妊娠甲状腺指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,妊娠甲状腺指南,指南简介,2007,年美国内分泌学会,妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南,2011,年美国甲状腺学会,ATA,妊娠和产后甲状腺疾病诊断与治疗指南,2012,年,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会,合作，,遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则,，,以,ATA2011,年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。,一、,妊娠期甲状腺相关指标正常值,二、,临床甲状腺功能减退症,三、,亚临床甲状腺功能减退症,四、,单纯低甲状腺素血症,五、,甲状腺自身抗体阳性,六、,产后甲状腺炎,七、,妊娠期甲状腺毒症,八、,碘缺乏,九、,甲状腺结节和甲状腺癌,十、,先天性甲状腺功能减退症,十一、妊娠期甲状腺疾病筛查,11,个章节,57,项推荐条款,66,项问题条款,内 容,妊娠期甲状腺激素变化概述,妊娠期临床甲减疾病介绍,妊娠期亚临床甲减疾病介绍,妊娠期临床甲减,/,亚临床甲减的治疗,低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺毒症,5,7,项,推荐条款根据循证医学的强度分为,5,级,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐,。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，,利大于弊,C,不做推荐或者不作为常规推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等,D,反对推荐,。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利,I,缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊,内 容,妊娠期甲状腺激素变化概述,妊娠期临床甲减,妊娠期亚临床甲减,妊娠期临床甲减,/,亚临床甲减的治疗,低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺毒症,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）增加,血清绒毛膜促性腺激素（,hCG,）增加,胎盘,型、,型脱碘酶活性增加,肾脏对碘清除率增加,TBG,对妊娠期甲状腺激素水平的影响,TBG,在妊娠,6-8,周开始增加，,20-24,周达高峰，维持到产后数周,TBG,水平是非妊娠时的,1.5-2,倍,血清,TT4,和,TT3,增加,血清,TT4,水平是非妊娠时的,1.5-2,倍,Mandel SJ,et al.Thyroid,2005;15:44-53,hCG,对妊娠期,甲状腺激素,水平的影响,Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-797,1.5,1.0,0.5,50,40,30,20,10,0,0,10,20,30,40,妊娠周数,TSH(mIU/L),hCG(IU/L1000),妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变,血清,TSH,水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53,+100,+50,0,-50,与未妊娠时相比较,改变的百分率,(%),10,20,30,40,妊娠时间,(,周,),孕早期,孕中期,孕晚期,TBG,TT4,FT4,TSH,Tg&TV,妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变,（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,妊娠期甲状腺相关指标（,Thyroid function tests in pregnancy,）,推荐,1-1,诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠早、中、晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值,推荐级别：,A,推荐,1-2,血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院（,NACB,）推荐的方法。,推荐级别：,A,美国临床生化研究院（,NACB,）的标准：,妊娠妇女样本量至少,120,例；,排除,TPOAb,、,TgAb,阳性,者（免疫化学发光等敏感,测定方法）；,排除有,甲状腺疾病个人史和家族史,者；,排除可见或者可以触及的,甲状腺肿,；,排除,服用药物,者（雌激素类除外）,NACB,Baloch Z,Carayon P,Conte-Devoix B,et alThyroid 2003;13:3-126.,内 容,妊娠期甲状腺激素变化概述,妊娠期临床甲减,妊娠期亚临床甲减,妊娠期临床甲减,/,亚临床甲减的治疗,低甲状腺血症,妊娠期甲状腺毒症,临床甲状腺功能减退的定义,甲状腺功能减退症（,hypothyroidism,，简称甲减）是由于甲状腺激素,合成和分泌减少,或,组织利用不足,导致的,全身代谢减低,综合征。,妊娠期临床甲减的,诊断标准,推荐,2-1,妊娠期临床甲减的诊断标准是：,血清,TSH,妊娠期参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT410mIU/L,，无论,FT4,是否降低，均按临床甲减处理。,推荐级别：,B,中国指南推荐的参考值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,TSH,(mIU/L),DPC,1,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,化学发光免疫分析法,Abbott,2,0.03-3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,化学发光免疫分析法,Roche,2,0.05-5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,化学发光免疫分析法,FT4(pmol/L),DPC,1,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,2,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,2,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,.,中华内分泌代谢杂,志,2008;24:605-6082.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269,2011 ATA,指南,妊娠早期,TSH,参考范围,0.1-2.5mIU/L,妊娠中期,TSH,参考范围,0.2-3.0mIU/L,妊娠晚期,TSH,参考范围,0.3-3.0mIU/L,本指南没有推荐,2.5mIU/L,作为妊娠早期,TSH,正常范围的上限，而是采用,妊娠期特异血清,TSH,参考范围,1.Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-532.Hollowell JG,et al.Thyroid,2005;15:72-76 3.J Clin Endocrin Metab.2007,指南指出：,临床甲减对妊娠结局的,危害肯定,推荐,2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险,证据肯定，,必须给予治疗,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减组儿童智力发育,显著减低,纳入,62,例甲减妊娠期妇女（其中,48,例未经治疗）与相匹配的,124,例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表,-III,评估,Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555,妊娠期临床甲减,接受治疗,后,对儿童智力发育,无影响,Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555,接受治疗的,临床甲减妊娠妇女的胎儿,无需额外监测,当妊娠期临床甲减,接受有效治疗,后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也,不需要任何额外的监测措施,内 容,妊娠期甲状腺激素变化概述,妊娠期临床甲减,妊娠期亚临床甲减,妊娠期临床甲减,/,亚临床甲减的治疗,低甲状腺素血症,妊娠甲状腺毒症,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,推荐,3-1,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：,血清,TSH,妊娠期特异参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,在参考值范围之内（,2.5,th,-97.5,th,）,推荐级别：,A,未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女,不良妊娠结局风险,显著增加,回顾性研究。共纳入,25,756,例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中,404,例,(2.3%),为亚临床甲减,早产,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0.5,0.0,风险增加,风险降低,胎盘早剥,3.0,(1.1-8.2),1.8,(1.1-2.9),3.5,RR(95%CI),Casey BM,et al.Obstet Gynecol,2005;105(2):239-245,妊娠期亚临床甲减,显著增加,流产发生率,国内研究，共纳入,756,例孕早期妇女。,Wang S,et al.J Endocrinol Invest,2012,，,35,：,322-325,亚临床甲减妇女,后代智力和运动发育评分,显著减低,在中国，回顾性调查，对,1268,例妊娠,16-20,周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女,18,例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表,(Bayley Scale),进行研究。,Li Y,et al.,Clin Endocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829,亚临床甲减,增加,不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的,风险,推荐,3-2,妊娠妇女亚临床甲减,增加,不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,但是由于循证医学的证据不足，对于,TPOAb,阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予,L-T4,治疗,推荐级别：,I,内 容,妊娠期甲状腺激素变化概述,妊娠期临床甲减疾病介绍,妊娠期亚临床甲减疾病介绍,妊娠期临床甲减,/,亚临床甲减的治疗,低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺毒症,妊娠期临床甲减的,治疗目标,孕晚期,0.1-2.5 mIU/L,孕中期,孕早期,0.2-3.0mIU/L,0.3-3.0mIU/L,推荐,2-4,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗目标,是：,孕早期,0.1-2.5mIU/L,，,孕中期,0.2-3.0 mIU/L,，,孕晚期,0.3-3.0 mIU/L,。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减推荐,选择,L-T4,治疗,推荐,2-5,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（,L-T4,商品名：,优甲乐,/,雷替斯,）治疗,不给予三碘甲状腺原氨酸（,T3,）或者干甲状腺片治疗,推荐级别：,A,妊娠期亚临床甲减伴,TPOAb,阳性者,推荐给予,L-T4,治疗,一项,RCT,研究表明对于妊娠,9,周亚临床甲减伴,TPOAb,阳性妇女给予,L-T4,干预,，,会减少不良妊娠结局,另一项,RCT,研究表明对于甲状腺功能正常（定义,TSH,妊娠特异参考值上限,75g/d,TSH8.0mIU/L,100g/d,TSH10mIU/L,特殊人群需要增加更多,L-T4,剂量,各组人群,L-T4,剂量累积增加的比例（与基线相比）,Loh JA,et al.Thyroid,2009;19:269-275,由于甲状腺切除和,131,碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。,孕晚期,35,30,25,20,15,10,5,0,孕早期,孕中期,P,0.001,P,0.001,P,0.001,L-T4,剂量增加百分比,(%),全体入组人群,25,20,15,10,5,0,孕早期,孕中期,孕晚期,P,=0.13,P,=0.06,P,=0.016,L-T4,剂量增加百分比,(%),原发性甲减,接受过,GD,或甲状腺肿治疗的患者,70,60,50,40,20,0,孕早期,孕中期,孕晚期,P,=0.005,P,=0.008,P,=0.007,L-T4,剂量增加百分比,(%),10,30,35,30,25,20,15,10,5,0,孕早期,孕中期,孕晚期,P,0.001,P,0.001,P,0.001,L-T4,剂量增加百分比,(%),甲癌患者,甲减合并妊娠后应立即,增加,L-T4,剂量,推荐,2-7,临床甲减妇女,怀孕后,L-T4,替代剂量需要增加大约,25-30%,。根据上述的血清,TSH,治疗目标及时调整剂量。,推荐级别：,B,美国波士顿的一项,RCT,研究提示，最简单的方法是：,每周立即额外增加,2,天的剂量,（即较妊娠前增加,29%,）,这种方法能够尽快有效地防止,T1,期发生低甲状腺素血症,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过,L-T4,替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常,具体治疗的目标是：血清,TSH2.5 mIU/L,，更理想的目标是达到,TSH1.5 mIU/L,推荐,2-6,已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清,TSH,控制在,0.1-2.5 mIU/L,水平后怀孕。,推荐级别：,B,妊娠期临床甲减的监测,推荐,2-8,临床甲减孕妇妊娠,前半期（,1-20,周）,甲状腺功能的监测频度是,1,次,/4,周,在妊娠,26-32,周,应当,检测一次,血清甲状腺功能指标,推荐级别：,B,妊娠前半期血清,TSH,水平监测：,1,次,/4,周,优于,1,次,/6,周,Yassa L,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010;95:3234-3241,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致,产后,6,周母体血清,TSH,水平应下降至妊娠前水平，增加的,L-T4,剂量也应当相应减少,推荐,2-9,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,并需要在,产后,6,周,复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量,推荐级别：,B,小 结,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗目标是：孕早期,0.1-2.5mIU/L,，孕中期,0.2-3.0,mIU,/L,，孕晚期,0.3-3.0,mIU,/L,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（,L-T4,）治疗,妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同,临床甲减孕妇妊娠前半期（,1-20,周）甲状腺功能的监测频度是,1,次,/4,周，在妊娠,26-32,周应当检测一次血清甲状腺功能指标,临床甲减妇女产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,妊娠期甲状腺激素变化概述,妊娠期临床甲减疾病介绍,妊娠期亚临床甲减疾病介绍,妊娠期临床甲减,/,亚临床甲减的治疗,低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺毒症,妊娠期单纯低甲状腺素血症定义,推荐,4-1,血清,TSH,正常,(,妊娠期特异参考值的,2.5th-97.5th),，,血清,FT4,水平低于妊娠期特异参考值的第,10,个,(P10),或者第,5,个百分位点,(P5),，,可以诊断为低甲状腺素血症,单纯性低甲状腺激素血症是指,甲状腺自身抗体阴性,推荐级别：,B,中国妊娠妇女,FT4,参考值的,5,th,和,10,th,切点值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,5,th,10,th,5,th,10,th,5,th,10,th,DPC,1,13.46,14.30,11.66,12.21,10.40,11.10,化学发光免疫分析法,Abbott,2,12.95,13.18,10.44,11.03,10.38,10.92,化学发光免疫分析法,Roche,2,13.72,14.07,10.25,10.54,9.57,9.99,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,12.10,12.7,10.80,11.70,9.60,10.30,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,.,中华内分泌代谢杂,志,2008;24:605-6082.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足,目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告,所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据,推荐,4-2,单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗,推荐级别：,C,妊娠期甲状腺激素变化概述,妊娠期临床甲减疾病介绍,妊娠期亚临床甲减疾病介绍,妊娠期临床甲减,/,亚临床甲减的治疗,低甲状腺素血症,妊娠期甲状腺毒症,妊娠甲状腺毒症的病因,妊娠甲状腺毒症患病率为,1%,，其中临床甲亢占,0.4%,，亚临床甲亢占,0.6%,Graves,病（包括妊娠前和新发）,85%,SGH,（妊娠甲亢综合征，又叫一过性甲亢）,10%,甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎,5%,妊娠期甲状腺毒症诊断,推荐,7-1,妊娠早期血清,TSH,0.1mIU/L,提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定,FT4,、,TT3,、,TRAB,和,TPOAB,，禁忌碘,131,摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做碘,131,治疗,推荐级别：,A,妊娠期甲状腺毒症诊断,推荐,7-2,血清,TSH,0.1mIU/L,FT4,妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（,SGH,）后，甲状腺功能亢进（简称甲亢）诊断可以成立,推荐级别：,A,中国指南推荐的参考值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,TSH,(mIU/L),DPC,1,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,化学发光免疫分析法,Abbott,2,0.03-3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,化学发光免疫分析法,Roche,2,0.05-5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,化学发光免疫分析法,FT4(pmol/L),DPC,1,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,2,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,2,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,.,中华内分泌代谢杂,志,2008;24:605-6082.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269,妊娠甲亢综合征（SGH）的诊断,SGH,发生在妊娠前半期，呈一过性，与,hCG,产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。,临床特点：妊娠,8-10,周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清,FT4,和,TT4,升高，血清,TSH,降低或不能测及，甲状腺自身抗体阴性。,本病与妊娠剧吐相关，,30-60%,妊娠剧吐者发生,SGH,。,与,Graves,病甲亢鉴别：伴有眼征，,TRAB,、,TPOAB,等甲状腺自身抗体阳性。,妊娠甲亢综合征（,SGH,）的治疗,推荐,7-3,SGH,与胎盘分泌过量的,hCG,有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予,ATD,治疗,推荐级别：,A,妊娠期甲状腺毒症,推荐,7-4,已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。碘,131,治疗的甲亢患者至少需要在碘治疗结束,6,个月后妊娠,推荐级别：,A,妊娠期甲状腺毒症治疗,推荐,7-5,控制妊娠期甲亢，妊娠早期优选丙基硫氧嘧啶（,PTU,），甲巯咪唑（,MMI,）为二线选择。妊娠中晚期优选,MMI,推荐级别：,I,推荐,7-6,控制妊娠期甲亢，不推荐,ATD,与,L-T4,联合用药。因为这样会增加,ATD,的治疗剂量，导致胎儿出现甲减,推荐级别：,D,妊娠期甲状腺毒症治疗,ATD,起始剂量如下：,MMI,5-15mg/d,；,PTU,50-300mg/d,，每日分次服用；,B,肾上腺素受体阻断剂如,普萘洛尔,20-30mg/d,，每,6-8,小时服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。但长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时权衡利弊，避免长期使用。,妊娠期甲状腺毒症监测,推荐,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清,FT4,。控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当每,2-6,周监测,1,次,推荐级别：,B,妊娠期甲状腺毒症手术治疗,推荐,7-9,妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是妊娠中期的后半期,推荐级别：,A,妊娠期甲状腺毒症哺乳期治疗,推荐,7-12,哺乳期,ATD,应当在哺乳后服用，首选,MMI,，,20-30mg/d,剂量是安全的。,PTU,作为二线药物,推荐级别：,A,妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程,谢 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