实用机械通气技术.ppt

<p>,*,对机械通气的感性认识,需要上呼吸机？,需要插管？,模式和参数？,烦躁不耐管怎么办？,什么时候拔管撤机？,内容提要,一、,机械通气的目的,二、有创通气的适应症,三、有创机械通气中的模式选择和参数设定,四、机械通气中的镇静与报警处理,五、撤机指征及方法,一、机械通气的目的,二、适应症与禁忌症,急性呼吸衰竭,脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者,电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止,肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,慢性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者,重症急性肺水肿药物治疗效果差者,严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗,应用机械通气范围目前已有很大扩大，已不,仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。,目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善,通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲,劳，使患者及早地改善呼吸功能。,逐渐强调,早期应用机械通气,，而不是被动地,等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。,具体指标,经积极治疗后病情仍继续恶化；,意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率,35-40,次,/,分或,6-8,次,/,分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；,血气分析提示严重通气和,/,或氧合障碍：,PaO,2,50mmHg,，尤其是充分氧疗后仍,50mmHg,；,PaCO,2,进行性升高，,pH,动态下降。,禁忌症,自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气,肿者,肺大泡病人呼吸衰竭者,出血性休克未补充血容量前,大咯血或严重活动性肺结核,多发性肋骨骨折，断端未确实固定者,如何看待禁忌证,一方面必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数,另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。,三、机械通气模式,的选择和参数的调整,通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气,力的控制,通气模式实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,力的分配,气管插管,气管切开,选择通气方式,呼吸机参数设定,调整,潮气量,频率、吸呼比,吸入氧浓度,PEEP,时间触发,压力触发流速触发流量触发,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换,时间切换,容量切换,流速切换,复合切换,自主切换,时间切换,人工切换,PEEP,机械通气基本原理,（一）通气模式的分类,按吸呼气转换方式,按是否需要病人的触发,按患者和呼吸机承担呼吸功的多少,按吸呼气转换方式,1.,定容型通气模式定容型通气包括容量控制通气（,VCV,），容量控制同步间歇指令通气（,V-SIMV,），压力调节容量控制通气（,PRVC,），,MMV(,分钟指令通气），适应性支持通气,(ASV),，容量支持通气（,VSV,）。,2.,定压型通气模式定压型通气包括压力控制通气（,PCV,），压力控制同步间歇指令通气,(P-SIMV),，压力调节容量控制通气（,PRVC,），持续气道正压通气（,CPAP,），气道压力释放通气,(APRV),，双相气道正压通气,(BIPAP),。,3.,时间转换与流量转换多与容量或压力转换组合,按是否需要病人的触发,1.,控制通气,(C),：不需病人的触发,2.,辅助,/,控制通气,(A/C),：需要病人的触发,按患者和呼吸机承担呼吸功的多少,1.,完全控制模式完全控制通气包括容量控制通气（,VCV,），容量辅助通气（,VAV,），容量辅助控制通气（,V-A/C,），压力控制通气（,PCV,），压力辅助通气（,PAV,），压力辅助控制通气（,P-A/C,）,2.,部分控制模式部分控制通气包括的模式有：容量控制间歇指令通气（,VC-IMV,），容量控制同步间歇指令通气（,V-SIMV,），压力控制间歇指令通气（,PC-IMV,），压力控制同步间歇指令通气（,PC-SIMV,）,3.,完全自主模式自主通气模式包括压力支持通气,(PSV),，持续气压正道通气,(CPAP),，成比例辅助通气,(PIV),三种模式。,重症监护病房(,ICU),中机械通气应用情况,一项多中心描述性研究,Esteban A,et al.How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit?An international utilization review.Am Respir Crit Care Med,2000,161(5):1450-8,前瞻性研究,参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国,共计412个,ICU4152,名患者,ICU,的床位使用率中位数为83%,1638名(39%)患者接受机械通气治疗,呼吸机模式,模式 应用百分比 医生的喜好,VCV 47%62%,SIMV、PSV,或,SIMV+PSV 46%36%,SIMV 6%8%,PSV 15%4%,SIMV+PSV 25%24%,其他模式,2%7%,包括,PCV、BiPAP、IRV、APRV,和,HFV,脱离呼吸机的模式,模式 使用比例 医生的喜好,PSV 36%22%,SIMV 5%7%,SIMV+PSV 28%29%,间断,T,管 17%34%,每日,T,管 4%7%,其他 9%-,对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是,SIMV,和,PSV,模式，或者辅助以,PEEP,。,间歇正压通气模式（,IPPV,）,IPPV,（,Intermittent Positive Pressure Ventilation,）,是,CMV,的一种形式，它在吸气相是正压，呼气相时压力降为零。因其是间歇性的正压，故被称为,IPPV,，临床上泛指的机械通气就是,IPPV,。,含义：呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按照设置的通气参数为患者间歇正压通,气。,特点：吸入潮气量恒定、通气频率恒定、需要预设吸气时间、使用时间转换、通气量恒定,IPPV,时间,-,压力曲线,Pressure,Time,优点,：,参数设置容易、不论患者肺顺应性和气道阻力如何变化，可以提供恒定的通气量。,缺点,：,如有自主呼吸易发生人机对抗、设置不当易出现通气不足或者过度。,用途,：,无自主呼吸患者机械通气。,同步间歇指令通气（,SIMV,）模式,实质：,自主呼吸,+IPPV,特点：自主呼吸的频率和潮气量由患者控制。间隔一段时间行,同步,的,IPPV,。设定触发窗，期间若无自主呼吸则在一个周期结束后给予机械通气。,SIMV,时间,-,压力曲线,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动,的强制通气,非同步,/,同步间歇指令性通气,优点：,自主呼吸和,IPPV,相结合，保证有效通气。减少人机对抗，减少镇静药物和肌松剂的使用，减少对循环的干扰。可以根据自主呼吸的情况调节,IPPV,，锻炼呼吸机。机体，可以根据,PaCO2,水平自主调节呼吸。,缺点：,若病情恶化，自主呼吸明显减弱，可能出现通气不足或者缺氧。若指令通气参数设置过高，会抑制呼吸肌功能而出现呼吸机依赖。若,IPPV,参数设置过低，可以导致自主呼吸做功增加，出现呼吸肌疲劳及通气不足。,用途：,呼吸衰竭早期，易于被接受，较少人,机对抗。,和,CPAP,合用治疗,ARDS,。,撤机前使用，锻炼呼吸肌。,参数设置：,潮气量、流速,/,吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制,SIMV,时需设置压力水平,压力支持通气（,PSV,）模式,含义：,自主呼吸期间，吸气相一开始，呼吸肌开,始送气使气道压迅速上升并维持至预设水,平。当自主呼吸气流速降至最高气流速地,25%,时，停止送气，转为自主呼气。,PSV,曲线图,压力,-,时间曲线,流量,-,时间曲线,吸气压力固定根据病人情况设定,由病人触发呼吸,:,压力触发，流速触发,吸气流速,:,递减波,病人决定呼吸频率、峰流速,吸气时间和潮气量,特点,:,患者完全自主呼吸。,VT,的多少取决于,PSV,设置,的压力水平高低和自主呼吸的频率。,P30cmH,2,O,时，多为呼吸机供气。能有效克服气道阻力，减少自主呼吸做功。同步性好。,在同样的通气效果下，肺泡通气量增加，更好,的改善氧合，纠正高碳酸血症。,用途,:,用于呼吸肌功能减弱的患者，减少呼吸功，减少自主呼吸频率。单独用于撤机。,和,SIMV,合用，保证氧合。用于有人机对抗的患者，易于接受，减少镇静剂的使用。,参数设置：,压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力,上升速度、呼气灵敏度（,E,SENS,）,呼吸末正压（,PEEP,）,含义：,呼气终末借助限制气流活瓣，使气道压力高于,大气压。,用途：,顶托作用使小气道开放，有利于二氧化碳的排,除。使呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，有,利于氧合。,PEEP,时间,-,压力曲线,5cmH,2,O PEEP,Collapsed,airway,V1,V2,PEEP effect,V1,V2,（二）通气参数的设定,根据动脉血气调整通参数,潮气量或压力,PaO,2,PaCO,2,通气频率,吸氧浓度,PEEP,基本参数的常用设定,呼吸频率,(f):,一般,12-20,次,/,分，不大于,30,次,/,分。,潮气量,(VT):6-10ml/Kg,。,吸气峰压,(Paw):,平台压不大于,30cmH2O,，峰压不超过,40 cmH2O,吸,/,呼比,(I/E):,正常,1:1.5-2.0,。,触发灵敏度,:,流速,Trig2,升,/,分，,压力触发灵敏度设定在,-2,cmH2O,吸入氧浓度（,Fio2,）,:,长期使用氧浓度应在,40%,以下,急,救需要在,60%,以上时,持续时间尽可能不要超过,24,小时,PEEP,:,不大于,15cmH2O,，一般在,4-6cmH,2,O,通气压力,:,成人一般,15-20cmH,2,O;30cmH,2,O,时心搏出量下降，,40cmH2O,可造成肺气压伤,湿化器,：,37,压力触发,压力触发灵敏度设定在,-2,cm H,2,O,-2 cm H,2,O,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始,当病人开始吸气,，,一些连续气流转移至病人处，,呼吸机将触发呼吸,病人触发,:,吸入端流速,-,呼出端流速,触发灵敏度,Delivered flow,Less flow returned,关于,PEEP,PEEP85%,）,潮气量：,5-8ml/kg,通气频率：,15-25bpm,PEEP:10-15cmH2O,肺泡峰压：低于,30-35cmH2O,吸呼比：延长吸气时间，甚至反比,AECOPD,通气策略,通气模式：,SIMV+PSV,吸入氧浓度：,50%,潮气量：,8-10ml/kg,通气频率：,8-12bpm,PEEP:5cmH2O,以下,吸呼比：,1:1.5-2,心源性肺水肿通气策略,通气模式：,SIMV+PSV,或者,A-C,模式,吸入氧浓度：,100%,潮气量：,8-10ml/kg,通气频率：,10-15bpm,PEEP:5-10cmH2O,吸呼比：,1:2,通气模式选择的原则,碳酸血症性呼吸衰竭,，初期多选择完全控制通气模式，后期及时改为部分控制或自主通气模式。,低氧性呼吸衰竭，,多采用部分控制或自主通气加,PEEP,，定压型通气模式对改善氧合更有利。,选择,SIMV,还是,PSV,取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。,四、机械通气中的镇静与报警处理,应激反应：,心率、血压及心肌氧耗的增加高凝状态胰岛素抵抗代谢率增加 蛋白质代谢增加,心理障碍：,梦魇、幻觉、偏执妄想、创伤后应激障碍,镇静分级,轻度镇静（,minimal sedation,）,神志清楚，能配合指令,中度镇静（,moderate sedation,）,唤之能醒，可能有记忆,深度镇静（,deep sedation,）,呼之不醒，几乎无记忆，呼吸浅慢,镇静评分,主观评分：理想的主观评分方法为容易,计算和记录并能准确描述患者镇静状,态，目前多种评分，无“金标准”,客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉,阻滞剂时判断镇静程度（,BIS,监测）,镇静评分,Ramsay,镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握,镇静,-,躁动评分,(,sedation-agitation scale,，,SAS,评分,),：,分级更细致，尤其适用于机械通气患者,主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”,客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度,Ramsay,镇静评分,SAS,评分,常用镇静药物,苯二氮卓类药物（咪唑安定）,异丙酚,肾上腺素能,2,受体激动剂（,右旋美托咪啶）,氯胺酮,依托咪酯,精神类安定药（,氟哌啶醇、氟哌利多,）,异丙酚,负荷量：,1-2mg/h,维持量：,1-4mg/kg.h,咪达唑仑,负荷量：,2-3mg,维持量：,0.03-0.2mg/kg.h,Speed of recovery after sedation,Patient type,Medical,trauma,postsurgical,miscellaneous,Postsurgical,medical,trauma,Postsurgical,(abdominal),Evaluable,patients,(n),32,18,21,18,17,17,Duration of,infusion,Mean(range)(h),81,88,20,21,approx.6,approx.6,Recovery time,Mean(min),0 30 60 90 120 150 180,Midazolam,Diprivan,Recovery,endpoint,Maximum level of consciousness,Weaning from ventilator,Spontaneous ventilation,23,137,p0.05,5,148,p0.001,16.4,85.2,p10-15ml/kg,TV5-8ml/kg,FEV,1,10ml/kg,最大吸气压,25cmH,2,O,分钟通气量（静态）,60mmHg,或,SaO,2,90-95%,拔除人工气道,撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准,鼓励咳嗽和排痰,对脱机后病人尤为重要,分次或间断撤离,SIMV,：逐步减少呼吸频率,PVS,：逐步降低压力支持水平,SIMV,PVS,：先,SIMV,再,PSV,恢复机械通气指征,（,1,）,30/min,或较原基数增加,10/min,（,2,）,VE,增加,5L/min,（,3,）,VT250300ml,（,4,）,PaCO,2,增加,8mmHg,伴有,pH,下降（,5,）,pH7.35,（,6,）,PaO,2,60mmHg,（,7,）,SaO,2,110/min,或较原基数增加,20/min,（,9,）心律：室性早搏,6,次,/min,或连续,3,个或,3,个以上 早搏；心,室传导障碍改变；,ST,段变化。（,10,）,BP,：舒张压,100mmHg,或原基数升高或下降,20mmHg,。,收缩压下降。,脱机困难的原因,原发病因未解除,呼吸肌疲劳未得到有效治疗,肺部感染未得到有效控制,心理障碍,指南推荐意见,应用,NPPV1,2,小时病情不能改善应转为有创通气（,E,级）,有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（,B,级）,对机械通气大于,24,小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因（,B,级）,实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（,A,级）,通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（,SBT,）（,A,级）,对通过,SBT,的患者应评估气道通畅程度和保护能力（,B,级）,若,SBT,失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因（,A,级）,术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（,A,级）,呼吸机有时是最有用的，但也可能是最致命的,没有不好的通气模式，只有不恰当的选择,没有最好的通气模式但有最好的医生,谢谢大家的耐心！,</p>