呼吸系统常见疾病X线诊断.ppt

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,讲课人,襄樊市中心医院普放科 李军,呼吸系统X线诊断,Respiratory Roentgenology,概 述,优点,1.天然对比,2.简单方便,3.观察运动情况,第一节 正常胸部,一、胸廓(chest wall),（一）软组织(soft tissue),胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶,胸大肌,乳房、乳头,（二）骨骼(bones),肋骨,锁骨,肩胛骨,胸骨,胸椎,二、纵隔,（mediastinum),位置及内容,二、纵隔,分区,二区五分法,三、横膈(diaphragm),形状,位置：10后肋，左高右低,运动：1-3cm，深吸气3-6cm,肋膈角、心膈角,四、胸膜(pleura),横裂、斜裂,胸膜反折线,五、肺(lungs),（一）分叶与分段,（二）肺野的分区,横分：上、中、下野,纵分：内、中、外带,肋间隙分：肺尖、第一前肋间等,（三）正常肺部阴影,肺门：左高右低,肺纹,肺实质与肺间质,肺实质：细支气管（mm）以,下的肺组织,肺间质：支撑组织,第二节 胸部异常表现,一、肺门（hilar shadow),大小：增大 淋巴结、肿瘤及血管性,缩小 血管性,位置：肺纤维化、肺不张牵拉,舞蹈：血流量大，压差大,二、肺纹(lung markings),增多、粗：血量增加,支气管炎,间质水肿、纤维化,减少、细：血量减少,肺气肿、肺大泡,三、肺实质的基本病理表现,（一）渗出性病变：急性炎症,片状或斑片状,密度淡而均匀,边缘模糊,（二）增殖性病变：亚急性或慢性炎症,斑片状、结节状,密度较高，不甚均匀,边缘较清楚,（三）干酪性病变：结核坏死灶,斑片状,密度浓密、不均匀，可有钙化,边缘不清,（四）纤维性病变：病变愈合,索条状、片状,密度较高,边缘清楚,走行与肺纹不一致,（五）钙化：坏死组织内钙盐沉积,斑点状或斑块状，形状不一,密度均匀、浓密,边缘锐利,（六）空洞：组织坏死液化后排出,洞壁：厚（3mm)、薄,光整或不规则,空腔：低密度,偏心或居中,有或无气液面,与空腔鉴别,（七）肿块：主要为肿瘤,块状：圆形或卵圆形,密度高、均匀，可有空洞、钙化,边缘清楚（多数）或模糊,良性：锐利、光滑,恶性：分叶、毛刺,周围变化及动态观察,四、横膈,位置（右高左低）：上升、下降,形态：局限性膨隆、膈粘连,运动：膈神经麻痹-矛盾运动,膈疝,第三节 支气管疾患,一、支气管阻塞性疾患,病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物,（一）肺气肿（emphysema）,1.普遍性肺气肿,病因:COPD,病理:气肿+大泡 大泡破裂,气胸,X线表现,透亮度高,肺体积大:桶胸,肺纹少,纵隔窄,肺大泡,2.局限性肺气肿,病因：肿瘤、结核、炎症、代偿,病理：肺叶、段性气肿,X线表现,局限性表现,纵隔移位（单侧）,原发病灶（代偿性）,（二）肺不张（atelectasis）,病因：同前,机理：气体不能进入肺泡，,原肺泡内气体被吸收,X线表现,直接征象,密度增高影,肿块影,间接征象,胸廓塌陷,纵膈移位,横膈上抬,代偿性肺气肿,二、支气管扩张,(bronchiectasis),病因：感染、阻塞、牵拉,先天性发育异常,分型：囊状、柱状及混合型,X线表现,平片,正常,肺纹多、聚、乱,蜂窝状改变,支气管造影,支气管炎表现,壁毛糙,枯树枝,增粗,柱状,囊状,混合性,三、支气管炎(bronchitis),无特征性表现,慢性者可见肺纹增多、粗、乱,第四节 肺部疾病,一、肺炎(pneumonia),（一）大叶性肺炎(lobar),病原菌：肺炎双球菌,病理：纤维素渗出性炎症，充血,红色,肝样变,褐色肝样变,消散期,X线表现,密度均匀,边缘模糊,大叶（段）分布,体积改变不明显,（二）支气管肺炎（小叶性肺炎lobular）,病原菌：链球菌等,病理：化脓性炎症,X线表现,斑片状密度增高,边缘模糊,中下肺野内带,（三）支原体肺炎（mycoplasma 非典型肺炎）,病原菌,病理：间质性肺炎,X线表现,肺纹增多，网格状,片状高密度影,二、肺脓肿(lung abscess),病原菌：金葡菌等,病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出）,X线表现,急性期,高密度片状影,边缘模糊,中央密度更高,脓腔（厚壁、气液面）,慢性期,周围炎症吸收,洞壁渐光整,愈合期,炎症消散,空洞闭合,少许纤维条索,三、肺结核(tuberculosis),病原菌：,人型、牛型结核杆菌,相关因素：,菌量、毒力、抵抗力,（免疫力）、过敏性、,治疗情况,初发、再发,（一）原发性肺结核（初染）,1.原发综合征(primary complex),儿童或边缘地区人群,上肺下野或下肺上野,病理及X线表现:渗出、干酪,淋巴管炎,肺门淋巴结肿大,2.支气管淋巴结结核,原发综合征的延续,病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋,巴结,X线表现,肿瘤型,炎症型,（二）血性播散型肺结核,1.,粟粒型肺结核（miliary）,机理：,一次或短期内大量,结核杆菌进入血液,X线表现,“大小、密度、分布”三,均匀,2.亚急性、慢性血,性播散性结核,机理：,多次少量结核,杆菌进入血液,X线表现,上、中肺野多见,三不均匀,（三）继发性肺结核（再染）,成人多见,内源性感染（复发）,外源性感染（重新感染）,X线表现多样化,1.浸润性肺结核(infiltrative),（1）渗出性病灶,上肺野多见,X线表现,（2）结核性空洞,X线表现,高密度影内出现低密度区（空洞），壁常不清楚,（3）结核球（瘤）,机理：抵抗力强,毒力强,反应剧烈,X线表现,25cm结节，可有空洞或钙化,周围病灶,（4）混合性病灶,慢性、反复发作，后期多见,X线表现,片、洞、条、结、球，渗出多见,2.纤维增殖性结核(fibroproductive),病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转,X线表现,纤维条索,纤维结节,3.干酪性肺炎(caseous),机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部大叶性；沿支气管播散小叶性,X线表现（与大叶性肺炎比较）,密度更高,相对低密度区,纤维条索及钙化,体积可缩小,干酪性小叶性肺炎,斑片状高密度影,可融合,边缘不清,中下肺野、内中带,4.慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavernous),机理：反复发作，迁延不愈,X线表现,直接征象：大量纤维条索,空洞,支气管播散病灶,间接征象,肺：肺门上移,垂柳状肺纹,代偿性肺气肿,肺萎陷,纵隔：患侧移位,胸廓：塌陷,横膈：上抬,胸膜：增厚、粘连,四、矽肺(silicosis),职业病史,病理：矽结节,间质纤维化,X线表现,分期,五、肺肿瘤(pulmonary tumors),良性,恶性：原发、继发,（一）原发性肺癌,起源：支气管、肺泡上皮,病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌,X线分型：中心型、周围型,1.中心型肺癌(central type),起源：段以近支气管粘膜,X线表现,直接征象,肺门肿块：分叶、毛刺（少）,间接征象,阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张,晚期,肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等,2.周围性肺癌(peripheral type),起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜,X线表现,直接征象,肺肿块：分叶、毛刺（短）,间接征象,阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少）,晚期,肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等,肺癌转移,肺门、纵隔淋巴结,胸膜腔,胸水,肝、脑、骨等,（二）肺转移性肿瘤,途径,直接蔓延,血路,淋巴路,X线表现（血路）,大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发,第五节 纵隔病变,一、纵隔增宽和移位,增宽,感染、肿瘤、外伤、先天性畸形,移位,移向健侧：气胸、液（气）胸,移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连,摆动,二、纵隔肿瘤,（一）原发性肿瘤,1.前纵隔肿瘤,胎生性肿瘤,皮样囊肿,畸胎瘤（囊性、实质性）,胸腺瘤,X线表现（胎生性肿瘤）,边缘清楚，可分叶,密度均匀，钙化、牙齿,囊壁可有蛋样钙化,2.中纵隔肿瘤,多为淋巴瘤,X线表现,双侧多见,分叶、波浪状边缘,前、中纵隔块状影,3.后纵隔肿瘤,神经源性肿瘤,X线表现,边缘清晰,密度均匀,脊柱旁,椎间孔可增大,（二）转移性肿瘤,多为淋巴结转移，直接蔓延少见,X线表现,单侧增宽、分叶,（三）纵隔肿块与肺内肿块的鉴别,与纵隔的成角,中心点的位置,纵、横径的长短,第六节 胸膜疾患,胸腔积液,胸膜增厚、粘连、钙化,气（液）胸,脓胸,一、胸腔积液(pleural effusion),原因：感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病,性质：渗出、漏出,X线表现,300ml时不显示,肋膈角变钝，膈面不清,下肺野高密度影，凹面向上,平卧时散开，肺野密度增高,大量积液时可见间接征象（少、中、大量概念）,（二）包裹性胸腔积液,切线位：,梭形高密度影，边缘光滑,非切线位：,片状高密度影，边缘模糊,（三）叶间积液,横裂,正侧位：梭形影,斜裂,正位：片状影，边缘不清,侧位：梭形影，尖段指向并通过肺门,（四）肺下积液,立位：膈面抬高，肋膈角变钝,卧位：膈面再现，肺野密度增高,二、胸膜增厚、粘连、钙化,肋膈角：,模糊、变钝,膈顶：,幕状粘连,叶间裂：,粗线条状增厚,大量胸膜增厚：,片状高密度影、胸廓蹋陷、肋间,隙狭窄、横膈上升、纵隔依位,胸膜钙化X线表现,三、气（液）胸(pneumo-hydrothorax),原因：,自发性、外伤,性、医源性,X线表现,外围无肺纹透亮区,肺压缩：边缘、相对,高密度影,间接征象：纵隔、横膈、肋间隙,液气胸：气液面,四、脓胸(empyema),原因：,化脓性感染,X线表现,急性：同积液,慢性：胸膜增厚、粘连钙化、死,腔、塌陷,第七节 胸部外伤,平时：挫伤、挤压伤,战时：火器伤、刺伤、爆震伤,一、胸壁变化,肋骨骨折,皮下气钟肿,二、胸腔,气胸：,开放性,张力性,血（气）胸,脓胸,三、肺的变化,肺挫伤,肺压缩,肺不张,外伤性肺气囊肿,四、纵膈变化,纵膈积气,纵膈积血,五、横膈疝,横膈全部或部分消失,胸腔内腹腔脏器影,钡餐确诊,六、异物,定位,有无合并症,呼吸系统基本病变的x线表现,第一节 支气管阻塞性改变*,第二节 肺部改变*,第三节 肺门的改变,第四节 胸膜病变,第五节 纵隔的改变,第六节 膈的改变,本章重点、教学计划,重点讲授支气管、肺基本病变影像表现。,掌握支气管、肺基本病变常见原因、影像表现。,熟悉胸膜的病变特征（气胸、液气胸）,了解肺门、纵隔、膈肌的基本病变原因及影像表现。,第一节 支气管阻塞性改变,支气管阻塞性改变,原因：,腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核、先天性狭窄。,腔外性：淋巴结增大压迫,后果：,部分阻塞：阻塞型肺气肿,完全阻塞：阻塞型肺不张,第一节 支气管阻塞性改变,一、阻塞型肺气肿(obstructive emphysema),1、两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘。,影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。,第一节 支气管阻塞性改变,2、局限性阻塞性肺气肿,一侧性肺气肿：,一叶性肺气肿：,影像表现：肺内表现同上；纵隔向健侧移位或移位不明显。气管内异物可表现为纵隔摆动。支气管断层或造影有利于诊断。,局部放大,第一节 支气管阻塞性改变,二、阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）,1、一侧性肺不张：一侧主支气管完全性阻塞的后果。,影像表现：患侧肺野均匀一致密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄；纵隔向患侧移位；患侧膈肌升高；健侧代偿性肺气肿。,第一节 支气管阻塞性改变,2、肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。肺叶不张的共同特点：,肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。,各叶不张改变,右肺上叶不张,右中叶不张,左上叶不张,左下叶不张,第一节 支气管阻塞性改变,3、肺段不张或肺小叶不张：,表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。,第二节 肺部病变渗出,一、渗出性病变与实变（exudation and consolidation）,多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。,肺泡内渗出：斑片状模糊影。,支气管气像,（air bronchogram）,腺泡阴影：,3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。,结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。,肺 脓 肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内,多有液气平面。,周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶,性肿瘤特征。,左上叶下舌段肺癌空洞,空洞,第二节 肺部病变空腔,六、空腔（intrapulmonary air containing space）生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。,表现：,1mm,空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。,第二节 肺部病变肿块,七、肿块（mass）肺内良恶性肿瘤及肿瘤样病变均可形成肿块样病变。,良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。,恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。,多发肿块：常见转移瘤、韦氏肉芽肿。,肿块,第二节 肺部病变间质改变,八、间质改变,主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，肺泡内无或少有病变。,常见于感染、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性肺间质纤维化及间质肺水肿等。,表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在。,第三节 肺门的改变,一、肺门增大或缩小,肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等,一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。,两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。,肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法乐四联症。,鉴别肿块、血管：检查方法很重要。CT、MRI或血管造影。,肺门肿块-结节病,第三节 肺门的改变,二、肺门移位,原因：肺不张：上叶不张肺门上移；,下叶不张肺门下移；,肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。,三、肺门密度增高,凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。,第四节 胸膜病变-,胸腔积液,一、胸腔积液（pleural effusion）,游离性：少量,中等量,大量,局限性：包裹性积液(encapsulated effusion),叶间积液(interlobar effusion),肺底积液(subpulmonary effusion),纵隔包裹性积液(mediastinal encapsulated effusion),第四节 胸膜病变-,胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现：,1、少量（300ml）：,患侧膈肋角变钝；,深呼吸气时，可随呼吸上下运动；,侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带,状密度增高影。,B超、CT、MRI对少量积液敏感。,胸腔积液,胸腔积液,第四节 胸膜病变-,胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现：,2、中等量积液表现：,患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线,影，密度外高内低，下高上低。,膈肋角消失，膈肌界限不清；,纵隔向健侧移位。,胸腔积液,胸腔积液,卧位胸腔积液,第四节 胸膜病变-,胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现：,3、大量胸腔积液影像表现：,患侧肺野呈均匀致密性阴影；,纵隔向健侧移位；,肋间隙增宽；,横膈下降。,大量胸腔积液,第四节 胸膜病变-,胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现,1、包裹性积液：,发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。,在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。,发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同,第四节 胸膜病变-,胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现,2、叶间积液：,表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，,密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。,大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴,影；,游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖,端向上的三角形阴影。,叶间积液水平裂？斜裂？,第四节 胸膜病变-,胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现,3、肺底积液：患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；B超、CT或MRI可发现少量肺底积液。,肺底积液,第四节 胸膜病变-,胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现,4、纵隔包裹性积液：液体聚集在纵隔胸膜与脏层胸膜之间。,表现：两上纵隔胸膜积液时：表现为两上纵隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量时，阴影外缘可呈弧形突出或呈分叶状，侧位片时，前上纵隔或后上纵隔密度增高，边界不清。,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现,纵隔包裹性积液：,两下纵隔胸腔积液：下纵隔心脏两旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量积液时，易误诊为心包积液。,B超、CT或MRI可清楚显示纵隔包裹性积液的部位和积液的多少。,第四节 胸膜病变-,气胸或液气胸,二、气胸(pneumothorax):,概念：气体进入胸膜腔，称为气胸。见于胸壁穿通伤、手术及胸腔穿刺；人工气胸、自发性气胸、张力性气胸。,影像表现：患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理；肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；纵隔向健侧移位；有时可见纵隔疝；脏壁层胸膜粘连时，可见条状粘连带状影。,气胸,压缩肺边缘,压缩肺边缘,气胸,第四节 胸膜病变-,气胸或液气胸,2、液气胸(hydropneumothorax)：,胸膜腔内液体与气体同时存在为。见于支气管胸膜瘘、外伤、手术后及胸腔穿刺后。,影像表现：立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织；,液体少时，仅于膈角见到液平面；,气体少时，仅可见到液平面，而见不到气胸征象。,胸膜粘连时，可形成局限性或多房性液气胸。,第四节 胸膜病变 -肥厚、粘连、钙化,胸膜肥厚、粘连、钙化（pleural thickening,adhesion and calcification）,炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。,影像表现：轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。,第四节 胸膜病变 -肥厚、粘连、钙化,重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。,钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙。,胸膜肥厚钙化,胸膜肥厚钙化,第四节 胸膜病变-胸膜肿瘤,胸膜肿瘤（pleural tumor）,原发性：纤维瘤、间皮瘤、肉瘤等。,转移性,影像表现：以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。,胸腔包裹积液与肿瘤相似，B超、CT、MRI鉴别有意义。,第五节 纵隔的改变,一、形态的改变：,（一）纵隔增宽：脓肿、炎症、肿瘤、出血及脂肪组织增加均可使纵隔增宽；主动脉瘤及肺动脉瘤 也可。,影像表现：纵隔增宽，不同原因，其影像特征不同。,纵隔血肿,第五节 纵隔的改变,（二）纵隔气肿（mediastinal emphysema）,原因：气管、支气管损伤是发生纵隔气肿的常见原因，创伤及手术后；肺囊肿、大泡或空洞及肺气肿的肺泡破裂；食管破裂等。常与气胸或皮下气肿并存。,影像表现：纵隔内条带状气体影及伴随原因相应的征象。,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,第五节 纵隔的改变,二、位置的改变,1、向健侧移位：胸腔积液、气胸、较大肺肿瘤、胸膜肿瘤、巨大纵隔肿瘤等。,2、向患侧移位：肺不张、肺硬变、广泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改术后。,3、纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺组织连同纵隔同时向健侧移位，称为。好发在-？,4、纵隔摆动：支气管异物引起一侧主支气管不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时，纵隔向健侧，吸气时，恢复原位，称为。,第五节 膈的改变,一、形态改变,1、幕状粘连：,2、限局性膈膨出：,3、肿块：,4、膈平直：,第五节 膈的改变,二、位置改变：,升高：,降低：,三、运动改变：,减弱或消失：,矛盾运动：,总结与思考：,结合病理改变理解影像的基本变化。,了解基本病变的常见疾病。,思考相应影像变化下的临床症状。,谢,谢,！,