol,去氧炔诺酮,ethynodiol diacetate,双醋炔诺酮,Levonorgestrel,(gonanes),左炔诺孕酮,desogestrel,去氧孕烯,norgestimate,炔诺,肟,脂,gestodene,孕二烯酮,19-nortestosterone,19,去甲睾酮,17,-hydroxy progesterone,17,羟孕酮,19-norprogesterone,19,去甲孕酮,天然,合成,选择性指数,(Selectivity Index)*,孕激素活性：与孕酮受体,(,PR,),的结合亲和力,雄激素活性：与雄激素受体,(,AR,),的结合亲和力,选择性指数,(,SI,),：,与,PR,结合亲和力,与,AR,结合亲和力,SI,=,Rekers et al.Contraception into the next decade.Carnforth,Parthenon Publ Group,1988,选择性指数越大，孕激素活性越大,该指数与孕激素对脂代谢影响有良好相关,去氧孕烯,(,地索高诺酮,),是选择性很高的孕激素,各种孕激素选择性指数比较,参考文献,:P.Lammers,et al.Contraception 1998;57:1s-27s,*,依托孕烯,:3-,酮,-,去氧孕烯,去氧孕烯在体内的活性代谢物,非意愿妊娠,流产,(,人工,&,自然,),异位妊娠,妊娠期间发病,/,死亡,骨量,结直肠癌,风湿性关节炎,高雄激素性无排卵,“,周期“控制,痛经,贫血,痤疮,皮脂溢,多囊卵巢,经前期综合征,盆腔炎症性疾病,卵巢良性肿瘤,良性乳腺肿瘤,子宫内膜异位症,卵巢癌,子宫内膜癌,口服避孕药,:,不仅仅避孕,.,+,避孕益处,额外益处,新发现益处,韩字研,.,口服避孕药的非避孕益处,.,实用妇产科杂志,.2001;17,（,6,）,:322-324,Borgelt H L.Oral contraceptives:an update on health benefits and risks.J AM Pharm Assoc.2001;41:875-886,OC,的治疗作用,功血,PCOS,子宫内膜异位症，腺肌症,原发性痛经,经前期综合症,卵巢功能性囊肿,减少盆腔炎,8.,围绝经期的应用,年龄,血色素,婚育史,合并疾病情况,无排卵型功血,止血,控制周期防复发,青春期促进排卵周期建立,更年期减少出血，防癌变,治疗原则,治疗依据,无排卵型功血的治疗,止血,青春期,功血,首选激素,内膜脱落法,内膜修复法,内膜萎缩法,更年期,功血,首选刮宫,复发激素治疗 内膜脱落法,内膜萎缩法,1.,止血,-,内膜脱落法,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，也称药物性刮宫。,方法,:,黄体酮,20mg im qd 35,天。停药后撤退性出血如月经量，,23,天量多，一周血止。,止血,-,内膜脱落法,注意：,P,用量要足够，时间要充分,经量多时可加用丙睾,25mgQD,3,天,大多使用后，出血即使不停止也会减少，如无改变应考虑器质性病变。,事先向病人交待清楚：停用孕激素后,2,4,天，会发生撤药性出血，一般,7,天内干净。如超过,10,天未净，应考虑器质性病变。,无严重出血者（,Hb,大于,80g/l),用子宫内膜脱落法,2.,止血,-,内膜生长修复法,多用于青春期功血，止血快,多用于,HB,80g/L,给与足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平,苯甲酸雌二醇，每,48,小时重复注射,2mg(,口服倍美力，补佳乐,),血止,3,天后减量，,1/3,量。,HB,允许时孕激素撤退。,止血,-,内膜生长修复法,注意：,凝血功能正常,Hb,50mg/l,时先输,400,800ml,新鲜血浆补充凝血因子,当,E,达到,12mg/,日，,48,72,小时仍未有效止血时，反复查凝血机制，或除外其他妇科疾患（如粘膜下肌瘤等）,血已止住，,E,未减量，又出现出血时，注意是否有漏药的可能。,减药后再次出血，需恢复原来用量。,3.,子宫内膜萎缩法（,1,）,用高效和大量孕激素使子宫内膜发生萎缩性改变而达到止血目的,安宫黄体酮,30mg/,日，之后,3,天减,1/3,量至,1,片，维持至,Hb,上升至,100g/l,时停药。撤药性出血一般量少。,毓婷,（含左炔诺孕酮,0.75mg,）,2,3,片,/,日,3,天，止血后减量方法同上,内膜萎缩法（,2,）,同时给于大量孕激素和雌激素，止血较快,。,适用于,HB,7,天。,有排卵型功血的治疗,改善卵泡发育药物：克罗米酚等；,定期补充孕激素,补充不足的黄体功能,孕激素撤退,雌孕周期序贯疗法：倍美力,+MPA,短效口服避孕药：妈富隆,治疗持续半年左右,治疗,方法,功能失调性子宫出血临床诊断和治疗指南（草案）,-,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,/,中华医学会妇产科学分会绝经学组,功血的治疗,无排卵性功血的治疗,止血,复方短效口服避孕药：,适用于长期而严重的无排卵出血，目前使用第三代短效避孕药，每次,1-2,片，每,8-12,小时一次，血止,3,天后逐渐减量至每天一片，维持至第,21,天。,调节月经周期,口服避孕药,：,控制周期好，尤其适合有避孕要求的患者。周期性使用,COC3,个周期,有排卵性功血的治疗：,经间出血的治疗,口服避孕药,：,控制周期好，尤其适合有避孕要求的患者。周期性使用,COC3,个周期,OC,的治疗作用,PCOS,子宫内膜异位症，腺肌症,原发性痛经,经前期综合症,卵巢功能性囊肿,减少盆腔炎,8.,围绝经期的应用,PCOS,的临床表现,胰岛素抵抗,高雄,排卵障碍,月经稀发,闭经,不孕,不育,多毛,痤疮,秃顶,肥胖,(50-60%),黑棘皮症,(5%),代谢综合征,糖尿病,心血管疾病,子宫内膜病变,正常月经,(6%-35%),高催乳素血症,(21-27%),中国内分泌学组专家共识目前仍应用,2003,年鹿特丹会议修定的诊断标准,稀发排卵或无排卵,高雄激素的临床和,/,或生物化学征象,PCO,超声提示卵巢体积,10ml,和,/,或同一个切面上直径,2-9mm,的卵泡数,12,个,以上三项中具备二项即可诊断,排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）,PCOS,的治疗选择,不孕,皮肤,症状,功能性,出血,体重,/,代谢,问题,CC/CC+,二甲双胍,来曲唑,Gn,卵巢电凝,/,打孔,ARTs,OCP+,抗雄治疗,(,螺内脂,氟他胺,),GnRH-a,单一孕激素,OCP,节食,/,生活方式,二甲双胍,Lobo.Choice of treatment for women with PCOS,Fertil Steril,2006,OCP,在,PCOS,的应用,抑制促性腺激素的分泌，减少卵巢雄激素的合成,增加,SHBG,的水平，降低雄激素作用,阻止雌激素对子宫内膜的刺激,起到保护子宫内膜的作用,各种短效口服避孕药，达英,-35,为首选,OC,对,SHBG，FT,的生物效应,SHBG(nmol/l),达英-35,游离睾酮(,pmol/l),妈富隆,妈富隆,达英-35,中 心,A,中 心,B,基值,基值,第六周期,第六周期,95.0,14.8,155.0,15.8,51.1,7.5,142.2,12.5,83.2,8.1,65.5,7.1,175.3,16.1,188.2,33.9,10.51,1.83,8.72,0.95,6.48,1.08*,7.52,1.11,4.07,0.70,3.05,0.33,2.41,0.48,2.40,0.24,*p0.05,p0.01,p0.001,比基值,Int.J.Fentil 1996;41(4):423,PCOS,多毛的治疗,口服避孕药，如,妈富隆,、达英,-35,等,安体舒通,地塞米松、强的松,GnRH-a,妈富隆在,PCOS,不孕症中的应用,对,CC,不敏感的,PCOS,雄激素偏高,可先用,3,6,个月,妈富隆,促排卵治疗,自然排卵,妈富隆,治疗,PCOS,PCOS 139,例，共计,198,个周期,观察组：经,Marvelon,前期治疗（,2-3,个周期）后，再诱导排卵,对照组：直接诱发排卵,组别 例数 促排卵例数 促排卵周期数 促排卵周期排卵率 促排卵患者妊娠率,观察组,73 59 110 73.64%(81/110)49.15%(29/59),对照组,66 66 133 57.89%(77/133)*31.82%(21/66)*,中国综合临床,2006,；,3,（,22,）,269,多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识,-,中华医学会妇产科学内分泌学组,2007,PCOS,的治疗,调整月经周期,口服避孕药,高雄激素血症的治疗,各种短效避孕药,均可用于高雄激素血症的治疗，,以复方醋酸环丙孕酮（达因,-35,）为首选,OC,的治疗作用,子宫内膜异位症，腺肌症,原发性痛经,经前期综合症,卵巢功能性囊肿,减少盆腔炎,围绝经期的应用,子宫内膜异位症，腺肌症的特点,1、,雌激素依赖性,2、痛经、月经量多、不孕,3、进行性，复发性,4、良性 恶变率低,5、治疗的关键 降低雌激素,内异症常用药物的作用,No treatment,Oral contraceptive,类固醇,GnRH agonist,FSH,LH,FSH,LH,FSH,LH,FSH,LH,Endometrium,Menstrual,debris,Endometriosis,Progesterone,Progestin,Ethynyl estradiol,Danazol/MPA,Estradiol,Days of cycle,Months of treatment,OC,治疗子宫内膜异位症，腺肌症,1,、,抑制排卵,2、降低,E,2,，,早卵泡期水平,3、病灶不同程度萎缩，功能下降,4、,PG,下降,5、保持“月经”，解除症状,6、防止病灶发展，观察,7、长期应用,8、随访：病灶，血脂，血凝，肝肾功能,9、复发,子宫内膜异位症治疗,美国妇产科指导手册建议：,子宫内膜异位症术后长期周期性使用口服避孕药,（不欲生育者）,子宫内膜异位症的诊断与治疗指南,-,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组,2006,内异症,/,子宫腺肌病,药物治疗,治疗内异症的主要药物有,口服避孕药,、高效孕激素、雄激素衍生物以及,GnRH-a,四大类,方案：,口服避孕药,：,连续或周期用药，共,6,月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。,痛经,的治疗,一线用药,：可选用非类固醇类抗炎药或,口服避孕药,，口服避孕药可周期或连续用药。,OC,的治疗作用,原发性痛经,经前期综合症,卵巢功能性囊肿,减少盆腔炎,绝经期的应用,原发痛经,报道50%妇女、,80%,青春期女性有经期腹痛,OCs,减少经量及前列腺素分泌,OCs,可使症状明显改善,Dawood MY.,J Reprod Med,.1985;30:154-67;Wilson CA et al.,J Adolesc Health Care,.1989;10:317-22.,www.contraceptiononline.org,OCs,改善原发痛经的机理,通过减少经量，从而减低经血中的前列腺素。,通过,OCs,抑制排卵，减少由于孕激素刺激子宫内膜产生前列腺素。,www.contraceptiononline.org,OC,的治疗作用,经前期综合症,卵巢功能性囊肿,减少盆腔炎,围绝经期的应用,OC,与经前期综合症(,premenstrual syndrome PMS),上述情况始于黄体期,月经来潮消失.,症 状,体 征,抑郁,乳胀,易激动,腹胀,焦虑,头痛,注意力不集中,四肢肿胀,孤僻,OC,与,PMS,PMS,用,P,无效,用,GnRHa,副作用大,OC,单相片对症状有改善,三相片对体征有改变,所有,OC,对,PMS,均有效,但是安慰剂也有效,如一个研究:有效20%,改善42%,无效38%,故,OC,对,PMS,改善的有效性还有争论,OC,的治疗作用,卵巢功能性囊肿,减少盆腔炎,围绝经期的应用,特别是,1534,岁妇女,每年可有,160,000,妇女因此症而需住院手术,用,35g,雌激素加孕激素，单相复方,OC,减少,48%,减少卵巢功能性囊肿,-,第 一 届 口 服 避 孕 药 研 讨 会,-,功能性卵巢囊肿,导致,15-34,岁妇女入院和手术常见原因；,OC,可使功能性卵巢囊肿发生率下降,48%,。,牛津大学实验结果,：,黄体囊肿下降,78,滤泡囊肿下降,40,良性囊肿：每,10,万妇女中有,38,名需接受切除手术；服用,OC,者，每,10,万人中仅有,3,名需要手术治疗。,COC,治疗功能性卵巢囊肿的机理,抑制下丘脑、垂体的功能,卵巢功能低下,囊肿缩小、消失,保持规律的“月经”,3,6,周期,无效停用,OC,的治疗作用,减少盆腔炎,围绝经期的应用,Kaunitz contraception 1999,（,USA,）,减少急性盆腔炎,由于复方避孕药中的孕激素作用于子宫颈管形成粘液塞子,隔绝阴道与宫腔,每年有,1,百万妇女患,PID,，其中,1/4,是严重的、并造成后遗症,每年有,200,000,妇女患,PID,需住院,150,000,需手术治疗,-,第 一 届 口 服 避 孕 药 研 讨 会,-,复合型,OC,与急性盆腔炎,(,综合,12,个研究,),OC,使用者,与其它避孕方法使用者比较,RR0.20.8,与无避孕措施使用者比较,RR0.20.8,-,第 一 届 口 服 避 孕 药 研 讨 会,-,OC,的治疗作用,围绝经期的应用,围绝经期,HPO,轴衰退过程,绝经前约,10,年，卵巢功能即出现衰退征象：卵泡数量和质量下降,促性腺激素刺激增强,产生过多雌激素,卵泡发育进一步加快,(,促使卵泡耗竭,),第一阶段,：,E,轻度下降，,LH,正常，,FSH,增高；,第二阶段,：,E,波动，,FSH,、,LH,增高，可出现不规则出血；,第三阶段,：,E,低水平，,FSH,增高,10,20,倍，,LH,增高,5,10,倍；,HPO,轴衰退的临床表现,平均持续约,4,年时间；,大多数人月经稀发、经量减少，直至绝经；,约,20,的绝经过渡期妇女出现无排卵功血；,约,10%,的人突然绝经；,无排卵与有排卵间隔出现，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经；,绝经前的最后几个周期，多数是无排卵月经。,内膜增厚，经期延长、经量增多,仍有排卵,同时有经量增多、睡眠障碍、头痛、记忆力下降,随后潮热、月经不规则,许多症状因人而异，很难界定,围绝经期妇女雌激素升高，孕激素下降,围绝经期,OC,的应用,缓解低雌激素症状,调整月经周期,保护子宫内膜,可靠的避孕作用,减少骨质丢失,减少子宫内膜异位症的发生,OC,其他作用,推迟月经周期：,服完一盒妈富隆后，取消停药间隔，接着继续服用下一盒药，一直服到所希望停药的那一天,。,改变月经周期：,可以通过提前停药、缩短停药间隔、提前服用下一板避药改变下次月经来潮的时间。,延长周期的适合者,月经紊乱妇女,运动员,女兵,青少年,心理或生理残疾的妇女,任何希望月经不那么频繁的妇女,延长周期的指征,按周期服用,OC,后妊娠者,周期性慢性外阴阴道炎患者,子宫内膜异位症患者,外阴疼痛者,周期服用,OC,痛经者,周期头痛者,Thanks!,