围术期麻醉病人相关护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,基本概念,麻醉,(Anesthesia):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。,麻醉学,(Anesthesiology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。,现代麻醉学,:是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉,保障手术病人的安全,为手术创造良好的工作条件,麻醉的分类,全身麻醉,:吸入麻醉,静脉麻醉,复合麻醉,局部麻醉,:表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经(丛)阻滞麻醉,静脉局部麻醉,椎管内麻醉,第一节 麻醉前的护理,护理目标,护理评估,护理诊断,护理措施,护理常规,一、护理目标,使患者对麻醉和手术的恐惧、焦虑心理减轻；,帮助患者了解有关麻醉及配合麻醉的知识。,完善术前准备,二、护理评估,一般情况（性别、年龄、身高、体重、吸烟情况、用药情况等）,了解患者准备进行什么手术和采用什么麻醉方法,咨询患者既往麻醉史、药物过敏史、用药史，特别是近期是否使用强心剂、抗高血压药、降糖药、催眠药、镇痛药和激素类药及其剂量。,了解患者精神、情绪状态、人格类型等。,注意患者对手术的情绪反应及焦虑、恐惧的程度。,麻醉前病情分五类(ASA),I类,:各器官发育功能正常，能耐受麻醉和手术,II类,:器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍,III类,:器官病变较重，活动受限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有一定的风险,IV类,:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险,V类,:病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险,急诊手术评级后加E（,emergency）,三.护理诊断及合作性问题,恐惧,/,焦虑：与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解有关,知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识,四.护理措施,1、病人的心理准备：一般患者对麻醉缺乏了解，常有顾虑，有时甚至产生紧张、畏惧的情绪反应。护理人员应简单介绍麻醉实施方案及配合方法，并将麻醉、手术中需要注意的问题和可能遇到的不适做适当交代，以取得合作，并消除患者对麻醉的恐惧与不安心理。,四.护理措施,2、胃肠道准备：,胃排空时间正常为46h，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可使胃排空显著减慢；,择期手术前：,成人择期手术麻醉应常规禁食12h，禁饮8h，以减轻术中术后因呕吐物误吸导致窒息的危险性；小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮时间可以较短。小儿一般应禁食固体食物并禁奶8h，小儿于36个月者，禁食6h，禁饮23h，大于36个月者，禁食8h，禁饮8h，禁饮23h。,急诊手术立即禁饮禁食，,如果条件允许，麻醉前应做好适当准备，如催吐、上胃管以排空胃。,3、局麻药过敏试验,：,酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，发生过敏反应。,四.护理措施,4、健康教育,介绍麻醉方法和手术方法及过程,指导病人控制情绪，保持心情愉快,讲解有关术后并发症的表现及预防方法,鼓励病人尽可能做到生活自理,5、,术前用药的护理,四.护理措施,麻醉前用药,麻醉前用药目的：,常用麻醉前用药的种类：,麻醉前用药选择:,麻醉前用药目的,使病人的情绪安定，合作,减少麻醉药的副作用，,增强麻醉的效果。,缓和或解除术前的疼痛，,提高痛阈。,减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。,抑制不良神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。,麻醉前用药的种类,安定镇静药,:安定、咪唑安定,催眠药,:硫喷妥钠、苯巴比妥钠,镇痛药,:吗啡、度冷丁、芬太尼,抗胆碱药,:阿托品、东莨菪碱(抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。),特殊用药,:过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。,五、术前护理常规,1、密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压，协助医生做好肝、肾功能检查、心电图检查，皮肤有无化脓、女患者月经来潮日期等，做好记录，如有异常应报告医师。,2、术前患者应沐浴、更衣、理发、剪指（趾）甲，不能自理者由医护人员协助进行。根据手术和麻醉部位，严格按要求做好手术前的皮肤准备，腹部手术脐窝要用溶剂擦拭。需要时帮助患者练习卧床排尿、排便。,术前护理常规,3、询问药物过敏史，按医嘱做青霉素、普鲁卡因过敏试验，将结果记录在患者病历及床头卡上。,4、按医嘱抽血做血型鉴定及配血，做好输血准备。,5、根据手术要求进行胃肠道准备及术前用药。,6、术前晚按医嘱给安神镇静药物，使患者得到充分休息。,术前护理常规,7、根据麻醉和手术的种类，按规定做好术前饮食护理。,8、向患者做好解释工作，排除思想顾虑，取得手术合作，个别手术要进行体位训练指导。,9、术前及术日晨测体温、脉搏和血压，并记录在体温单上。,10、去手术室前，查对患者姓名、床号、腕带、手术部位标识等。嘱患者排空膀胱。有活动假牙及贵重物品等应取下，交护士长或在班护士保管，女患者的长发应编成（松散）发辫。,术前护理常规,11、患者去手术室后、备好术后的病房和所需物品。,12、需要插胃管或留置导尿的，术前1小时必须完成。,13、术前护理、治疗、检查过程中，如病情异常或发现有影响手术的病症等，应及时报告医师。,第二节 局部麻醉及护理,局部麻醉,Local anesthesia：,是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。,方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。,广义,的局麻包括椎管内麻醉。,一、局部麻醉方法,表面麻醉,(,粘膜下神经末稍,),局部浸润麻醉,(,手术野神经末稍,),区域阻滞,(,手术野周边神经末稍,),神经干,(,丛，节,),阻滞,椎管内麻醉,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。,用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。,常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,表面麻醉,局部浸润麻醉,将局部麻药注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。,常用,0.51,普鲁卡因，一次极量1克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（,2.5,ug/ml,),可延缓药液吸收，延长作用时间。,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉(图)。,常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。,颈丛阻滞,臂丛阻滞,肋间神经阻滞,局部麻醉护理,一般护理：重点应观察有无异常及不良反应。,局麻药的不良反应：,1、毒性反应,2、过敏反应（变态反应）,局麻药的不良反应,1、毒性反应,指单位时间内血液中局麻药,浓度超过,了机体的耐受力而引起的中毒症状。,2、过敏反应（变态反应）：,与用药量,无关,，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。,表现：,荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等,预防：,用药前做过敏试验，但假阳性率达40%,中毒反应的常见原因,一次过大剂量应用,局麻药误入血管,作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素,病人体质弱，病情严重,局麻药中毒反应表现,中枢神经及循环系统先兴奋后抑制,轻度,:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状,中度,:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤,重度,:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧,中毒反应的治疗措施,立即停药,镇静抗惊厥,：静注安定,0.1-0.2mg/kg,或,2.5,硫喷妥钠,3-5ml,，或速效肌松药。,呼吸支持,：如人工呼吸、给氧,循环支持,：升压药，心跳停止应复苏,中毒反应的预防措施,严格掌握剂量,麻醉前用适量镇静药,局麻药加肾上腺素,(,2.5ug/ml,),注药时反复回抽,二、椎管内麻醉,将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。,椎管内麻醉,分类,:,硬膜外麻醉（包括骶麻）,蛛网膜下腔麻醉（腰麻）,腰麻,-,硬膜外腔联合阻滞。,1、蛛网膜下腔阻滞麻醉,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称,脊椎麻醉或腰麻,(图)。,如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称,鞍区麻醉,，简称鞍麻。,2、硬脊膜外腔阻滞麻醉,将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称,硬膜外阻滞,或,硬膜外麻醉,(图)。,若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。,硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。(图)。,硬膜外腔横断面,持续硬膜外麻醉情况,椎管内麻醉护理常规,一般护理,1、术后去枕平卧612小时。,2、观察麻醉平面是否消失及下肢活动时间。,3、麻醉作用消失前测血压、脉搏和呼吸，注意避免体位突然改变而引起血压下降，血压下降时应立即吸氧并报告医师。,4、麻醉消失后鼓励患者排尿，避免尿潴留的发生。若见尿潴留按术后尿潴留处理。,5、注意头痛和恶心呕吐的情况，头痛者嘱其平卧，并予针刺合谷、内关穴。,常见并发症的防治与护理,椎管内麻醉护理措施,严密观察病情,:腰麻患者应去枕平卧12小时，防止脑脊液外漏致头痛；硬膜外麻者一般取平卧位6小时。测血压、脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感觉运动、尿潴留。,维持呼吸功能,:吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。,维持循环功能,:监测循环功能和血流动力学，如血压下降、CVP下降应当扩容。ECG、尿量监测。,防治腰麻后头痛,:,预防应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应注意补液，防止脱水。治疗:,去枕平卧12小时,，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充,。,对症处理,:尿潴留可先诱导，否则无菌导尿。,腰麻并发症,血压下降,交感神经被阻滞。可肌注麻黄碱30mg，加快输液。因牵拉内脏而引起的应暂停手术操作。迷走兴奋，心动过缓可静注阿托品0.5mg。,呼吸抑制,腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。,头痛,腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。,预防,：应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺,，术中及术后应注意补液，防止脱水。去枕平卧12小时。,治疗,:卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。,恶心呕吐,低血压、迷走神经功能亢进、手术牵,拉内脏等因素所致。,预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。,护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症,处理。,尿潴留,骶,2,、,3,、,4,神经阻滞，切口疼痛，病人不习惯床上排尿等原因所致。,预防：指导病人练习床上排尿。,护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀,胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。,腰麻并发症,硬膜外麻并发症,最严重,:,全脊髓麻醉。,系穿刺时针或导管误入蛛网膜下腔未发现，局麻药超量引起。,病人可出现血压下降和呼吸抑制等。,处理：应面罩正压通气、气管插管、加快输液、升压药。,预防：注药前先回抽、先注试验剂量（,3-5,ml),并观察5-10分钟,可预防。,穿刺针或导管误入血管,导管折断,局麻药毒性反应、恶心、呕吐,神经损伤,(,截瘫,),、硬膜外血肿、硬膜外感染、脊髓前动脉综合征。,第三节 全身麻醉及护理,概念,全麻实施方法,全麻术后护理,全麻常见并发症的防治,一、概念,全身麻醉,General anesthesia,：,麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，,抑制中枢神经系统,，使病人神志、全身的痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,方法,：,吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、,直肠灌注麻醉,静脉麻醉,将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。,常用药,:硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。,氯胺酮,:分离麻醉,1-2mg/kg,静注,4-,10mg/kg,肌注,异丙酚,:,2-2.5mg/kg,静注诱导。,二、全麻的实施方法,1、全麻的诱导,：病人从清醒转入麻醉状态的过程。,吸入诱导法,静脉诱导法,2、全麻的维持,：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器官功能正常。,吸入麻醉药维持：,静脉麻醉药维持：,全身复合麻醉：,全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药,静吸复合麻醉：静麻,+,间断吸入挥发性麻醉药,3,、麻醉复苏,：病人由麻醉状态转入清醒的过程。,全麻术后护理,护理目标,护理评估,护理诊断,护理常规,护理措施,一、护理目标,患者有无并发症发生或并发症的及时发现和处理。,患者未发生意外伤害。,患者疼痛缓解或减轻。,二、护理评估,术中情况：麻醉方式、麻醉药种类和用量；术中失血量和补液量；术中有无麻醉意外发生；麻醉效果和血流动力学是否平稳。,术后情况,（,1,）生命体征：患者的意识状态、血压、呼吸、心率和体温等是否平稳；心电图及血氧饱和度是否正常；基本生理反射是否存在；感觉是否恢复；有无麻醉后并发症征象等。,（,2,）辅助检查：血尿常规、血生化检查、血气分析、重要脏器功能等检查结果有无异常改变。,（,3,）心理和社会支持状态：患者对麻醉和术后不适（如恶心呕吐、切口疼痛等）的认识、对术后不适的情绪反应，其家庭和单位对患者麻醉后的身心支持程度等。,三.护理诊断,潜在并发症：恶心呕吐、窒息、呼吸道梗阻、低氧血症、血压波动大、心律失常、急性肺炎等。,有受伤的可能：与患者麻醉后未完全清醒或感觉未完全恢复有关。,疼痛：与手术、创伤和麻醉药物作用消失有关。,四、全麻术后护理常规,一般护理,1、全身麻醉术后患者送入ICU室，有专人守护，必要时吸氧。,2、入室后立即测血压、脉搏和呼吸。并向麻醉医师了解术中病情和注意事项。,3、去枕平卧，头偏向一侧、保持呼吸道通畅。每1030分钟测血压、脉搏和呼吸1次，至清醒后再测2次，直至平稳为止。,4、患者发生躁动时，应固定肢体或加床边护架，以防发生意外。,5、核对医嘱，按急缓顺序执行各项术后医嘱。,6、完全清醒46小时后方可饮水，并注意有无呕吐。一般术后次日开始饮食。,7、心理护理,常见并发症的防治与护理,全麻常见并发症的防治,呼吸系统,1、呼吸暂停：,原因：,静脉麻醉时未行气管插管；也见于拔管后，药物的残余作用。,临床表现：,胸部无呼吸动作、发绀。,处理：,立即施行人工呼吸，必要时气管内插管行人工呼吸。,预防：,加强监测，备好各项急救物品，麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。,2、上呼吸道梗阻：,原因：,常见原因为,机械性梗阻,如舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水肿及,机能性梗阻，,如喉或支气管痉挛。,临床表现：不全梗阻表现为,呼吸困难并有鼾声,；完全梗阻者有,鼻翼扇动和三凹征,。,处理：,立即置入口咽或鼻咽通气道或人工呼吸,。,3、急性支气管痉挛：,原因：,既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。,临床表现：,呼吸困难，呼吸阻力大，发绀，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，心率加快，血压下降。,处理：,加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉滴入氨茶碱、皮质激素等。,预防：,选用较细的气管导管，避免插管过深。,4、肺不张：,原因：,术后咳痰无力、分泌物阻塞支气管。,临床表现：,持续性低氧血症、呼吸音遥远、减低或消失，X线肺影缩小。,处理：,深呼吸、用力咳痰、吸痰。,预防：,避免支气管插管、术后有效镇痛、鼓励病人咳痰和深呼吸。,5、肺梗死,：,原因：,长期卧床致深静脉血栓阻塞肺动脉所致。,临床表现：,麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀。,处理：,心脏按压、肺动脉切开取栓。,预防：,对血脂高、血粘滞度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。,循环系统,1、高血压：,是全身麻醉中最常见的并发症。,原因：,原发性高血压、麻醉浅、镇痛药用量不足、手术刺激、通气不足等。,临床表现：,血压 140/90mmHg。,处理：,调节麻醉深度、控制性降压。,预防：,诱导期应快速补液扩容上加深麻醉。,2、低血压：,原因：,麻醉药、手术刺激迷走神经兴奋、大量失血、血容量不足、体位等。,临床表现：,SP80mmHg，或较基础血压下降30%，少尿、代酸。,处理：,调整麻醉药；快速补液，补充血容量；升压药：改变体位。,预防：,全麻前应给予一定量的容量负荷，采用联合诱导、复合麻醉。,3、心律失常：,如室性心律失常，一旦发生对症处理。,4、心搏停止：,是全麻中最严重的并发症。应立即心肺复苏。,术后恶心呕吐:,麻醉前未禁食、胃扩张、肠梗阻、上消化道出血等患者易发生呕吐及误吸，某些全麻药物对胃肠或呕吐中枢的刺激也会引起呕吐。呕吐物吸入气管，可造成窒息而立即致死。即使吸入物不多，亦可引起吸入性肺炎。,术后苏醒延迟与躁动,五、全麻护理措施,严密观察病情,:专人护理。全麻未醒住恢复室或ICU室。测血压、脉搏、呼吸。备用急救药品和用品。,维持呼吸功能,:预防并及时解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。,误吸,:至少禁食46小时，饱食者全麻应洗胃或清醒气管插管，有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。,舌后坠,:托下颌，置入口咽或鼻咽通气管。,分泌物过多,:用阿托品减少分泌，吸引器吸引。,喉痉挛及呼吸抑制,:加压给氧，气管插管。,维持循环功能,:,监测循环功能和血流动力学，如血压下降、心律失常应当扩容、升压或用抗心律失常药。,维持正常体温,:,低温保暖，高热惊厥应吸氧、物理降温，抽搐时用硫喷妥钠肌注。,防止意外伤害,:,专人守护。加床栏防坠床。适当约束。,全麻护理措施,麻醉恢复期监测和管理,心电图,血压,脉搏,呼吸,氧饱和度,体温,中心静脉压,尿量,第四节 术后镇痛管理,术后疼痛,是人体对手术伤害刺激后的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症。,术后镇痛的目的与方法,目的：减轻病人手术后痛苦和提高病人自身抵御围术期并发症的能力。,传统的镇痛方法：按处方给予肌注阿片类镇痛剂。,现代镇痛方法：使用镇痛泵持续镇痛或采用病人自控镇痛的方法。,术后镇痛泵,PCA,(Patient Controlled Anagesia),病人自控止痛法：,是病人自己通过计算机控制的微量泵向体内注射止痛药，按需调控，达到术后镇痛目的。,PCEA,硬膜外腔自控镇痛，以局麻药为主。,PCIA,静脉输入自控镇痛，以阿片类药物为主。,PCSA 皮下输入自控镇痛，镇痛药物注入皮下。,PCNA 外周神经自控镇痛,适应症：应用于各种术后疼痛以及癌痛,PCA常用药物,局麻药:布比卡因、罗哌卡因、利多卡因,麻醉药:氯胺酮,镇痛药:吗啡、芬太尼、丁丙喏啡等,镇静药:安定、米唑安定、氟哌啶等,根据不同病人情况以及不同的镇痛方法，同时亦根据治疗医生所掌握的技术，选择不同的药物以及调节不同的给药浓度。,PCA评价,各种镇痛均有一定的效果，但以PCEA的镇痛效果为好，其镇痛时间长，镇痛完善，副作用少，安全,。,尤其是术后疼痛的病人，可以分神经段进行镇痛。,术后镇痛的并发症及护理,并发症：,恶心、呕吐:,呼吸抑制:纳洛酮对抗,皮肤瘙痒:纳洛酮对抗,内脏运动减弱:尿潴留、胃肠运动减弱,护理：,1、监测生命体症。,2、评价镇痛效果。,3、效果不好及需要调整剂量与麻醉科人员联系。,4、及时发现并发症并处理。,5、遇到呼吸及循环抑制时，及时抢救处理。,病人的安全,是永恒的主题,Thank you！,