执业医师考试-骨科部分演稿.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2009-7-25,南方医科大学,林荔军,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2009-7-25,南方医科大学,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2009-7-25,南方医科大学,*,第四十四章骨折概论,2009-7-25,1,南方医科大学,骨的,完整性,和,连续性,中断时称骨折。,骨折移位发生原因：暴力，重力，肌牵拉力，搬运不当及医源性因素。,全身表现,1、休克 2、发热,局部表现,1、骨折的一般表现,(1)疼痛与压痛,(2)局部肿胀与瘀斑,(3)功能障碍,2、骨折的专有体征,(1)畸形,(2)反常活动,(3)骨擦音或骨擦感,2009-7-25,2,南方医科大学,并发症,（一）早期并发症,1.休克,2.脂肪拴赛：长骨干骨折,3.内脏损伤,4.重要周围组织损伤,（1）重要动脉损伤,（2）周围神经损伤,（3）脊髓损伤,5.骨筋膜室综合征,（二）晚期并发症,1.坠积性肺炎,2.褥疮,3.下肢深静脉血栓形成,4.感染,5.损伤性骨化,6.创伤性关节炎,7.关节僵硬,8.急性骨萎缩,9.缺血性骨坏死,10.缺血性肌挛缩,2009-7-25,3,南方医科大学,骨折愈合分为：血肿机化演进期（2W）；原始骨痂形成期（4-8W）；骨痂改造塑型期（12W）,骨折愈合标准：,局部无压痛和纵向叩击痛,局部无反常活动,X线片骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线,上肢平举一公斤重物超过一分钟；下肢可步行超过三分钟且不少于三十步,连续观察两周骨折处不变形,影响骨折愈合的因素：,（一)全身因素,病人的年龄,健康状况的影响,(二)局部因素,骨折的类型和数量,骨折部的血液供应,软组织损伤的程度,软组织嵌入,感染,（三）治疗方法的影响,2009-7-25,4,南方医科大学,骨折急救的具体措施,，包括抢救休克、包扎创口、妥善固定、迅速转运。,骨折急救固定的,目的,是：避免在搬运过程中骨折端对周围组织的进一步损伤；减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛；便于运送。,骨折的治疗,原则,是复位、固定和功能锻炼。,功能复位的标准：,无旋转移位、分离移位。成人下肢缩短移位不超过厘米。无向侧方的成角移位，向前或向后轻微成角移位可自行矫正。前臂双骨折要求对位对线都好。,长骨干横骨折对位至少达1/3，干骺端至少达3/4。,儿童下肢缩短2厘米以内可自行矫正。,2009-7-25,5,南方医科大学,骨折手术指征：,骨折端有软组织嵌入，手法复位失败者。,关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。,手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。,骨折并发主要血管损伤，在处理血管时同时作切开复位与内固定术。,多处骨折为便于护理及治疗，防止发生并发症,脂肪栓塞综合征：长骨干骨折易发，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀,胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。,膀胱和尿道损伤:前列腺膜部损伤；,直肠损伤:可由骶尾骨骨折所致,重要血管损伤:常见的有股骨髁上骨折,胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤;伸直型肱骨髁上骨折,2009-7-25,6,南方医科大学,第四十五章上肢骨折,【考纲要求】,1锁骨骨折：临床表现；治疗方法。,2肱骨外科颈骨折：解剖概要；分类与治疗。,3肱骨干骨折：并发挠神经损伤的表现；治疗。,4肱骨髁上骨折：好发年龄；分类及其表现；严重并发症（伸直型）。,5桡骨下端骨折：好发年龄；分型及常见畸形表现。,8,锁骨骨折：,锁骨骨折以儿童、青壮年常见,，,易并发气胸、锁骨下动脉伤、臂丛神经伤,移位方向：,近端向上移位，远端向下前内移位,一般采用8字绷带固定；,手术指征：,手法复位、外固定失败、开放骨折、大血管伤、同一肢体多处骨折、骨不连、骨畸形愈合,肱骨外科颈骨折：,解剖颈下方23cm松质骨、皮质骨交界处；外科颈骨折以老年常见；易并发臂丛神经伤、腋神经伤、腋动脉伤；,分为外展型与内收型；,治疗：无移位可予以三角巾悬吊，外展或内收型予以行手法复位内固定。,2009-7-25,9,南方医科大学,肱骨干骨折：,肱骨干位于外科颈远端1cm至肱骨髁部上方2cm,肱骨干骨折以,青壮年,多见,肱骨干,中段,骨折易合并,桡神经,伤,肱骨干,下段,骨折易发生,骨不连,骨折部移位方向：,上段：,近端内移位，远端上外移位；,中段：近端外移位；远端上内移位,远段：各种移位,手术指征：,手法复位、外固定失败,开放骨折,大血管伤,桡神经伤有移位的骨折,同一肢体多处骨折,骨不连、骨畸形愈合,2009-7-25,10,南方医科大学,肱骨髁上骨折：,肱骨髁上02cm之间,肱骨髁上骨折以儿童多见,早期易发生神经血管伤、缺血孪缩,晚期易发生肘内翻、骨化性肌炎、关节僵硬,分为伸直型与屈曲型,并发症,肱动脉损伤 桡动脉搏动弱,正中神经伤 猿手,尺神经伤 爪状手,缺血孪缩 “5P”症,肘内翻 提携角变小,骨化性肌炎 肘功能障碍,关节僵硬 肘功能丧失,2009-7-25,11,南方医科大学,前臂骨折,孟氏骨折为尺骨上,1/3,骨折合并桡骨头脱位；易合并桡神经损伤；,盖氏骨折为桡骨下,1/3,骨折合并下尺桡关节脱位,单桡骨干骨折移位：,中上,1/3,：近端旋后，远端旋前；中下,2/3,：近端中立，远端旋前,桡骨远端骨折：,桡骨下端23cm之间,桡骨下端骨折以老年妇女、青年及儿童多见,易并发桡碗关节、下尺桡关节损伤,分为：,Colles骨折 远端背桡侧移位,治疗：固定掌屈尺偏位,Smith骨折 远端掌尺侧移位 治疗：固定背屈旋前位,Barton骨折 桡骨远端关节面纵斜骨折；端向掌或背侧移位 手术治疗,2009-7-25,12,南方医科大学,第四十六章手外伤及断肢（指）再植,【考纲要求】,1手外伤：创口情况检查；手外伤的处理原则。,2断肢（指）再植：断肢（指）的分类及预后；断肢（指）的急救内容及注意事项；常温下一般再植时限。,13,手外伤检查原则：,1、皮肤损伤的检查：创口位置，性质,皮肤缺损,皮肤活力,2、肌腱损伤的检查：伸屈肌腱,3、神经损伤检查：,4、血管损伤检查：,5、骨关节损伤检查:,2009-7-25,14,南方医科大学,治疗原则:,1）、早期彻底清创,2）、正确处理深部组织损伤,3）、一期闭合创口,4）、正确的术后处理,断肢的种类有：切割性断肢、碾压性断肢和撕裂性断肢。,断肢再植的预后与其类型密切相关，切割性断肢修复成功率高，碾压性断肢修复成功率也不低，而撕裂性断肢再植成功与功能恢复较差。,断肢急救的内容主要是止血、包扎、保存断肢及迅速运送断肢的保存,方法：干燥冷藏法,2009-7-25,15,南方医科大学,断肢再植的适应症,目的：不仅是再植肢体的成活，更重要的是恢复其有用的功能。,一、全身状况良好,二、肢体条件,三、再植时限：一般68小时,四、离断平面,五、年龄,六、多发肢体离断,2009-7-25,16,南方医科大学,第四十七章下肢骨折,【考纲要求】,1股骨颈骨折：成人股骨头的血供；分类；临床表现；治疗。,2股骨干骨折：诊断；治疗。,3胫腓骨骨折：解剖概要；临床表现与注意点。,17,股骨头血供：,小凹动脉,股骨干滋养动脉升枝,旋股内、外侧动脉的分支,骺外侧动脉 （最主要血供来源）,股骨颈骨折：,按骨折线分类：,股骨头下骨折,经股骨颈骨折,股骨颈基底骨折,按X线表现分类：,内收骨折,外展骨折,按移位程度分类：,不完全骨折,完全骨折,2009-7-25,18,南方医科大学,临床表现：,伤后伤肢呈短缩、外旋畸形，,患髋压痛，患肢轴向叩痛（+），,Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线上。,手术治疗：,指征：内收型骨折和有移位的骨折 65岁以上老人股骨头下骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性股骨颈骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎,手术方法：,闭合复位内固定,切开复位内固定,人工关节置换术,2009-7-25,19,南方医科大学,股骨干骨折的手术指征,：,非手术治疗失败,同一肢体或其它部位有多处骨折,合并血管神经损伤,老年人的骨折，不宜长期卧床者,陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合,无污染或污染很轻的开放性骨折,胫腓骨骨折,易发生于横切面三棱与四边形移行部位；,治疗时就高度注意软组织情况；,胫骨中下1/3交界处由于血液循环差，骨折时易发生延迟愈合或不愈合。,胫腓骨骨折时有两种情况可造成肢体的缺血，一是胫骨上1/3骨折造成动脉分叉处血管受压或损伤，使远端缺血；二是胫骨中1/3骨折，如软组织挤压重，淤血可关闭在小腿的骨筋膜室内，造成骨筋膜室综合征。两者均可造成严重后果，应予重视。,2009-7-25,20,南方医科大学,第四十八章脊柱和骨盆骨折,【考纲要求】,1脊柱骨折：临床表现；X线表现；脊髓损伤程度分类；急救搬运方法；治疗原则及手术指征。,2骨盆骨折：临床表现及诊断；常见的并发症；治疗。,21,脊柱损伤的分类：,屈曲型损伤：最常见，椎体前方压缩，棘上韧带断裂,伸直型损伤：少见，前纵韧带断裂,屈曲旋转型损伤：椎间小关节脱位,垂直压缩型：压缩骨折,临床症状,：,局部疼痛,腹胀、腹痛,体 征,：,局部疼痛与肿胀,活动受限,局部畸形,X,线、,CT,检查,肌电图检查,2009-7-25,22,南方医科大学,急救搬运：身体平直不扭转，保护颈部,胸腰椎骨折的治疗,单纯压缩性骨折,椎体压缩不到15者、或年老体弱者：保持脊柱过伸（仰卧硬板床，局部垫枕，背肌锻炼量力而行）,椎体压缩超过15者、或青壮年：两桌法过伸复位,；,爆破型骨折的治疗,无骨块压迫者双踝悬吊法复位,有骨块突入伴神经症状手术治疗（解除压迫，植骨，内固定）,Chance骨折，屈曲牵拉型损伤，脊柱骨折脱位：切开复位植骨,2009-7-25,23,南方医科大学,脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，暂时性功能抑制，立即发生完全性迟缓性瘫痪，常在数小时或数分钟内完全恢复,脊髓挫伤与出血：脊髓实质性破坏，愈后差别较大,脊髓断裂：无恢复希望，不完全断裂称挫裂伤,脊髓受压：骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘、黄韧带、硬膜外血肿等压迫脊髓，软瘫，及时解除压迫可部分或全部恢复,马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位,2009-7-25,24,南方医科大学,临床表现,脊髓损伤：脊髓休克期间迟缓性瘫痪,24周后痉挛性瘫痪,脊髓圆锥损伤,：,第1腰椎骨折，括约肌功能障碍，双下肢可正常,马尾神经损伤,：,第2腰椎以下骨折，迟缓性瘫痪，病理征阴性,截瘫指数：运动、感觉、括约肌功能,0：正常，1：部分异常，2：完全,急救：,颈椎骨折病人的转送法、翻身法,2009-7-25,25,南方医科大学,骨盆骨折,26,检查注意事项：,1、临床检查首先要对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态；,2、其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定；,3、同时必须明确有无合并伤,。,临床表现,外伤史，易出现失血性休克,骨盆分离挤压试验阳性，,肢体不等长，,会阴部瘀斑,并发症：,腹膜后血肿，,内脏损伤，,膀胱或尿道损伤，,直肠损伤，,神经损伤,2009-7-25,27,南方医科大学,第四十九章关节脱位,【考纲要求】,1肩关节脱位：临床表现与诊断、鉴别诊断；手法复位方法。,2肘关节脱位：分类；临床表现；治疗。,3挠骨头半脱位：好发年龄及发生机制；临床表现与诊断；治疗方法。,4关节脱位：分类及临床表现；后脱位并发坐骨神经损伤的表现；后脱位手法复位方法,。,28,关节面失去正常的对合关系，称,脱位,部分失去正常对合关系，称半脱位,一过性脱位造成关节囊、韧带的损伤称,扭伤,临床表现,专有体征,畸形,关节空虚、触及脱出的骨端,弹性固定,一般表现：肿痛、瘀血、功能障碍,合并损伤,2009-7-25,29,南方医科大学,肩关节脱位,：方肩、Dugas征、健手托患肢,易合并有大结撕脱骨折扩臂丛神经损伤；,治疗：肩关节前脱位的复位方法有Hippocrates法（足蹬法）、Kocher法（旋转法）、Stimson法（悬垂法）。,肘关节脱位：,肘窝饱满、前臂短缩、鹰嘴后突、,肘后三角骨性标志关系改变（特征性）,；,肘关节脱位分为：后脱位、前脱位、外侧方脱位及内侧方脱位，以后脱位最常见。,可合并尺N、正中N及肱动脉损伤,尺N损伤：爪状手、夹纸试验阳性、尺侧一指半感觉消失,正中N：猿手、拇指不能对掌、桡侧三指半感觉消失,2009-7-25,30,南方医科大学,髋关节脱位：,可为前、后、中心脱位，后脱位最为常见；,临床表现：,后脱位：,患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形,前脱位：,屈曲、外展、外旋,合并坐骨N损伤：,膝以下除小腿内侧外感觉消失、足下垂,髋关节后脱位的复位方法有：Allis（提拉法）、Bigelow法（旋转法）和Stimson法（悬垂法）,。,2009-7-25,31,南方医科大学,桡骨头半脱位,好发年龄为5岁以下的小儿，发生机制为未发育好的桡骨头，在前臂被提拉时滑移；复位时薄弱的环状韧带的上半部卡压在肱桡关节内。,临床表现及诊断为：有上肢被牵拉史，小儿因肘部疼痛不肯活动患肢或不肯用该手取物，桡骨小头处压痛。,治疗：手法复位。,2009-7-25,32,南方医科大学,第五十章运动系统慢性疾病,【考纲要求】,1慢性损伤：肩周炎；肱骨外上髁炎；狭窄性腱鞘炎；股骨头骨软骨病的病理和治疗原则；胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗；髌骨软化症的诊断和治疗。,2非化脓性关节炎：膝关节骨关节炎的手术治疗；类风湿关节炎的手术治疗；强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗。,3腰腿痛与颈肩痛：腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；颈椎病的分型和临床表现及治疗原则。,33,肩周炎，俗称凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。,本病大多发生在40岁以上中老年人，是一自限性疾病；女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。,狭窄性腱鞘炎临床表现：,1、弹响指和弹响拇；,2、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）：Finkelstein试验阳性,治疗：,1、局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。,2.如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。,3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗,2009-7-25,34,南方医科大学,胫骨结节骨软骨病：胫骨结节是髌韧带的附着点，属于牵拉骨骺。约在16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。本病又名Osgood-Schlatter病。,本病好发于12-14岁好动的男孩，多为单侧性。,X线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等,2009-7-25,35,南方医科大学,肱骨外上髁炎：,伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎-,网球肘,3)Mills征(+)：伸肘，握拳，屈腕，旋前，肘外侧疼痛,髌骨软骨软化症,1、,青年运动员多见:,2、髌骨边缘压痛,1)伸膝位挤压或推动髌骨-摩擦感伴疼痛,2)髌股关节病 滑膜炎 积液 浮髌Test(+),3)病程长-股四肌萎缩,3.X线:早:无,2009-7-25,36,南方医科大学,腰椎间盘突出症：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一,腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高,症状：腰痛、坐骨神经痛、肢体麻木、肌肉瘫痪及马尾综合征等,体征：突出水平棘突旁的压痛及放射痛：腰椎侧突及腰活动受限；,直腿抬高试验及加强试验阳性；,神经系统异常（感觉、运动和腱反射的改变）,引起坐骨神经痛的原因有三：,化学性物质刺激或自身免疫反应；压迫：神经根缺血。,L3-4小腿内侧感觉减退；L4-5小腿外侧足背内侧，伸足拇肌力下降；L5/S1小腿后侧足底部感觉减退，跟腱反射减退。,2009-7-25,37,南方医科大学,鉴别诊断,1腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤,2第3腰椎横突综合征,3椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症,4腰椎结核或肿瘤,5神经根及马尾肿瘤,6椎管狭窄症,7梨状肌综合征,8盆腔疾病,非手术治疗指征：,1 年轻、初次发作或病程较短者；2 休息后症状可自行缓解者；3 X线检查无椎管狭窄。,手术指征：已确诊的腰间盘突出症患者，经系统保守治疗无效或反复发作的；出现马尾神经综合征者应急诊手术；单根神经麻痹；突出伴椎管狭窄或滑脱。,2009-7-25,38,南方医科大学,颈椎病分型：,1 神经根型颈椎病,2 脊髓型颈椎病,3 交感神经型颈椎病,4 椎动脉型颈椎病,其中神经根型发生最高；,神经根型临床表现：明显根性症状，,上肢牵拉试验和压头试验阳性,椎动脉型颈椎病,眩晕头痛视觉障碍猝倒其他,2009-7-25,39,南方医科大学,股骨头骨骺的缺血性坏死,，又名为Legg-Calv-Perthes病；慢性损伤及早期的单一血管供应是其主要可能原因。,Perthes病病理上分为缺血期、血供重建期、愈合期及畸形残存期。,好发于岁儿童，男多于女,检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各向活动受限,目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防股骨头的变形。股骨头完全包容在髋臼内；避免对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围,非手术治疗：固定、活动,手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等,2009-7-25,40,南方医科大学,骨关节炎的临床表现,：,疼痛特点：慢性，进行性加重，运动后加重，反复发作,关节僵硬：晨僵，“胶着现象”,关节活动度下降，活动受限,关节肿胀，变形，各种畸形,功能下降,继发性滑膜炎,骨关节炎晚期出现畸形或持续性疼痛，保守治疗无效时，可行胫骨上端高位截骨术；若膝关节软骨破坏严重，可行人工全膝关节表面置换手术。,强直性脊柱炎与类风湿关节炎区别在于前者属结缔组织的血清阴性反应疾病,强直性脊柱炎：HLA-B27阳性。,2009-7-25,41,南方医科大学,第五十一章骨与关节感染,【考纲要求】,1化脓性感染：化脓性骨髓炎的感染途径；急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法；化脓性关节炎的诊断和治疗；慢性骨髓炎的诊断。,2结核：脊柱结核的临床表现、影像学检查及治疗原则；髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则。,42,化脓性骨髓炎的感染徐径：血源性、创伤性、直接蔓延。,常见细菌为,溶血性金黄色葡萄球菌及儿童干骺端（,血流缓慢、细菌易于停滞、沉积）,临床表现：起病急，全身中毒症状重，局部明显压痛。,X线在二周内无明显改变，一个月后可有层状骨膜反应干骺端的骨质疏松,进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等,诊断：,起病急 全身中毒症状明显，多见于十岁以下；,长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体,干骺端有明显的深压痛,白细胞计数和中性粒细胞增高,局部分层穿刺具有诊断意义,2009-7-25,43,南方医科大学,治疗目的：,尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎,手术治疗,钻孔引流,及,开窗减压,目的是：引流脓肿；减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。,化脓性关节炎：,为关节内的化脓性感染；多见于儿童的髋关节、膝关节；常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右,途径：血源性传播；直接蔓延；关节开放性损伤；医源性,分为三期：浆液性渗出期、浆液纤维素性渗出期、脓性渗出期,2009-7-25,44,南方医科大学,诊断：,根据全身与局部症状和体征,X线表现出现较晚，,关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验,治疗包括：,早期足量全身使用抗生素；,关节腔内注射抗生素；,关节腔灌洗；,关节切开引流；,功能锻炼等,2009-7-25,45,南方医科大学,慢性骨髓炎的形成原因：,急性感染未能及时治疗或未能彻底控制；,低毒性细菌感染，发病即表现为慢性骨髓炎。,急性期,：,病程短，以软组织肿胀、骨膜反应及虫蚀状骨质破坏为主,慢性期：,病程长，以增生为主，可见大块死骨，骨瘘孔、包壳等,X线：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。,手术适应症：,有死骨形成，死腔及窦道形成均有手术指征；,禁忌症：,急性发作时、大块死骨形成包壳尚未形成时。,2009-7-25,46,南方医科大学,骨髓炎与骨结核的鉴别诊断,骨 结 核 骨 髓 炎,好发部位 长骨的骨骺和干骺端 骨干,发展速度 慢性破坏 破坏较快,病变性质 破坏明显,增生少或无 破坏与增生均明显,骨膜反应 较少或无 广泛且显著,死 骨 块小而多,呈砂粒样 块大，呈长条状,附近关节 常被侵犯 很少侵犯,2009-7-25,47,南方医科大学,骨结核好发于,儿童、青少年；,好发部位：,脊柱、长骨的骨骺附近，并向关节内侵犯，形成关节结核。脊柱结核占全身1/3。,脊柱结核的X线改变：,1、椎体破坏、变形；,2、椎间隙变窄、消失；,3、脊柱畸型；驼背、侧弯等；,4、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚（为脊柱结核的特征性征象）,5、死骨和钙化。,2009-7-25,48,南方医科大学,手术指征：,明显死骨大脓肿,窦道经久不愈,髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现,单纯滑膜结核药物治疗效果不佳,手术禁忌症：,其它脏器结核处于活动期,混合性感染：体温高，中毒症状明显,合并其它疾病，难以耐受手术,治疗标准：,全身情况良好：体温、食欲,局部症状消失，无疼痛,X,线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰,3,次血沉都正常,起床活动正常：,1,年以上,2009-7-25,49,南方医科大学,髋关节结核：分为滑膜结核、骨结核及全关节结核；,临床表现：,起病缓慢：低热、乏力、,中毒症状、儿童,跛行、寒性脓肿：产生窦道,病理性脱位,髋关节屈曲内收畸型,X线：,早期：局限性骨质疏松；进行性关节间隙与边缘性骨质破坏，可见边缘性骨破坏、空洞及死骨等。,治疗：,全身治疗+局部治疗,关节结核滑膜切除术,病灶清除术,2009-7-25,50,南方医科大学,第五十二章骨肿瘤,【考纲要求】,1分类：良性骨肿瘤的特点；恶性骨肿瘤的特点；瘤样病损。,2临床表现：骨软骨瘤的临床特点及X线特征；骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征；骨肉瘤的临床表现和X线特点。,3治疗：良性骨肿瘤的治疗原则；骨肉瘤的治疗方法；转移瘤的治疗原则。,51,良、恶性骨肿瘤区别,良 性,恶 性,疼 痛,生 长,表 面,X 线,血沉、AKP,发热、消瘦,肺 转 移,无轻,有、加重,慢,快,无明显变化,皮温增高、静脉怒张,膨胀性生长,边缘清,无骨膜反应,无软组织肿块,破坏性生长，皮质破坏,边缘不清,骨膜反应,软组织肿块,常增高,无变化,有,无,后期有,无,2009-7-25,52,南方医科大学,骨软骨瘤：,多发生于青少年，当骨骺线闭合后，肿瘤也停止生长。,骨软骨瘤多发生于长骨干骺端，多发被称作骨软骨瘤病，有遗传倾向,可长期无症状，也可压迫周围软组织或其表面滑囊发生炎症而产生疼痛。,X线检查在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起，突起表面为软骨帽，不显影，有时可呈不规则钙化,。,骨巨细胞瘤：,一种潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤。好发于20-40岁之间，多见于股骨下端、胫骨上端。,骨巨细胞瘤可分为三级：I级：基质细胞稀疏，核分裂少，多核细胞甚多II级：基质细胞多而密集，核分裂较多III级：以基质细胞为主，核异型性明显，核分裂多见,2009-7-25,53,南方医科大学,骨巨细胞瘤,临床表现：主要为疼痛和肿胀，局部包块压之有乒乓球感觉，病变的关节活动受限。X-ray表现：主要表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。,骨肉瘤,是一种最常见的恶性骨肿瘤，好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端,临床表现：主要症状为局部疼痛，持续性，逐渐加剧，夜间尤其严重，附近关节活动障碍。肿瘤表面皮肤温度增高，静脉怒张，可以出现病理骨折,2009-7-25,54,南方医科大学,X线表现：,密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角，或有“日光放射”现象。,恶性骨肿瘤X线表现,1、边缘模糊，界限不清，形状不规则。,2、骨组织不规则破坏，常侵犯骨皮质。,3、瘤骨：象牙质，棉絮状，光芒状。,4、骨膜反应。,5、软组织肿块。,6、可破坏邻近骨。,2009-7-25,55,南方医科大学,成骨肉瘤骨膜反应特点：日照征；,尤文氏肉瘤：葱皮型,动脉瘤样骨囊肿：膨胀性囊状溶骨性改变，偏心，边界清楚，内有骨性间隔。,嗜酸性肉芽肿：孤立而界限清楚的溶骨性缺损，可偏于一侧引起骨膜反应。,肿瘤标志物：,溶骨性病损可有血钙升高,成骨性肿瘤可有血清碱性磷酸酶升高,前列腺癌转移血清酸性磷酸酶升高,浆细胞骨髓瘤尿Bence-Jones蛋白阳性,2009-7-25,56,南方医科大学,保肢手术的适应证：a.病骨已发育成熟b.IIA期肿瘤或对化疗敏感的IIB期肿瘤c.血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除d.术后肿瘤复发率和转移率不高于截肢，术后肢体功能优于义肢e.病人要求保肢。,保肢手术禁忌症：a.肿瘤周围的主要神经、血管受侵犯b.在根治手术前或在术前化疗期间发生病理骨折，瘤组织和细胞破出屏障，随血肿广泛污染周围正常组织。c.肿瘤周围软组织条件不好。d.不正确的切开活检,2009-7-25,57,南方医科大学,骨纤维结构发育不良,自限性疾病，以骨纤维变性为特征。X线为受累骨胳膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大成毛玻璃样。近端弯曲，可类似牧羊人手杖。,2009-7-25,58,南方医科大学,直挂云帆济沧海,长风破浪终有时,2009-7-25,59,南方医科大学,