姑息医学.伦理学.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一节,我国大陸医学伦理学的基本概念,一、医学伦理学的基本概念,1,.,基本概念,伦理学是研究道德的起源、本质、作用及其发展规律的科学。,医学伦理学是伦理学的分枝学科，是应用伦理学的一般原理去研究解决医学科学发展和实践中人际之间、医患之间、个人与社会之间、医学与社会之间的相互关系和道德问题的科学。,2,.21,世纪医学伦理学的新的趋势,对传统医学伦理学进行改革，形成以生物,心理,社会医学模式为基础，以“价值论”和“公益论”为主导的现代医学伦理学。,由单学科研究转入多学科研究，如生命伦理学、健康伦理学等，形成了新的研究体系。,对现代西方医学伦理学进行分析、借鉴，改变了以往回避、隔离、排斥的状况。,更加注意应用性研究。加强了各部门、各临床科室的道德研究，提出具有操作性的规范和准则；开展了社会医学伦理学、卫生经济伦理学、环境生态伦理学等边缘伦理学的研究；对社会主义市场经济条件下的医德建设进行了探讨。,从以医患关系为中心的狭隘的医学伦理学扩展到以改善生命质量为目标和以患者为中心的生命伦理学领域，使研究范围进一步扩大。,医生的墓志铭,撒拉纳克湖，原是一个在美国并不知名的地方。静静的湖畔有一座坟墓。多年来，一拨又一拨来自世界各地的游客慕名来到此地，为的是拜谒一位长眠于此的医生特鲁多博士，同时也为重温一则墓志铭：,“,to cure sometimes,to relieve often,to comfort always.”,流传极广的中文翻译简洁而富有哲理：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”有时、常常、总是，像三个阶梯，一步步升华出三种为医之境界。,1837,年，纽约年轻的特鲁多医生罹患结核病，只身来到一个人口稀少的撒拉纳克湖等待死亡。远离城市的喧器，特鲁多每日上山走走，打打猎，过着悠闲的日子。渐渐地，特鲁多惊奇地发现：他的体力正日益恢复。不久，特鲁多居然顺利地完成了学业，获得了博士学位，于是他继续回到城市里行医。但奇怪的是，每当特鲁多呆在城里一段时间，结核病就会复发，而一回到撒拉纳克湖地区，体力又会恢复。,1876,年,，特鲁多迁居到了撒拉纳克湖荒野之地。,1884,年，特鲁多用朋友捐赠的,400,多美元，创建了美国第一家专门的结核病疗养院,Adirondack,村舍疗养院。特鲁多的行医生涯的座右铭就是墓志铭那句话。他做到了，他成为了美国首位分离出结核杆菌的人。又创办了一所“结核病大学”，对患者生理和心理上同时的照料的许多方法至今仍被沿用。,1915,年，特鲁多死于结核病，长眠于撒拉纳克湖畔。,医学是为人的生命及福祉服务，医师必须有智慧来判断什么样的医疗才能为患者谋取最大的福祉。,（,3,）,医德的稳定性与整体性,几千年医学实践中形成的重视和尊重人的生命价值，关心和同情患者，为人类自身的健康服务的医学伦理学，符合人类求生的最基本的愿望和要求，因此能被稳定的继承下来，成为医务人员的临床实践的准则。,现代临床医学关注的焦点不再是单一的只对付疾病，而是要整体和全人的关怀患者；,以患者为“中心”，而不是只聚焦疾病；,对患者提供躯体的、社会的、精神心理的和灵性的整体医疗关怀服务。,二、医学伦理学的传统理念的演变,医学伦理学的发展可以大致被分成三个阶段。,第一个阶段关注的是医生的职业道德，这可以被称为医学伦理理念的发展，这个阶段一直延续到,16,世纪。,其后，德国医学家胡弗兰德的,医德十二箴,，提出了医生从医目的、医患关系、医疗同仁关系、查房和会诊、医德修养等道德问题。,英国帕茨瓦尔,1803,年出版的,医学伦理学,以及世界医学大会的一系列医德文件，包括,1948,年的,日内瓦宣言,、,1949,年的,世界医学国际医德守则,使医学伦理学开始成为一个正式的学科，这可以被称为近代的医学伦理学阶段。,20,世纪,60,年代以后，随着西方医学和相关生物技术的迅猛发展，以及医学和健康问题不断步入公众的视野，生命伦理学（,Bioethics,）开始兴起。,这门学科不仅涵盖了医学伦理学的大量问题，而且更多地关注当代生物医学技术的发展给临床医疗行为所带来的影响，使医德走向系统化、规范化、理论化和国际化，通常认为这是医学伦理学发展的第三个阶段。,三、医学伦理学的研究对象和内容,（一）研究对象,医德现象,医德关系,医学活动和社会的道德关系,医学科学发展中提出的道德问题 等。,1.,医德现象,指医学领域中人际之间道德关系的具体表现，包括,医德的意识现象,、,医德的活动现象,和,医德的规范现象,。,医德的意识现象,：反映医学道德活动的各种心理过程和观念的总和。,包括医德观念、医德情感、医德信念、医德意志以及医德理论体系。,医德的活动现象,：在医学的活动中，人们按照一定的道德观念而进行的医德评价、医德教育和医德修养等活动。,医德的规范现象,：医学领域中评价和指导人们行为的准则。,2.,医德关系,是医学领域中，按照一定的道德观念、道德原则和道德规范形成的关系。包括：,医务人员与患者的关系,医德关系中最基本的关系,医务人员与患者的关系不是利益交换关系，而是提供服务的照护者与接受服务的患者的关系。,它一方面是要求医务人员把患者的利益放在第一位，使自己的工作最大限度地满足患者身心康复的需要；另一方面要求我们正确处理医疗卫生部门、医务人员与患者之间关系中的具体问题，使各种医疗措施尽可能符合大多数患者的利益。,医务人员之间的关系,强调团队成员间的团结协作。,医学与社会之间的关系,医疗行为不仅要考虑患者的个人利益，有利于患者疾病的缓解和健康的恢复，而且还要考虑对社会的影响。,要考虑是否有利于人类健康的维护和改善；是否有利于社会人群的安康；是否有利于医学科学的发展和社会的进步等。,医学科研活动中的道德关系,必须遵循一定的道德准则和规范。,（二）研究内容,主要包括医德理论、医德规范和医德实践。,1.,医学伦理学的基本理论,是医学伦理学的基础。包括：,医德的产生、本质、发展规律和社会作用；,关于美德论、义务论、价值论、公益论的产生、内容和意义；,揭示医德的社会性和继承性；,医德与生物,心理,社会医学模式的关系；,医学伦理学与医学、心理学、哲学、政治、经济、法律、宗教等相关学科的关系。,2.,医学伦理学的规范要素,主要包括医德的基本原则、规范和范畴。,医务人员应遵循的医德的基本原则、规范；,医务人员的义务与权利、患者的权利与义务；,医学与社会、医务人员与社会以及医务人员之间等各种关系中的具体道德准则；,医德原则和规范在不同医学领域、不同学科、不同人员中的特殊表现和要求；,医德基本范畴的内容、作用等等。,3.,医德的实践,包括医德的评价、医德的教育和医德的修养。,这部分主要阐明医德评价的作用、标准和方法；,医德教育和修养的意义、内容、途径和方法；,社会主义市场经济条件下的医德医风建设等。,4.,生命伦理学,是医学伦理学的扩展，研究当代生命科学发展进程中迫切需要解决的难题，也是人类自身的发展和完善不可回避的现实问题，具体包括所有医药卫生事业提出的伦理学问题。,四、医学伦理学基本原则,1989,年，美国的比彻姆和查尔瑞斯（,TL.Beauchamp JF.Childress,）在,生物医学伦理学原则,（,Principles of Biomedical Ethics,）一书提出了四个原则：,不伤害原则、有利原则、公正原则和自主性原则。,它们逐渐得到国际医学伦理学界的广泛接受，也被我国学者大量使用。,不伤害原则,合理的治疗手段也会给患者带来躯体上和心理上的一些伤害,如,肿瘤的化疗,给造血、免疫系统产生的不良影响。,止痛药物的毒副作用,给患者神经消化系统产生的不良作用。,这时，双重效应学说通常被用来判断一个治疗行为是否道德。,不伤害原则是与医学实践对健康、生命的承诺联系在一起的，可以说是一种底线要求，或者消极义务要求。,有利原则。,与消极义务要求相反，要求医务工作者的行为不仅有利于患者的康复，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群和人类的健康。,这个原则与促进患者的健康、而不仅仅是减少伤害联系在一起，因此更像是一种积极义务的要求。,公正原则,根据需求、能力，或是社会贡献来对待分配负担和收益。,自主性原则,要求医务工作者对患者的自主权给出必要的尊重，这也是西方人权思想的一种体现。,知情同意、保护患者隐私等成为对医务工作者起码的道德要求。,值得注意的是，患者的自主权很多时候意味着他们所具有的一种权利。但是，奇怪的是当我们在关注患者权利时，往往忽视了医生也具有的权利。,如果一位晚期癌症患者要求医生执行安乐死，这种自主要求是否应该得到尊重？是否医生没有拒绝履行这种与职业宗旨相悖的“杀人”要求的权利呢？这也是一个复杂的问题。,第二节,我国大陸医学伦理学规范要素,一、医学伦理学基本规范的要素,（一）涵义,医学伦理规范是依据一定的医学道德理论和原则制定的，用以调整医疗工作的各种人际关系，评价医学行为善恶的标准。,其本质是医务人员的医德意识和行为标准，是医务人员在医学活动中的道德行为和道德关系普遍规律的反映。,（二）特点：,现实性与理想性的统一；普遍性与先进性的统一；,一般性与特殊性的统一；稳定性与变动性的统一；,实践性与理论性的统一。,（三）内容：,救死扶伤，忠于职守；钻研医术，精益求精；,平等交往，一视同仁；举止端庄，语言文明；,廉洁行医，遵纪守法；诚实守信，保守医密；,互尊互学，团结协作。,二、医学伦理学的基本任务,（一）医德权利,包括两方面内容：,医务人员在医学关系所享有的权利，以及如何用此权利；,患者在医学关系中所享有的权利，以及医务人员应该如何看待这种权利。,（二）医德义务,医疗行为过程中，医务人员对患者、他人、社会所负的道德责任以及患者所负的道德责任。,（三）医德情感,医务人员在心理上对自己的医学道德义务和医学道德行为的一种爱憎或好恶的情绪状态。,（四）医德良心,医务人员在履行医德义务过程中所形成的一种道德意识，是其道德观念、情感、意志和信念的有机统一，主要是对所负道德责任的自我感知能力和对道德行为的自我评价能力。,（,五）医德审慎,是医务人员在为患者服务的过程中，处事慎重、严谨、周密、准确、无误。,（六）医德保密,保密即为患者严守秘密，这是对医务人员提出的一项特殊的医德要求，也是保护性医疗措施的一项重要内容。,第三节,伦理学的人文关怀,一、西方国家伦理学人文关系的基本原则,医生具有双重责任，即维护生命和缓解痛苦。,在生命即将结束时，由于维护生命变得进行性增加的不可能，缓解痛苦则显然更为重要。,即使这样，甚至在姑息关怀的领域，目的总是提供舒服而不是加速死亡。,1,.,四项基本原则,尊重患者的自主权（患者的选择），包括选择不再继续治疗的决定,多行善（尽可能的作好事）,忌作恶（对患者和家属最小的伤害）,公正（公平使用有效的资源）。,四项基本原则要求应用以下背景基础作为对照：,尊重生命,接受最终不可避免的死亡。,2,.,在实践中，需要采用平衡的方式。于是：,权衡治疗可能的受益与潜在的风险和负担之间的利弊。,尽可能地维护生命。但是，当其维持生命治疗的负担超过可能的受益时，就应该撤除或减少这样的治疗，并且对濒死提供舒服的关怀。,权衡个人的需求与社会所能提供的资源限度。,二、尊重患者的自主权,医生为患者采取治疗措施时，好象患者有义务必须接受其所推荐的治疗一样。,然而，根据法律不能强迫一个人接受临床治疗，甚至于如果拒绝治疗可能会引起过早的死亡。,但是，如果患者患有抑郁，神志不清，精神错乱，或对他人具有威胁，医生可酌情安排必要的治疗。,如果医生把治疗强加给患者，他将使自己面临法律的指控。因此，医生有义务与患者和家属一道讨论治疗选择和征询他们的意见。,三、双重作用原则,一种单一的行为具有两种可以预见的作用，一种是好的而另一种是有伤害的，如果伤害的作用不是有意的，那么它是道德和法律所能接受的。,双重作用原则的讨论常常集中在终末期患者的照护方面，以及怎样应用吗啡和其他药物缓解疼痛。这就造成了错误的印象，即在这种情况下使用吗啡是一种高危的对策。但是，当其正确使用的时候，吗啡（和其他强阿片类）是很安全的药物。镇痛剂的使用使疼痛缓解的疗效与受益远远地超过严重不良反应的危险性。经验提示,：,疼痛缓解的那些人比起耗尽，被严重不能缓解的疼痛所折磨的那些人活得更长久。,然而，治疗的意图必须是缓解痛苦，而不是促进患者的死亡。,虽然在极为特殊的情况下承受较大的危险性，但正常情况下应该采用对生命最少危险性的合理的有效措施。,所以，在极端的情形下，虽然偶尔可能有必要（可接受的）促使患者失去知觉，但是要有意地帮助患者死亡（安乐死）仍然是不能接受的和没有必要的。,姑息关怀和安乐死在本质上相互间的差异唯一的是哲学问题，强调医生所肩负的双重责任是维护生命和缓解痛苦。,第四节,恰当的治疗,医生必须记住所有的患者最终都会死亡这一基本事实。,因此，医学科学技能的一部分是去判定，什么时候不再作进一步的医疗干预、允许死亡的发生。,不能以法律或伦理道德强迫医生“不惜一切代价”地去维护生命。,如果医疗的方案完全被用于延长濒死过程，医生则没有义务使用治疗措施。,医生既没有责任和也没有权力去开处方拖延死亡。,在姑息医学中，治疗的基本目的不是延长生命，而是使生命保持尽可能的舒服和有意义。,确定什么是恰当的治疗，关键的权衡要点是：,患者的生物学前景,每项治疗的目的和治疗的受益,治疗的不良作用,不再为延长死亡开处方的需求。,第五节,安乐死（,Euthanasia,）,一、基本概念,安乐死的字面含义是“好死,/,舒服死（,good death,）”，或仁慈的杀死（,Mercing killing,），即没有痛苦的帮助死亡。,实用的定义包括：,具有对缓解难治的痛苦所采取的结束生命的明确意图，是一种刻意采取的干预措施。,或,为减少病人的痛苦，以特定的方式刻意结束病人的生命。如果不用此特定方法，该病人的生命将可能继续存活。,安乐死是刻意致人于死的手段，让不会死亡的人提前结束生命；换言之，是一种杀人的手段。,自愿安乐死：,按照濒死病人的要求，或在病人签署协议的前提下实施的安乐死，是自愿安乐死（,voluntary,）。,被动安乐死：,并非出自患者的要求，或患者未签署协议的前提下实施的安乐死，是非自愿的（,involuntary,）或称被动安乐死,(nonvoluntary),”。,目前全世界在安乐死立法上有明文规定的国家只有荷兰（,Netherlands）。,荷兰自,1973,年开始即讨论安乐死的立法问题，至,2000,年明定法律条文，安乐死的要求必须要出自病人本人，且是在完全自由及自主意志下，经审慎考虑过后的持续性决定。,二、安乐死的伦理考量,“非自愿”,(,“被动安乐死”,),安乐死,在伦理上根本没有讨论的余地，因为已违反了“自主原则”（,Autonomy,）。,植物人,安乐死,是伦理所不容，全世界亦无任何国家法律准许。然而即使是自主性,安乐死,，仍需考虑下问题：,1.,“安乐死”的目的是为“减除痛苦”，是否只有以“杀死他”为解除痛苦的唯一途径？,医学的目标有三：治愈、延长生命、及增进生活品质。,若医学能往“增进生活品质”努力，就不需要以杀死病人为唯一方法。,2,.,人的心志常随时间、心境、及其它情况而变化。,在临床上常见病人在疼痛、气喘、或其它症状发生时，求一死了之。但若症状缓解，就生起求生意志。,或是心情郁闷怕造成家人负担，或家人不来看他时，会减低生趣。一旦情况改变，家人表达关怀爱意，又生机盎然了。,当一位病人了无生趣时，家人及医疗团队应更殷勤照顾他，而非以杀死他解决问题。,3,.,人的尊严常由他人的态度影响。,一位病人若披头散发全身骯脏，无人关怀理会，躺在大小便堆中，当然毫无,尊严,可言。,但若被人悉心关爱照顾，如同被印度德肋撒修女从路上捡回来照顾的乞丐，自觉如皇帝般尊贵，又何无,尊严,之感？以,尊严,为由将病人杀死，并非解决问题的良方,。,伦理上的滑坡定律（,slippery slope,）,一旦末期受痛苦的病患可以合法,安乐死,，渐渐其它非末期的病患，只要有病痛，亦可效法。更可能会演变为无自主能力的痛患，只要他人见其痛苦，亦可给予,安乐死,。那么所有末期癌症、爱滋病、尿毒症，甚至严重的糖尿病、气喘病、运动神经元疾病、黏多醣症、自闭症、植物人、痴呆症、严重的精神病患等等，岂非全部都可以,安乐死,以解除他们的痛苦之名来杀死之？这些病都无法治愈，也都有身心的痛苦。,这个滑坡定律将造成极严重的伦理后果。因此文明国家对,安乐死,的立法都极为审慎。,三、安乐死与“自然死”,生物医学伦理中第一原则,即为不伤害原则（,nonmaleficence,），,而其中的首项要目即为不可杀人（,Do not kill,）。,安乐死,毫无疑问的是违反伦理的行为。,然而，是否医疗人员必须在任何状况下，都必须延长病人的生命？答案为否。,这就是所谓的自然死课题。,自然死,美国医学会（,American Medical Association,简称,AMA,）,的医师伦理守则其中有,2,条为：,1.,医师绝不能杀人。,2.,医师没有责任要在任何情形之下，维持病人的生命，在下列三条件具备的情况下，可以停止治疗：,（,1,）,病人及,/,或家属同意。,（,2,）,有明显的医学证据，病人的死亡已临近。,（,3,）,病人的濒死期被特别的医疗措施拖延着。,此项原则中有二个重要的观念，即：,最理想的照顾最大的治疗,（,Optimal careMaximal Treatment,）,延长生命延长濒死期,（,Prolonging LifeProlonging Dying,）,生物医学伦理另一重要原则行善原则（,Beneficence,）,要点为：延长生命、治疗疾病、及减轻痛苦。,但是当延长生命与减轻痛苦互相冲突而发生困境时，伦理上需平衡其利与弊而作一取舍（,balance benefit&risk,）。,在某种治疗对病人造成负担及弊害，已超过利益时，就可以不予或撤除此种治疗（,withdrawing and/or withholding treatments,）。,这就是所谓的自然死。,美国在,1976,年时，加州首先通过自然死法案（,Natural Death Act,）,最简单的解释即：按病人的自主意愿，不使用维生医疗方式来拖延不可治愈的病人之濒死阶段，而让病人自然死亡谓之。,这些维生的医疗包括心肺复苏术，人工呼吸器、强心升压剂、各种插管等。,自然死常与消极,安乐死,混淆，其相异点为消极,安乐死,是除去维持生命所必须的措施，若保留此种措施，病人将能存活。,例如一位畸形早产儿必须赖保温箱生存，若将他的保温箱移除，早产儿必然死亡。,但若给予保温箱，早产儿就能存活。,早产儿虽未用积极的加工方法致其死亡，但消极移去赖以存活的措施致死，亦构成,安乐死,行为。,自然死却不同，一位末期临终的病人无论是否有医疗措施的干预，病人都会死亡，只是此种干预措施会使濒死过程延长。,例如一位呼吸衰竭的肺癌病患，使用人工呼吸器维持其呼吸功能，或是用升血压药物维持一位多种器官功能衰竭的爱滋病人之血压。,病人迟或早皆必然死亡，此时可撤除（,withdrawal,）,或不予（,withholding,）,这些拖延死期的医疗措施，病人若死亡谓之自然死。,自然死符合了医学伦理原则中的自主原则、不伤害原则、及行善原则。,同时也答复了公正原则（,Justice,），,因为有限的医疗资源应作公平正义的分配。,第六节 希 望,希望是比所获得的目标为零大得多的一种期待。,希望需要一个目标。,结合病人的状况，确定现实的目标是采用修正和维护希望的方法。,拟定目标是对患包括终末期癌的不可根治疾病患者关怀的一个组成部份。,用另一种希望来代替康复希望。,对逼近于死亡的病人，希望趋于集中在,:,改善现实的生存质量，而不是获得治愈疾病的成就,与他人保持良好的关系,与上帝的关系或作一个脱俗的生存者。,